綜述 審校

淋巴瘤為高度異質性疾病，在全球的發(fā)病率和死亡率逐年升高，目前治療方式主要為傳統(tǒng)放化療。雖然利妥昔單抗的應用使部分淋巴瘤患者的長期生存率獲得明顯改善，但復發(fā)難治性淋巴瘤的治療仍然面臨著挑戰(zhàn)。近年來，腫瘤免疫治療迅速發(fā)展。程序性死亡受體-1（programmed death-1，PD-1）及其配體（pro?grammed death-ligand 1，PD-L1）結合誘導T細胞的凋亡，使腫瘤細胞發(fā)生免疫逃逸。而通過阻斷PD-1/PD-L1信號通路可使T細胞活化增強，識別和殺傷腫瘤細胞，有效抑制腫瘤生長，成為腫瘤免疫治療的有效新靶點。2016年5月美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準PD-1抗體nivolumab用于治療復發(fā)難治性霍奇金淋巴瘤（relapsed refractory Hodgkin's lymphoma，r/rHL）患者，為淋巴瘤治療開啟新的篇章。本文將從PD-1/PD-L1信號通路出發(fā)，陳述其機制在淋巴瘤治療中的研究進展和聯合治療等方面進行綜述。

1 PD-1/PD-L1通路

PD-1是一種免疫共抑制分子，主要表達在活化的CD4+、CD8+T、B細胞、NK細胞和髓系細胞上。屬于CD28家族成員，是一種由V樣結構域、免疫受體酪氨酸抑制基序（tyrosine inhibitory motif of immune receptor，ITIM）和免疫受體酪氨酸轉換基序（immunoreceptor tyrosinebased switch motif，ITSM）共同組成的跨膜蛋白。PD-1共有2個配體，分別為PD-L1（B7-H1，CD274）和PD-L2（B7-DC，CD273），PD-L1在正常組織中的表達十分有限，主要見于濾泡狀細胞、巨噬細胞及淋巴組織中，而PD-L2的表達水平更低，可見于活化的CD4+、CD8+T、髓系樹突狀細胞、單核細胞、內皮細胞和胎盤合體滋養(yǎng)細胞［1］。由于受到胞外細胞因子的刺激或某些通路的持續(xù)激活，腫瘤細胞及腫瘤微環(huán)境中PD-1/PD-L1表達顯著上調，并且與腫瘤的惡性程度及預后密切相關。在霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）中，經典型霍奇金淋巴瘤（classical Hodgkin's lymphoma，cHL）PD-1表達最高，在腫瘤浸潤T細胞及外周血中均呈高表達，其中又以富于淋巴細胞型表達最為明顯，而結節(jié)硬化型相對較低［2］。cHL患者9p24.1基因明顯擴增導致該基因上的PD-L1和PD-L2基因拷貝數增加，從而過表達PD-L1和PD-L2［3］，擴增的還有9p24.1染色體上的JAK2基因，通過激活JAK-STAT信號通路進一步促進PD-L1表達［4］。PD-1/PD-L1表達在非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）中呈不同程度的增高。BNHL以彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lym?phoma，DLBCL）［5-6］、濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）［7］為主，同時受9p24.1基因紊亂影響的如原發(fā)性縱隔型大B細胞淋巴瘤（primary mediastinal large B cell lymphoma，PMBL）、原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）和原發(fā)性睪丸淋巴瘤（primary testicular lymphoma，PTL）中PD-L1呈異常過表達。此外，在結外NK/T細胞淋巴瘤、間變性大細胞淋巴瘤和T細胞白血病/淋巴瘤等T-NHL中也可檢測到PD-L1的高表達［8-9］。

