何惠君, 熊享濤, 肖克難

從18世紀(jì)開始,世界各國(guó)的醫(yī)學(xué)院校都先后進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育的改革與探索。通過各國(guó)醫(yī)學(xué)教育界的不斷努力、各國(guó)先進(jìn)教學(xué)制度之間的學(xué)習(xí)與借鑒,醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院之間的聯(lián)系不斷加深,床邊教學(xué)等臨床教學(xué)制度也在各國(guó)得到認(rèn)同,并且付諸實(shí)踐。醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院的結(jié)合是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論與臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的結(jié)合,兩者均為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,是不可或缺的主體。然而在不同國(guó)家的具體實(shí)踐中,醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院的相互關(guān)系、管理制度、合作模式等方面存在著一定的差異。

1 國(guó)外各地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

1.1 古代歐洲

在古代歐洲,醫(yī)學(xué)教育是以師傅帶徒弟或者家族世代傳授的形式進(jìn)行的,在10世紀(jì)以前,醫(yī)學(xué)知識(shí)傳授的主要場(chǎng)所是進(jìn)行宗教活動(dòng)的修道院,這個(gè)時(shí)代僧侶醫(yī)學(xué)十分盛行。不過,受宗教“經(jīng)院哲學(xué)”等思想的影響,在醫(yī)學(xué)教學(xué)與實(shí)踐中,反對(duì)人體解剖。大多數(shù)醫(yī)學(xué)教師在教學(xué)過程中并不親自動(dòng)手操作,而是一味照本宣科,幾乎沒有臨床教學(xué)[1-2]。14～16世紀(jì),隨著文藝復(fù)興運(yùn)動(dòng)的展開,新的思想打破了傳統(tǒng)思想。在文藝復(fù)興時(shí)期,眾多大學(xué)的醫(yī)學(xué)院也相繼建立起來(lái),使得醫(yī)學(xué)教育更加專業(yè)化,其中包括帕多瓦(1339年)、佛羅倫薩(14世紀(jì))、帕維亞(1562年)等大學(xué)的醫(yī)學(xué)院。隨著大學(xué)醫(yī)學(xué)院的不斷發(fā)展,醫(yī)學(xué)教育在臨床教學(xué)與床邊教學(xué)方面也開始不斷完善。15世紀(jì)開始,帕維亞大學(xué)與圣瑪?shù)貖W醫(yī)院合作,開始開展臨床教學(xué),此后蒙塔在帕多瓦大學(xué)也開始臨床教學(xué),并于1543年開設(shè)了床邊教學(xué)。1788年,帕維亞大學(xué)的弗蘭克在對(duì)該校醫(yī)學(xué)教育改革中,將醫(yī)學(xué)教育的5年學(xué)制分為兩段,前兩年在學(xué)校接受基礎(chǔ)理論課程的學(xué)習(xí),后三年進(jìn)行臨床課程的學(xué)習(xí),這一階段臨床理論課程與醫(yī)院實(shí)踐同時(shí)進(jìn)行,便于知識(shí)的鞏固與運(yùn)用。

1.2 英國(guó)

英國(guó)的醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院合作的模式,與英國(guó)獨(dú)特的醫(yī)學(xué)教育模式——“倫敦模式”相關(guān),這種模式的醫(yī)學(xué)教育以醫(yī)院為基礎(chǔ)[1]。醫(yī)院醫(yī)學(xué)院的教學(xué)模式在倫敦不斷被復(fù)制,到20世紀(jì),倫敦地區(qū)共有13所設(shè)在醫(yī)院的醫(yī)學(xué)院,它們統(tǒng)一執(zhí)行倫敦大學(xué)的辦學(xué)章程與教學(xué)大綱[2]。

