肖毅, 徐安輝, 項(xiàng)濤, 彭健, 李舟

萊索托國(guó)土面積30 355平方公里,2013年聯(lián)合國(guó)估算全國(guó)人口約210萬(wàn),其國(guó)土完全被南非環(huán)繞,故被稱為“國(guó)中國(guó)”,是世界最大的國(guó)中之國(guó)。該國(guó)自然資源貧乏,經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱,是聯(lián)合國(guó)宣布的世界最不發(fā)達(dá)國(guó)家之一,亦是我國(guó)援外醫(yī)療工作中重點(diǎn)扶持的非洲國(guó)家之一。筆者于2013—2015年在萊索托進(jìn)行援外醫(yī)療工作,結(jié)合自身實(shí)地了解的情況和工作體會(huì),將萊索托的公立醫(yī)院現(xiàn)狀作一分析,并提出相應(yīng)的解決方案,以便參與援外醫(yī)療相關(guān)工作的行政管理者和醫(yī)務(wù)工作者能夠?qū)Ψ侵薰⑨t(yī)院的現(xiàn)狀有一個(gè)全面的了解,進(jìn)而有針對(duì)性地對(duì)提高受援國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量有所參考。

1 萊索托公立醫(yī)療系統(tǒng)的特點(diǎn)

1.1 全民覆蓋的低收費(fèi)醫(yī)療

萊索托的公立醫(yī)療屬于全面覆蓋的低收費(fèi)醫(yī)療,在公立醫(yī)院看病只需要交醫(yī)生的看診費(fèi),藥品屬于免費(fèi)供應(yīng)。成人象征性地收取當(dāng)?shù)貛?5馬洛蒂,兒童為7.5馬洛蒂(按現(xiàn)行匯率,分別相當(dāng)于人民幣約7元及3.5元),但對(duì)艾滋病和結(jié)核的診斷和治療均屬免費(fèi)。住院治療根據(jù)情況每天收取15～20馬洛蒂,此費(fèi)用包括藥費(fèi)、診療費(fèi)和一日三餐。如需手術(shù),則根據(jù)手術(shù)大小交100～200馬洛蒂。這種醫(yī)療政策不只是針對(duì)擁有萊索托國(guó)籍的居民,對(duì)在萊索托短暫或長(zhǎng)期居留的外國(guó)人士亦同樣適用。但由于萊索托的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平落后,人均收入水平低(據(jù)2013年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為人均年收入642美元),所以即使是這種低收費(fèi)、全民覆蓋的醫(yī)療模式,很多患者仍然看不起病。

1.2 地區(qū)中心公立醫(yī)院及下屬基層衛(wèi)生保健門診的管理模式

目前萊索托全國(guó)僅有10家比較大的地區(qū)級(jí)中心公立醫(yī)院在運(yùn)行,分布在每個(gè)地區(qū)的中心城市,每家醫(yī)院下轄數(shù)量不等的基層衛(wèi)生保健門診,主要位于鄉(xiāng)村,負(fù)責(zé)提供基本的醫(yī)療服務(wù)。以Motebang醫(yī)院為例,它屬于萊里貝地區(qū)的政府中心公立醫(yī)院,下轄20個(gè)左右的基層衛(wèi)生保健門診,這些基層衛(wèi)生保健門診全部由相應(yīng)地區(qū)的醫(yī)療長(zhǎng)官(district medical officer,DMO)負(fù)責(zé)管理,主要包括財(cái)政撥款的分配和藥品配送,DMO負(fù)責(zé)向衛(wèi)生部首席醫(yī)療官匯報(bào)工作情況和進(jìn)展。衛(wèi)生保健門診只負(fù)責(zé)處理一些病情簡(jiǎn)單的患者及慢性疾病(高血壓、糖尿病、艾滋病、結(jié)核等)患者的隨訪和取藥。由于醫(yī)務(wù)人員短缺,基層衛(wèi)生保健門診只有護(hù)士,沒(méi)有醫(yī)生,所以護(hù)士無(wú)法解決的問(wèn)題,就要轉(zhuǎn)診到所屬地區(qū)的中心公立醫(yī)院。2015年開(kāi)始,萊索托衛(wèi)生與社會(huì)福利部就規(guī)定:每個(gè)地區(qū)中心公立醫(yī)院必須委派一名醫(yī)師在其下轄的基層衛(wèi)生保健門診巡回坐診,以方便偏遠(yuǎn)山區(qū)患者能夠就診。