2 PD-1/PD-L1作用機制

正常情況下，組織細胞表面的PD-1與其配體PD-L1結合后，能產生負性調節(jié)，抑制T細胞過度增殖活化，維持正常的免疫平衡。但是在多種腫瘤細胞及腫瘤微環(huán)境中，過表達的PD-1受體與其配體PD-L1結合可抑制T細胞的活化，阻斷免疫應答，使腫瘤細胞產生免疫逃逸，促進腫瘤生長。其機制可能為：1）PD-1與PD-L1結合后ITSM結構域中的酪氨酸發(fā)生磷酸化，招募更多的酪氨酸磷酸酶SHP2，引起TCR相關信號傳導分子去磷酸化，抑制信號傳導，最終導致T細胞耗竭及失能［10］；2）PD-1抑制了ZAP70蛋白磷酸化，PKC-θ激酶活化，進而阻礙IL-2產生及T細胞活化［11］；3）PD-1還可以通過抑制糖酵解和促進脂肪酸氧化來抑制效應T細胞的發(fā)育［12］。

3 PD-1/PD-L1抗體在淋巴瘤治療中的應用

目前，以PD-1、PD-L1為免疫靶點的相關藥物已被批準用于臨床治療，抗PD-1單克隆抗體以niv?olumab、pembrolizumab和 pidilizumab為代表，而抗PD-L1單克隆抗體主要為atezolizumab和durvalum?ab，并已取得部分進展。

3.1 PD-1抗體

3.1.1 nivolumab nivolumab是一種全人源性IgG4型抗PD-1單克隆抗體，在其Ⅰb期臨床研究中共入組23例r/rHL患者，結果顯示客觀緩解率（objective response rate，ORR）高達87%［10］。鑒于其顯著療效，2016年FDA加速批準了nivolumab用于治療自體干細胞移植（au?tologous stem cell transplantation，ASCT）和brentuximab vedotin治療失敗的HL患者，推薦用法為3 mg/kg，每2周1次的用量，歷時60 min靜脈注射。Younes等［13］開展的臨床Ⅱ期試驗（NCT02181738）進一步證實了nivolumab治療r/rHL患者的臨床療效，該研究共入組80例經ASCT和brentuximab vedotin失敗的HL患者，所有患者均接受nivolumab 3 mg/kg，每2周1次，直至疾病進展、死亡或不可耐受。結果顯示ORR為66.3%，中位反應時間為7.8個月。最常見的藥物不良反應包括疲勞（25%）、輸液相關反應（20%）、皮疹（16%），3～4級不良反應主要為中性粒細胞減少（5%）和脂肪酶的增加（5%）。2017美國血液學會（ASH）年會上報告了意大利開展的擴大試驗結果［14］，133例患者ORR為68%，完全緩解（complete response，CR）率為15%，部分緩解（partial response，PR）率為53%。在10.6個月的中位隨訪中，1年無進展生存（progression free survival，PFS）率和總生存（overall survival，OS）率分別為61.4%和89.0%，并且有31例（23%）患者行后續(xù)移植。這與Younes等［13］的研究結果一致，證實了nivolumab對r/rHL患者的治療是安全有效的。而在Lesokhin等［15］開展的nivolumab臨床Ⅰ期試驗不再局限于r/rHL，該研究入組了FL患者10例，DLBCL患者11例，外周T細胞淋巴瘤患者5例，隨訪中位時間為66.6周，ORR分別為40%、36%和40%。研究結果顯示，nivolumab在其他類型的淋巴瘤中均具有良好前景。3.1.2 pembrolizumab pembrolizumab是一種全人源性IgG4型抗PD-1單克隆抗體，已被證實在多種實體腫瘤中具有良好的耐受性。pembrolizumab臨床Ⅰ期試驗（NCT01953692，KEYNOTE-013）［16］入組了 31 例 bren?tuximab vedotin治療失敗的cHL患者，所有患者均給予pembrolizumab 10 mg/kg靜脈注射治療，研究結果顯示ORR為65%，CR率為16%，PR率為48%。最常見的藥物不良事件為甲狀腺功能減退癥（16%）、腹瀉（13%）、惡心（13%）和肺炎（10%）。并且經過2.5年的后期隨訪研究，入組27例患者，難治性HL的ORR為56%，復發(fā)性HL的ORR為75%，中位PFS（median PFS，mPFS）為11.4、6.0和12.0個月，OS分別為100%和87%［17］。隨后開展的pembrolizumab臨床Ⅱ期試驗（NCT02453594，KEYNOTE-087）［18］共入組210例r/rHL患者，分為3組：經BV及ASCT治療后的r/rHL（第1組），共69例；經BV治療失敗而未行ASCT的HL（第2組），共81例；經ASCT治療后復發(fā)而未行BV治療的HL（第3組），共60例。所有患者每3周靜脈注射pembrolizumab 200 mg，12周評估1次。截至數據終止，中位治療周期為13次，3組的OR率分別為73.9%、64.2%和70.0%，CR率分別為21.7%、24.7%和20.0%。常見的藥物不良反應為甲狀腺功能減退癥（12.4%）和發(fā)熱（10.5%），其中3～4級不良反應為中性粒細胞減少癥（2.4%）、呼吸困難（1%）和腹瀉（1%）。該試驗表明，pembrolizumab在r/rHL治療中同樣有效，與nivolumab［13］相比不良反應發(fā)生率更低，耐受性更好?；谏鲜鰯祿?017年3月pembrolizumab被FDA批準治療成人和兒童r/rcHL及3線以上治療后復發(fā)的患者，成為第2個獲批治療淋巴瘤的PD-1抑制劑，推薦用法為200 mg，每3周1次，歷時60 min靜脈注射。除此之外，pembrolizumab治療復發(fā)/難治性原發(fā)性縱隔大B細胞淋巴瘤（primary mediastinal B cell lymphoma，PMB?CL）［19］、左旋門冬酰胺酶治療失敗后的NK/T細胞淋巴瘤［20］等臨床試驗也在相繼開展。