除“倫敦模式”產(chǎn)生的醫(yī)院醫(yī)學(xué)院外,英國(guó)的醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院的合作模式也存在著另一種發(fā)展過程。與其他多數(shù)國(guó)家相類似,一些醫(yī)學(xué)院?；蚓C合大學(xué)醫(yī)學(xué)院意識(shí)到臨床教學(xué)的重要性后,因此,為加強(qiáng)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能與其他醫(yī)院進(jìn)行教學(xué)合作,或是直接成立專門的附屬醫(yī)院承擔(dān)臨床教學(xué)工作[3]。例如,18世紀(jì)初,尚無(wú)專門教學(xué)醫(yī)院的劍橋大學(xué),為加強(qiáng)學(xué)生的臨床知識(shí)與技能,與倫敦圣托馬斯醫(yī)院建立教學(xué)合作,讓其承擔(dān)劍橋大學(xué)學(xué)生的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)。從18世紀(jì)70年代開始,英國(guó)大學(xué)的醫(yī)學(xué)院為適應(yīng)臨床教學(xué)的需要,紛紛建立起自己的教學(xué)醫(yī)院。1766年,劍橋大學(xué)率先設(shè)立了愛丁洛克醫(yī)院；隨后牛津大學(xué)也設(shè)立了拉德克利夫皇家醫(yī)院[4]。英國(guó)實(shí)施國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度,全國(guó)95%以上的醫(yī)院為公立醫(yī)院,稱NHS系統(tǒng)醫(yī)院。NHS系統(tǒng)包括社區(qū)醫(yī)院、區(qū)綜合醫(yī)院、區(qū)域性?？漆t(yī)院三類,其經(jīng)費(fèi)由國(guó)家財(cái)政撥款。英國(guó)的大學(xué)附屬醫(yī)院接受醫(yī)學(xué)院和地方衛(wèi)生行政部門的雙重管理[5]。

1.3 法國(guó)

在18世紀(jì)以前,法國(guó)醫(yī)學(xué)教育最大的缺點(diǎn)是沒有床邊教學(xué),當(dāng)時(shí)在法國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的教育過程中,醫(yī)院教學(xué)作用完全沒有得到體現(xiàn)。醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院無(wú)任何隸屬或合作關(guān)系。直到18世紀(jì)后期,在英國(guó)愛丁堡、荷蘭萊頓等醫(yī)學(xué)院的影響下,開始有所改進(jìn),醫(yī)院臨床教學(xué)也有了較大發(fā)展[3]。雖然有了醫(yī)學(xué)院教育和醫(yī)院床邊教學(xué)兩種方式,但是一直以來(lái),法國(guó)這兩種模式的教學(xué)相對(duì)獨(dú)立,時(shí)常出現(xiàn)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐脫節(jié)或重復(fù)的現(xiàn)象。1958年,法國(guó)對(duì)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行了重大改革,有一部分醫(yī)學(xué)院校成立了大學(xué)醫(yī)院中心,實(shí)現(xiàn)了大學(xué)、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院的一體化管理,使得學(xué)校的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)與醫(yī)院的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)更加連貫化。

法國(guó)大學(xué)醫(yī)學(xué)院“大學(xué)醫(yī)院中心”是法國(guó)醫(yī)學(xué)教育的典型模式[5]。大學(xué)醫(yī)院中心的組成機(jī)構(gòu)一般有大學(xué)、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院、地區(qū)中心醫(yī)院等。目前,大學(xué)醫(yī)學(xué)院主要負(fù)責(zé)教學(xué)計(jì)劃工作,大學(xué)醫(yī)院中心負(fù)責(zé)教學(xué)計(jì)劃的實(shí)施與檢查工作。

1.4 美國(guó)

美國(guó)的國(guó)家歷史較短,早期醫(yī)學(xué)教育制度大多從歐洲先進(jìn)國(guó)家引進(jìn)。1893年,霍普金斯大學(xué)建立了醫(yī)學(xué)院。作為美國(guó)當(dāng)時(shí)一所示范型的醫(yī)學(xué)院,該醫(yī)學(xué)院的發(fā)展擁有充足的辦學(xué)經(jīng)費(fèi)、先進(jìn)的設(shè)施設(shè)備以及管理良好的實(shí)驗(yàn)室。霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院還擁有供臨床教學(xué)使用的附屬醫(yī)院,把醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái)。當(dāng)時(shí),約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院在美國(guó)被視為示范型醫(yī)學(xué)院[3]。