1.3 重大公共衛(wèi)生問(wèn)題的免費(fèi)醫(yī)療

據(jù)2014年的最新數(shù)據(jù)顯示,萊索托艾滋病患病率(23.0%)已超過(guò)博茨瓦納,僅次于斯威士蘭,位居全球第二[1]。萊索托當(dāng)前艾滋病總感染人數(shù)38萬(wàn)人,其中兒童占10%,婦女占27%,盡管萊索托每年新增艾滋病感染人數(shù)已由2012年的3.2萬(wàn)下降至2013年的2.6萬(wàn),但依然每天新增62名艾滋感染患者,50人死于相關(guān)疾病,距消滅艾滋病的目標(biāo)仍有較大距離。據(jù)了解,萊索托政府2014年撥付2.4億馬洛蒂(約2 200萬(wàn)美元)用于艾滋病全民免費(fèi)醫(yī)療,但由于年新增病患較多且萊索托采用了世界衛(wèi)生組織最新治療方案,不能保證所有患者都得到及時(shí)治療；由于艾滋病的流行,加之艾滋病患者免疫力低下,結(jié)核亦十分常見(jiàn)[2]。所以,艾滋病、結(jié)核都是該國(guó)的防控重點(diǎn),均屬于免費(fèi)醫(yī)療。

2 公立醫(yī)院存在的問(wèn)題

2.1 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足

萊索托是一個(gè)醫(yī)護(hù)人員比較短缺的國(guó)家。由于四周被南非所包繞,其境內(nèi)僅有4所培養(yǎng)護(hù)理人員的技術(shù)學(xué)院,于2014年底成立了一所培養(yǎng)醫(yī)生的醫(yī)學(xué)院,但尚未開(kāi)始正式招生。因此其醫(yī)生的培養(yǎng)均在國(guó)外完成,其中絕大多數(shù)醫(yī)生的培養(yǎng)在南非的醫(yī)學(xué)院完成,加之南非的經(jīng)濟(jì)較其發(fā)達(dá),醫(yī)生平均工資水平為萊索托的3～4倍,所以萊索托本地能夠取得行醫(yī)資格的醫(yī)生大部分會(huì)選擇到南非的醫(yī)院執(zhí)業(yè)。據(jù)2012年的數(shù)據(jù),只有不到70名萊索托籍醫(yī)生返回萊索托服務(wù),有超過(guò)300名的萊索托籍醫(yī)生留在了南非。目前,萊索托的醫(yī)患比例為1∶15 000～1∶17 000之間,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界衛(wèi)生組織的1∶1 000的最低要求[3]。由于萊索托屬于英聯(lián)邦國(guó)家,所以一部分護(hù)士選擇到南非執(zhí)業(yè),一部分就選擇到其他經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的英聯(lián)邦國(guó)家執(zhí)業(yè),造成了本地護(hù)士缺乏的狀況?，F(xiàn)有醫(yī)生除了一部分為萊索托本地醫(yī)生外,其余大部分都來(lái)自其他國(guó)家,如剛果、贊比亞、尼日尼亞、緬甸等,護(hù)士除了有助理護(hù)士在醫(yī)院幫忙之外,也有一些正式注冊(cè)護(hù)士來(lái)自其他的非洲國(guó)家,如埃塞俄比亞等。