3.1.3 pidilizumab（CT-011） pidilizumab 是一種全人源性IgG1型抗PD-1單克隆抗體。一項在ASCT治療后DLBCL患者開展的臨床Ⅱ期試驗（NCT00532259）中，該試驗共入組66例DLBCL患者均接受pidilizumab 1.5 mg/kg，每6周1次，共3次。結果顯示16個月PFS為72%，OS為85%，常見的3～4級的藥物不良反應為中性粒細胞減少癥（19%）和血小板減少（8%）［21］。這與僅行ASCT治療的結果相比［22］，后續(xù)加用pidilizumab治療明顯改善PFS（52%vs.72%）和OS（60%vs.85%）。

3.2 PD-L1抗體

3.2.1 atezolizumab atezolizumab是一種人源性IgG1型抗PD-L1單克隆抗體，已被FDA批準用于局部晚期或轉移性尿路上皮癌和非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。atezolizumab在淋巴瘤中的臨床試驗主要是與其他免疫抑制聯合治療FL及DLBCL。atezolizumab聯合obinutuzumab（CD20單抗）在復發(fā)難治性FL和DLBCL的臨床Ⅰ期試驗（NCT02220842）中［23］，所有患者在第1次接受obinutuzumab100mg（d1）、900mg（d2）及1 000 mg（d8，d15），在第2～8次每3周靜脈注射atezolizumab（1 200 mg）和 obinutuzumab（1 000 mg）。atezolizumab（1 200 mg，每3周1次）單藥維持治療6個月。49例DLBCL和FL患者的ORR分別為16%和57%，17例患者中15例由于疾病進展而死亡，2例原因不明。最常見的3～4級不良反應為疼痛（8.2%）、貧血（6.1%）和中性粒細胞減少（6.1%）。