1906年,美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)成立醫(yī)學(xué)教育委員會(huì),決定委托教育學(xué)家亞伯拉罕·弗萊克斯納(Abraham Flexner,1866-1959)在北美進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育評(píng)估[6]。1910年《弗萊克斯納報(bào)告》發(fā)表后,在美國(guó)全國(guó)范圍內(nèi),以約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院為樣板,掀起一股醫(yī)學(xué)教育制度改革的浪潮[7-8]?！陡トR克斯納報(bào)告》被譽(yù)為20世紀(jì)美國(guó)醫(yī)學(xué)教育方面最具影響力的著作,是開啟了美國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)志,是美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的歷史轉(zhuǎn)折點(diǎn)[9]。該報(bào)告指出,就美國(guó)當(dāng)時(shí)的人口來(lái)計(jì)算,每年培養(yǎng)35 000名醫(yī)學(xué)人才即可滿足需求,美國(guó)當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)院校數(shù)量過多,全國(guó)只需要31所,需要關(guān)閉119所醫(yī)學(xué)院校[10-11]。

目前,美國(guó)有126所醫(yī)學(xué)院校,其中公立醫(yī)學(xué)院占74所,私立醫(yī)學(xué)院占52所,大部分醫(yī)學(xué)院屬于綜合大學(xué),少數(shù)醫(yī)學(xué)院獨(dú)立存在。美國(guó)大學(xué)醫(yī)學(xué)院和附屬醫(yī)院的關(guān)系有附屬教學(xué)醫(yī)院和非附屬教學(xué)醫(yī)院兩種模式[12]。非附屬教學(xué)醫(yī)院與大學(xué)或醫(yī)學(xué)中心同樣不存在隸屬關(guān)系,兩者僅僅在教學(xué)或科研上進(jìn)行合作[13]。以哈佛大學(xué)為代表,由于其特有的歷史和傳統(tǒng),醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院的聯(lián)系主要通過協(xié)商、討論等為雙方共同利益進(jìn)行教學(xué)方面的合作。

除了管理模式上,美國(guó)醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院在財(cái)政上也存在聯(lián)系[14]。醫(yī)院每年的醫(yī)療服務(wù)收入都會(huì)有一定比例資助醫(yī)學(xué)院校,以此支持醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展[15]。美國(guó)的附屬醫(yī)院管理得到了很好的效果,甚至影響了其他行業(yè)的發(fā)展模式。例如,美國(guó)新聞專業(yè)的人才培養(yǎng)模式借鑒附屬醫(yī)院對(duì)于人才的培養(yǎng)與管理。哥倫比亞大學(xué)尼古拉·里曼曾提出“像附屬醫(yī)院一樣,新聞學(xué)院在培養(yǎng)學(xué)生的同時(shí),還能為他們的社區(qū)提供基本的服務(wù)”[16]。美國(guó)部分新聞學(xué)院參與地方媒體業(yè)務(wù)的同時(shí),得到了專業(yè)實(shí)踐平臺(tái),類似于醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院[17]。許多學(xué)者堅(jiān)信,附屬醫(yī)院模式作為新聞教育的目標(biāo),將引領(lǐng)新聞學(xué)更好地邁向21世紀(jì)[18]。