每個(gè)地區(qū)級(jí)的中心公立醫(yī)院都大約有4～6名全科醫(yī)師和1～2名?？漆t(yī)生,負(fù)責(zé)口腔科、耳鼻喉科等診療。除此之外,還包括中國(guó)醫(yī)療隊(duì)、世界衛(wèi)生組織的志愿醫(yī)生提供醫(yī)療援助。

2.2 藥品資源不足

過(guò)去萊索托僅有一家國(guó)有醫(yī)藥企業(yè),即萊索托國(guó)家藥業(yè)有限公司,主要生產(chǎn)化妝品和藥品,但2007年在金融危機(jī)的沖擊下,加上本身管理不善,這家企業(yè)最終倒閉。萊索托目前已有一家中國(guó)和萊方合作建立的藥廠,擬生產(chǎn)抗腫瘤等相關(guān)藥物,但目前尚處于前期籌備階段,尚未正式開(kāi)始生產(chǎn)任何藥品。所以,萊索托境內(nèi)目前尚無(wú)一家有生產(chǎn)能力的藥廠,所需的治療藥物全部依靠進(jìn)口和捐贈(zèng),很多藥物無(wú)法獲得,比如抗腫瘤藥物。以抗高血壓藥物為例,醫(yī)院只有普通的硝苯地平、阿替洛爾、雙氫克尿噻和卡托普利,沒(méi)有緩釋或控釋的硝苯地平制劑,常常導(dǎo)致患者的血壓控制不穩(wěn)定。即使在這種情況下,這些基本的用藥也常常會(huì)缺貨幾個(gè)月,導(dǎo)致患者血壓無(wú)法有效的控制而發(fā)生心力衰竭或腦血管意外等并發(fā)癥。雖然患者有時(shí)可在私營(yíng)藥店買到部分藥品,但由于價(jià)格昂貴,大多數(shù)患者無(wú)法承擔(dān),因此一般不會(huì)購(gòu)買。就是在這種藥品供應(yīng)缺乏的情況下,許多患者的疾病得不到充分有效的治療,就更不可能按照國(guó)際最新疾病指南標(biāo)準(zhǔn)治療患者,使患者的疾病轉(zhuǎn)歸受到了很大影響。

2.3 設(shè)備和設(shè)施陳舊落后

自從2011年位于首都馬塞盧的QII醫(yī)院(當(dāng)時(shí)為全國(guó)最大的公立醫(yī)院)由于設(shè)備和設(shè)施陳舊關(guān)閉以后,其他公立醫(yī)院設(shè)備均較落后,全國(guó)所有的公立醫(yī)院放射科甚至沒(méi)有一臺(tái)CT機(jī)器,手術(shù)也只能開(kāi)展一些剖宮產(chǎn)、基本的婦科手術(shù)和骨科手術(shù)。以萊索托醫(yī)院為例,大型設(shè)備主要是一臺(tái)X線機(jī)器和B超機(jī),但X線膠片常常缺乏,一斷就是幾個(gè)月。檢驗(yàn)科只能開(kāi)展血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、CD4細(xì)胞檢測(cè)、痰涂片找抗酸桿菌、腦脊液檢測(cè)等,且常常由于機(jī)器損壞或者無(wú)相關(guān)試劑而不能檢測(cè)。醫(yī)院沒(méi)有病理科,手術(shù)后無(wú)法判斷切除物的良惡性。病房和急診科缺乏基本的生命監(jiān)護(hù)設(shè)備,沒(méi)有呼吸機(jī)和除顫儀等搶救設(shè)備,急救車常常是藥品配備不足,氧氣常常無(wú)法供應(yīng)。無(wú)透析機(jī),即使本醫(yī)院職工得了腎功能衰竭,也需要到南非的醫(yī)院才能獲得透析。手術(shù)室麻醉機(jī)落后,由于氧氣缺乏,很少開(kāi)展全身麻醉,主要做連續(xù)硬膜外麻醉。

2.4 設(shè)備維護(hù)能力不足

設(shè)備缺乏維修是一個(gè)極大的問(wèn)題。以筆者在萊索托所見(jiàn),醫(yī)院的設(shè)備和設(shè)施壞了之后,包括病房的空調(diào)、X線機(jī)、醫(yī)用器械消毒柜、高壓消毒設(shè)備等,醫(yī)院雖有設(shè)備維修科,但極少能把設(shè)備修理好,而且當(dāng)?shù)氐氖酆蠓?wù)效率差,大部分售后服務(wù)中心在南非,即使能修理,也要拖延很長(zhǎng)時(shí)間。很多政府購(gòu)買和國(guó)外援助的醫(yī)療設(shè)備在使用過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題無(wú)法修理,這就造成設(shè)備長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法使用或干脆丟棄的狀況,甚至有時(shí)只能再買新的設(shè)備,這對(duì)于一個(gè)醫(yī)療資源有限的國(guó)家來(lái)說(shuō),是一個(gè)的極大浪費(fèi)。

2.5 管理水平落后

非洲大多數(shù)國(guó)家的公立醫(yī)院運(yùn)行效率低下,以筆者所在的醫(yī)院為例,由于人事權(quán)在衛(wèi)生部,醫(yī)療人員工資發(fā)放屬財(cái)政部,醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)人事和資金沒(méi)有直接管理權(quán)和處罰權(quán),很多醫(yī)務(wù)人員人浮于事,干多干少一個(gè)樣,造成了公立醫(yī)院整體效率低下的局面,即使醫(yī)護(hù)人員脫崗,也最多會(huì)得到口頭訓(xùn)誡,一般不會(huì)停止工作或辭退,所以醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高的主要原因是缺乏有效的管理。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4],醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)常常不在崗,有私人事情隨時(shí)就可以離開(kāi)醫(yī)院,完全沒(méi)有紀(jì)律性。甚至有很多夜班的護(hù)士不在崗,輸液完了無(wú)人更換。有受訪醫(yī)務(wù)人員表示,這種狀況與管理不到位和缺乏有效的獎(jiǎng)懲措施有關(guān)。例如,已經(jīng)關(guān)閉的QII醫(yī)院曾經(jīng)還在使用過(guò)時(shí)的易疏漏的方式去管理患者,即將護(hù)士分成小組去分別負(fù)責(zé)不同類型的護(hù)理工作,而不是由一個(gè)專門護(hù)士去負(fù)責(zé)某些患者的治療,并始終追蹤患者預(yù)后和隨時(shí)根據(jù)患者的病情變化去改變護(hù)理方法[5]。

3 解決方案

3.1 多方籌集力量,加大醫(yī)療衛(wèi)生投入

據(jù)萊索托2013及2014年預(yù)算,萊索托醫(yī)療衛(wèi)生支出為17.44億馬落蒂,占預(yù)算的12.25%。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),2010年萊索托全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總支出占GDP的11.5%,按照購(gòu)買力平價(jià)計(jì)算,人均醫(yī)療健康支出184美元。但萊索托有75%的居民居住在郊區(qū)和鄉(xiāng)村,其主要收入來(lái)源是靠在南非礦場(chǎng)打工者或在萊索托各大城鎮(zhèn)工作者匯款回家維持生活。因此,即使是全民覆蓋的低收費(fèi)醫(yī)療模式,也讓很多患者看不起病。以筆者在門診所見(jiàn),很多患者會(huì)因?yàn)闊o(wú)法支付來(lái)回醫(yī)院的交通費(fèi)及看診費(fèi)而耽誤了復(fù)診時(shí)間,甚至?xí)谢颊咭虿∏檠诱`導(dǎo)致死亡的事件發(fā)生。所以必須在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入。然而,因?yàn)樵搰?guó)國(guó)力有限,財(cái)政壓力大,因此除需政府增加支持力度外,還需多方籌集力量,可行的包括慈善捐助以及國(guó)際援助(包括政府間援助以及國(guó)際機(jī)構(gòu)的援助)等。我國(guó)援萊醫(yī)療隊(duì)的工作即是國(guó)際援助的優(yōu)秀典范,我們的工作讓更多的萊索托居民疾病得到醫(yī)治,我國(guó)醫(yī)療隊(duì)也提供了大量必要的搶救設(shè)備和藥品,提高了當(dāng)?shù)丶膊〉脑\療水平,改善了患者的預(yù)后。