1.5 日本

日本大學(xué)包括國(guó)立、公立、私立三類,不管是綜合性大學(xué),還是獨(dú)立的醫(yī)科大學(xué),都設(shè)有自己的附屬醫(yī)院。日本的綜合性大學(xué)或獨(dú)立的醫(yī)學(xué)院校與附屬醫(yī)院之間的合作模式可以分為以下兩種[5]:①大學(xué)醫(yī)學(xué)院(醫(yī)學(xué)部)附屬醫(yī)院。日本各大學(xué)醫(yī)學(xué)部均設(shè)有附屬醫(yī)院,因此附屬醫(yī)院隸屬于醫(yī)學(xué)部的組成部分,附屬醫(yī)院屬于非營(yíng)利性醫(yī)院,醫(yī)院的財(cái)政收入來(lái)自于醫(yī)院收入和政府的補(bǔ)貼兩個(gè)方面。②教學(xué)醫(yī)院。除了附屬醫(yī)院外,教學(xué)醫(yī)院是醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)的重要補(bǔ)充。

近些年來(lái),日本大學(xué)附屬醫(yī)院的職能與定位也在發(fā)生著轉(zhuǎn)變。從1996年開始,就21世紀(jì)日本醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向先后舉辦了多次“21世紀(jì)醫(yī)學(xué)、醫(yī)療懇談會(huì)”,并在會(huì)后相繼出臺(tái)了《關(guān)于面向21世紀(jì)的大學(xué)醫(yī)院狀況》等3個(gè)報(bào)告,指明了日本大學(xué)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展,包括附屬醫(yī)院的發(fā)展方向等[19]。隨著老齡化速度加快、人口結(jié)構(gòu)和疾病譜的改變；人們醫(yī)療需求的增加,尤其對(duì)于重癥疾病和疑難雜癥的期望增高；醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲；醫(yī)學(xué)進(jìn)步的技術(shù)與國(guó)際化的發(fā)展等方面的社會(huì)現(xiàn)狀,附屬醫(yī)院在提供相關(guān)疾病診療服務(wù)的同時(shí),還需要加強(qiáng)疾病的研究,同時(shí)也要注重加強(qiáng)滿足社會(huì)需求的醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。

2 對(duì)國(guó)外醫(yī)學(xué)院校與教學(xué)醫(yī)院合作機(jī)制的評(píng)價(jià)

不同國(guó)家或地區(qū)結(jié)合自身的發(fā)展與居民需求情況,衍生出了許多不同的醫(yī)學(xué)教育及其與臨床教學(xué)協(xié)同的模式。不同的模式在特定歷史時(shí)期下,都有其產(chǎn)生的必要性和必然性,同時(shí)隨著社會(huì)的發(fā)展,也會(huì)出現(xiàn)局限性。以下將從模式、優(yōu)點(diǎn)、缺陷及借鑒意義等方面分析評(píng)價(jià)不同國(guó)家或地區(qū)醫(yī)學(xué)院校與教學(xué)醫(yī)院的合作機(jī)制。

2.1 對(duì)古代歐洲的評(píng)價(jià)

古代歐洲的醫(yī)學(xué)教育由于歷史久遠(yuǎn),許多現(xiàn)代化的教育與醫(yī)學(xué)發(fā)展還不完善,因此存在不少局限。例如,封建宗教思想對(duì)醫(yī)學(xué)的束縛,沒有開展床邊教學(xué),醫(yī)學(xué)教育沒有形成較為完善的系統(tǒng)等。但不能否認(rèn)古代歐洲的早期醫(yī)學(xué)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了重要基礎(chǔ)。在醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院的合作方面,也是從古代歐洲開始萌芽的,從而為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合提供了先例。文藝復(fù)興運(yùn)動(dòng)對(duì)西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影響深遠(yuǎn)。實(shí)驗(yàn)哲學(xué)思想促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的教育與研究；生理學(xué)和解剖學(xué)方面的發(fā)展,使得醫(yī)學(xué)教育在思想上、教育形式上、教學(xué)內(nèi)容上都開始了重大改革。眾多大學(xué)的醫(yī)學(xué)院也相繼建立起來(lái),標(biāo)志著醫(yī)學(xué)教育專業(yè)化的開始。后來(lái)醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院的合作,基本建立了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)的雛形。