3.2 建立基本藥品制度,加強(qiáng)藥品供應(yīng)體系

為解決藥品資源短缺和供求關(guān)系緊張問(wèn)題,可根據(jù)WHO 1977年的建議建立“為滿足人群衛(wèi)生保健優(yōu)先需要的基本藥品制度”。萊索托患者對(duì)藥品的需求主要集中在以下幾類:抗感冒藥、止痛藥、助消化藥、皮膚病藥、維他命、礦物質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)藥。除此之外,萊方衛(wèi)生部門可適當(dāng)擴(kuò)大本國(guó)基本用藥的品種和范圍,以利于有效治療更多的患者。另外,基于中、萊雙方已經(jīng)合作建立的藥廠,可盡快投入生產(chǎn),提供更多可利用的、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的藥物給萊索托居民。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)及減少醫(yī)務(wù)人員流失

充足的醫(yī)護(hù)人員能夠提供充分的醫(yī)療服務(wù),有效地提高患者的預(yù)后[6]。萊索托國(guó)立大學(xué)是目前萊索托唯一的大學(xué),其中有藥學(xué)系、生物化學(xué)系等醫(yī)療相關(guān)專業(yè),但尚無(wú)專門培養(yǎng)醫(yī)生的醫(yī)學(xué)系。萊索托于2014年9月成立了萊索托醫(yī)學(xué)院,擬在本國(guó)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生。無(wú)論是本地培養(yǎng)或是借助國(guó)外資源培養(yǎng)的醫(yī)生,都需要盡可能地達(dá)到適宜的醫(yī)患比,讓萊索托居民能夠得到有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。不僅如此,萊索托政府尚需制定相關(guān)政策吸引從其他國(guó)家畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生或已經(jīng)在國(guó)外工作的萊索托籍醫(yī)生回到萊索托工作,為本國(guó)人口提供醫(yī)療服務(wù),例如,提供合適的工作待遇、未來(lái)可見(jiàn)的提升空間和研究條件等,這不僅包括醫(yī)生,也包括護(hù)士和技師。另外,更重要的是需要提高現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的待遇,并創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境,增強(qiáng)他們的歸屬感。只有留住醫(yī)務(wù)人員,減少醫(yī)務(wù)人員的流失,才能擁有充足的醫(yī)療人力資源,才能讓萊索托居民在公立醫(yī)院享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

3.4 加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)能力

加強(qiáng)后勤人員的保障力度,提高其專業(yè)能力,能夠有效判斷故障和維修設(shè)備?？勺屧O(shè)備維修人員到其他有豐富設(shè)備維修經(jīng)驗(yàn)的國(guó)家進(jìn)行短期學(xué)習(xí),例如,借鑒我國(guó)的后勤維修人員如何使用“二分法”排除機(jī)械故障[7],學(xué)習(xí)使用可替代型號(hào)的零件修復(fù)設(shè)備,增強(qiáng)機(jī)器的維護(hù)能力和使用壽命,避免機(jī)器損壞后丟棄的現(xiàn)象發(fā)生,最大限度地節(jié)約使用醫(yī)療硬件資源。

3.5 提高衛(wèi)生管理能力

公立醫(yī)院可以考慮采用績(jī)效掛鉤的方式提高醫(yī)護(hù)人員的積極性和效率,為萊索托居民提供更為有效的醫(yī)療服務(wù)。但這些管理方式的改革可能會(huì)涉及到原來(lái)歷史固有體系、政府的各個(gè)層面及公立醫(yī)務(wù)人員的可接受度,所以絕非一日之功,首先要形成一個(gè)觀念上的逐步影響,再逐步加強(qiáng)監(jiān)督和采用先進(jìn)的管理方法來(lái)改變公立醫(yī)院運(yùn)行效率低下的問(wèn)題。另外,可考慮在醫(yī)療資源有限的地區(qū)實(shí)施質(zhì)量提高(QI)體系,以加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量[8],以筆者所在醫(yī)院為例,15個(gè)月的時(shí)間內(nèi),在該院的產(chǎn)科、門診和轉(zhuǎn)診系統(tǒng)實(shí)施了QI體系,產(chǎn)科產(chǎn)程圖完成率提高了78%,門診危重患者等待時(shí)間下降了84%,急診患者轉(zhuǎn)診時(shí)間縮短了57%。

3.6 引入公私合營(yíng)的模式提供公共醫(yī)療

萊索托政府與私立機(jī)構(gòu)在2008年10月簽署了關(guān)于實(shí)施公私合營(yíng)(public-private partnership,PPP)的協(xié)議。該協(xié)議包括設(shè)計(jì)和建筑一所全新裝備的醫(yī)院,并翻新和升級(jí)其下屬的基層衛(wèi)生保健門診,完成后全權(quán)由私立機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)者進(jìn)行設(shè)施、設(shè)備的管理和提供醫(yī)療服務(wù),由獨(dú)立機(jī)構(gòu)對(duì)新的醫(yī)院和門診定期進(jìn)行評(píng)估,政府根據(jù)評(píng)估的結(jié)果來(lái)支付費(fèi)用。擴(kuò)展和修繕的基層衛(wèi)生保健門診已于2010年5月開(kāi)始運(yùn)行,新的醫(yī)院已于2011年10月投入運(yùn)行。

盡管該P(yáng)PP項(xiàng)目仍然處于早期階段,政府和私立機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)者之間會(huì)有一些挑戰(zhàn)和矛盾,但項(xiàng)目成功的可能性還是令人期待。目前這個(gè)PPP的項(xiàng)目運(yùn)轉(zhuǎn)正常,初步的評(píng)估結(jié)果認(rèn)為,PPP項(xiàng)目醫(yī)院的各方面指標(biāo)和成績(jī)均優(yōu)于原政府公立醫(yī)院—QII醫(yī)院[4],但關(guān)于這個(gè)醫(yī)院和下屬基層衛(wèi)生保健門診未來(lái)能否長(zhǎng)期穩(wěn)定地運(yùn)行,能否達(dá)到預(yù)期的目的,保持穩(wěn)定的成績(jī),始終如一地為萊索托居民提供有效的醫(yī)療服務(wù),尚需萊索托政府和獨(dú)立機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步評(píng)估。如果這個(gè)項(xiàng)目能夠長(zhǎng)期有效地運(yùn)轉(zhuǎn)成功的話,萊索托政府會(huì)考慮將PPP模式用于其他公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改造。

綜上所述,援外醫(yī)務(wù)人員和各國(guó)的醫(yī)療物資援助只是提高受援國(guó)醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)方面,但不是一個(gè)持續(xù)長(zhǎng)久的辦法。受援國(guó)政府除了要加強(qiáng)硬件設(shè)施建設(shè)外,還需要加強(qiáng)自身的“造血”能力。目前,存在公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)狀況必須系統(tǒng)性地更新整個(gè)管理模式,如果在管理方面沒(méi)有巨大的變革,如充分地監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)、重建新的工作模式和內(nèi)容、建立責(zé)任和個(gè)人成績(jī)相關(guān)激勵(lì)措施,就難以改變目前整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的現(xiàn)狀,新的醫(yī)療設(shè)施的建立必須伴隨整個(gè)醫(yī)療管理體系的改變,才能為萊索托居民提供更加專業(yè)化的衛(wèi)生服務(wù)。