2.2 對(duì)英國(guó)的評(píng)價(jià)

英國(guó)存在著兩種不同的醫(yī)學(xué)教育模式,同時(shí)也就對(duì)應(yīng)著兩種醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院的合作模式。首先,對(duì)于和大多數(shù)歐洲國(guó)家不同的“倫敦模式”,由醫(yī)院興辦醫(yī)學(xué)院的方式開展醫(yī)學(xué)教育,在隸屬關(guān)系上,醫(yī)學(xué)院應(yīng)當(dāng)歸屬于醫(yī)院管理,因此開展的是一種以臨床為主的醫(yī)學(xué)教育,醫(yī)學(xué)院只作為輔助進(jìn)行理論知識(shí)的教學(xué)。這種模式的優(yōu)點(diǎn)在于醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院之間存在隸屬關(guān)系,方便統(tǒng)一管理與協(xié)調(diào),有目的性的教學(xué)能夠使學(xué)生快速掌握有效的知識(shí)與技能。但另一方面也存在缺陷,醫(yī)學(xué)院的自主權(quán)太小,另外,醫(yī)學(xué)院是由幾乎完全不懂教育的醫(yī)院進(jìn)行管理,可能會(huì)在教育的機(jī)制或理念方面出現(xiàn)偏差。其次,英國(guó)醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院的另一種與其他國(guó)家類似的合作模式,即原本已經(jīng)存在的醫(yī)學(xué)院,在意識(shí)到臨床教育的重要性并無(wú)法滿足的情況下,主動(dòng)與社會(huì)醫(yī)院需求合作。這種模式能夠給學(xué)校與醫(yī)院雙方都帶來(lái)好的效益。對(duì)于醫(yī)院而言,成為大學(xué)的附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院,能夠在醫(yī)學(xué)科研方面處于優(yōu)勢(shì)地位,對(duì)于不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平有很大的推動(dòng)作用[19-20]。

2.3 對(duì)法國(guó)的評(píng)價(jià)

法國(guó)的醫(yī)學(xué)教育發(fā)展過程,與大多數(shù)歐洲國(guó)家類似,從純粹的醫(yī)學(xué)院理論教育發(fā)展到尋求床邊教育。因此,法國(guó)醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院的合作方式最初也是在這種情況下,由醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院即興教學(xué)合作發(fā)展而來(lái)的。值得一提的是,早期醫(yī)學(xué)院意識(shí)到臨床教育的重要性后,并不是第一時(shí)間去跟醫(yī)院合作,而是吸收部分優(yōu)秀的醫(yī)生作為醫(yī)學(xué)院的兼職老師,從而進(jìn)行簡(jiǎn)單的臨床經(jīng)驗(yàn)傳授。這種方式的缺點(diǎn)在于,師資力量薄弱,教學(xué)規(guī)模較小,沒有形成完善的系統(tǒng)；并且醫(yī)生在課堂上傳授臨床經(jīng)驗(yàn),學(xué)生并沒有在醫(yī)院去現(xiàn)場(chǎng)觀察與思考理解得深入,教學(xué)效果不是很好；另外,沒有醫(yī)院為臨床教學(xué)提供專業(yè)的設(shè)施設(shè)備以及典型的案例或病人,僅憑醫(yī)生個(gè)人很多臨床教學(xué)無(wú)法開展。但這種簡(jiǎn)單的人員聘用的方式,也具有一定的優(yōu)勢(shì),例如,實(shí)施起來(lái)簡(jiǎn)單方便,阻礙較小,容易實(shí)現(xiàn),不需要學(xué)校或醫(yī)院改變頂層設(shè)計(jì),只需人員的變動(dòng)即可完成。因此,這種方式可以作為醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院全面合作的一個(gè)過渡期。

2.4 對(duì)美國(guó)的評(píng)價(jià)

美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展沒有經(jīng)歷太多的過程,站在先進(jìn)歐洲國(guó)家的醫(yī)學(xué)教育探索的“巨人的肩膀”上,美國(guó)快速建立起了較為完善的醫(yī)學(xué)教育模式。對(duì)于美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育的示范學(xué)?！s翰·霍普金斯大學(xué),作為資金、設(shè)施設(shè)備、附屬醫(yī)院的臨床教學(xué)等各個(gè)方面都很完善的學(xué)校,標(biāo)志著美國(guó)醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)模式雛形的基本建立。在《弗萊克斯納報(bào)告》的推動(dòng)下,美國(guó)整個(gè)國(guó)家以霍普金斯大學(xué)為模板進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育改革,美國(guó)整體的醫(yī)學(xué)教育的模式初步形成。這種經(jīng)驗(yàn)借鑒的好處是,使醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展少走很多彎路,一步到位地建立現(xiàn)代化的教育模式。但是也存在一些顧慮,例如,其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)是否能在美國(guó)完美地適用,還需要進(jìn)行長(zhǎng)期的探索,經(jīng)驗(yàn)的照搬會(huì)不會(huì)出現(xiàn)問題也需要時(shí)間的檢驗(yàn)。美國(guó)也有自己特殊的國(guó)情,不能完全適用于其他國(guó)家。例如,哈佛大學(xué)具有良好的教學(xué)傳統(tǒng),醫(yī)學(xué)院從醫(yī)院中聘任部分醫(yī)師擔(dān)任兼職教師,但不支付報(bào)酬。這種情況完全是特殊環(huán)境下的教學(xué)傳統(tǒng)與素養(yǎng),在其他很多國(guó)家,不支付報(bào)酬幾乎不能請(qǐng)到醫(yī)生來(lái)授課。另外,在美國(guó),醫(yī)院的資助已成為醫(yī)學(xué)院收入的重要來(lái)源之一,醫(yī)院會(huì)將學(xué)校的發(fā)展作為與醫(yī)院密切相關(guān)的責(zé)任,美國(guó)整個(gè)社會(huì)包括國(guó)家稅收對(duì)于捐贈(zèng)的鼓勵(lì)態(tài)度,也促進(jìn)了醫(yī)院給醫(yī)學(xué)院進(jìn)行資助。但在我國(guó),2007年1月原衛(wèi)生部頒布文件,明確指出嚴(yán)禁附屬醫(yī)院向醫(yī)學(xué)院校繳納不合理費(fèi)用。明確規(guī)定附屬醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院為相互獨(dú)立的事業(yè)法人實(shí)體,獨(dú)立核算,獨(dú)立開展業(yè)務(wù)活動(dòng)。因此,這對(duì)于沒有業(yè)務(wù)收入的學(xué)校而言,無(wú)疑限制了其發(fā)展。

2.5 對(duì)日本的評(píng)價(jià)

日本醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院的合作是緊密相連的,其附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院管理很完善,由專門的部門統(tǒng)一批準(zhǔn)、管理與考核[20]。日本的附屬醫(yī)院與普通醫(yī)院不同,大學(xué)附屬醫(yī)院既是國(guó)家先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平的代表,同時(shí)還是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才與醫(yī)學(xué)科研的重要基地。附屬醫(yī)院是將先進(jìn)的醫(yī)療、教育、科研等方面集于一體的機(jī)構(gòu)。這在其他國(guó)家往往會(huì)顧此失彼,不能兼得,因此是很難實(shí)現(xiàn)的。另外,日本是一個(gè)善于反思和改變的民族,這在其附屬醫(yī)院上也能得到充分的體現(xiàn)。盡管日本的附屬醫(yī)院與教學(xué)醫(yī)院和大多數(shù)國(guó)家比已經(jīng)做得很好了,但隨著社會(huì)的發(fā)展與變化,日本仍然在不斷調(diào)整著附屬醫(yī)院的職能定位,以更好地滿足學(xué)生乃至社會(huì)的需求。

在綜合性大學(xué)與醫(yī)學(xué)院的管理體制以及醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院的管理體制方面,日本模式與我國(guó)目前的模式有很多相似之處。但是與我國(guó)相比,日本的模式一般為兩種,相對(duì)來(lái)說(shuō)更為單一,其缺點(diǎn)是靈活性較差,優(yōu)點(diǎn)是便于管理。我國(guó)的管理體制是多種并存,這與我國(guó)醫(yī)學(xué)院與綜合大學(xué)合校相關(guān),為了減少合校的阻力,在管理體制上進(jìn)行多元化的處理。因此,多種管理體制并存是不同程度的利益集團(tuán)妥協(xié)后的產(chǎn)物。

3 國(guó)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)建立醫(yī)學(xué)院校與教學(xué)醫(yī)院合作機(jī)制的啟示

根據(jù)各國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的特點(diǎn),逐漸顯現(xiàn)一個(gè)趨同的方向,那就是醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展必須密切聯(lián)系高校與附屬醫(yī)院,必須推動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合。借鑒世界一流大學(xué)醫(yī)學(xué)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),醫(yī)學(xué)教育必須遵循“附屬醫(yī)院是辦醫(yī)學(xué)教育辦出來(lái)的”的原則[21]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育有別于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育,其根本源于醫(yī)學(xué)院創(chuàng)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史路徑,因此,要加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展與醫(yī)療技術(shù)人才的培養(yǎng),必須促進(jìn)我國(guó)高校附屬醫(yī)院的發(fā)展向國(guó)際化趨勢(shì)靠攏。目前國(guó)際上醫(yī)學(xué)教育的趨勢(shì)是以高等教育為基礎(chǔ),同時(shí)強(qiáng)調(diào)“早臨床、多臨床”教學(xué)的重要性,強(qiáng)化大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院的功能[22]。

20世紀(jì)90年代后期,隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)全球化的發(fā)展,我國(guó)醫(yī)學(xué)也面臨著新的機(jī)遇,同時(shí)也存在著激烈的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)與挑戰(zhàn)。同時(shí),社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,對(duì)高等醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)也提出了更高的要求,不僅需要基礎(chǔ)扎實(shí)知識(shí)面寬,還要求培養(yǎng)高能力、高素質(zhì)的綜合人才。為適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需求,創(chuàng)建世界一流大學(xué)是大勢(shì)所趨,如何促進(jìn)學(xué)科交叉與滲透,使得原有獨(dú)立設(shè)置的高等醫(yī)學(xué)教育辦學(xué)模式受到前所未有的挑戰(zhàn)[23]。醫(yī)學(xué)教育迎來(lái)了又一次重大改革,全國(guó)眾多獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)學(xué)院校與綜合性大學(xué)開始了一股合并或合作的浪潮,從而形成了多元化的醫(yī)學(xué)教育辦學(xué)新格局[24]。直到到2000年10月,并入綜合性大學(xué)或多科性大學(xué)的醫(yī)學(xué)院已達(dá)26所[13]。通常情況下,醫(yī)學(xué)院連同其附屬醫(yī)院會(huì)一并納入綜合性大學(xué)的管理體制中,同時(shí),合校以后,在綜合大學(xué)的影響力作用下,以及醫(yī)學(xué)院校的快速發(fā)展與壯大背景中,一些非附屬非教學(xué)醫(yī)院也積極與學(xué)校合作,與其建立教學(xué)聯(lián)系,甚至是最終納為附屬醫(yī)院直屬由學(xué)校統(tǒng)一管理。因此,在合校以后,醫(yī)學(xué)院辦學(xué)目標(biāo)面臨著由原來(lái)的單一教學(xué)向教學(xué)、科研并重的方向轉(zhuǎn)變,同時(shí),附屬醫(yī)院面臨著從醫(yī)療、教學(xué)并重型向醫(yī)療、教學(xué)、科研并重的方向轉(zhuǎn)變。