3.2.2 durvalumab durvalumab是全人源化IgG1型抗PD-L1單克隆抗體。主要用于膀胱癌的治療，多項淋巴瘤治療的臨床試驗正在招募中。包括durvalumab治療復發(fā)/難治性B細胞淋巴瘤或白血病臨床Ⅰ/Ⅱ期研究（NCT02733042）［24］、R-CHOP方案聯合durvalumab±來那度胺治療高危DLBCL患者的臨床Ⅱ期研究（NCT03003520）［25］等。

4 PD-1/PD-L1抑制劑的聯合治療

雖然PD-1/PD-L1抑制劑已在臨床試驗中初見成效，但是單藥使用的CR率并不顯著，其療效持久性仍需長期隨訪觀察，這與腫瘤信號通路受多種因素影響有關。PD-1/PD-L1抑制劑與其他抗腫瘤藥物聯合應用受到廣泛關注。PD-1/PD-L1抑制劑可激活T細胞，提高抗體依賴的細胞毒副作用，而CD20、CD30單抗是通過ADCC作用來殺傷B細胞來源的腫瘤，兩者聯合具有協同作用，增強抗腫瘤效果。Herrera等［26］開展的一項nivolumab聯合brentuximab vedotin治療r/rcHL的臨床Ⅰ/Ⅱ期試驗（NCT02572167）結果顯示，60例患者中ORR為85%，CR率為62%，較nivolumab單藥［13］使用臨床獲益更為明顯。另外，PD-1/PD-L1抗體使失能的T細胞恢復抗腫瘤免疫應答，阻斷CTLA-4，能夠增強T細胞的活化和增殖，PD-1/PD-L1抑制劑與CTLA-4抗體聯合使用可以增強T細胞的抗腫瘤活性，產生持久的臨床效應。在既往研究中［27-28］，聯合治療在惡性黑色瘤、晚期NSCLC療效顯著。nivolumab聯合ipilimumab（NCT 02681302）、durvalumab聯合tremelimumab（NCT0254 9651）等相關臨床試驗正在開展中，期待取得良好的療效。研究還發(fā)現，PD-1/PD-L1抑制劑可增加化療敏感性，聯合使用能提高化療效果。

5 結語

PD-1/PD-L1抑制劑在近年來腫瘤治療領域取得了突破性進展，諸多治療經驗和研究結果表明其在淋巴瘤治療中具有良好的臨床療效和安全性，但是仍處于免疫治療的初期，對PD-1/PD-L1抑制劑的認知尚不全面，亟需大量的臨床試驗來證實其抗腫瘤活性及安全性，探討最佳的聯合治療方法，控制相關不良反應，為更多的淋巴瘤患者帶來生存獲益。

[1]Ok CY,Young KH.Targeting the Programmed death‐1 pathway in lymphoid neoplasms[J].Cancer Tre Rev,2017,62(3):54‐99.

[2]Muenst S,Hoeller S,Dirnhofer S,et al.Increased programmed death‐1+tumor‐infiltrating lymphocytes in classical Hodgkin lymphoma substantiate reduced overall survival[J].Human Path,2009,40(12):1715‐1722.

[3]Roemer MGM,Advani RH,Ligon AH,et al.PD‐L1 and PD‐L2 genetic alterations define classical hodgkin lymphoma and predict outcome[J].J Clin Oncol,2016,34(23):2690‐2697.

[4]Green MR,Monti S,Rodig SJ,et al.Integrative analysis reveals selective 9p24.1 amplification,increased PD‐1 ligand expression,and further induction via JAK2 in nodular sclerosing Hodgkin lymphoma and primary mediastinal large B‐cell lymphoma[J].Blood,2010,116(17):3268‐3277.

[5]Kiyasu J,Miyoshi H,Hirata A,et al.Expression of programmed cell death ligand 1 is associated with poor overall survival in patients with diffuse large B‐cell lymphoma[J].Blood,2015,126(19):2193‐2201.

[6]Kwon D,Kim S,Kim PJ,et al.Clinicopathological analysis of pro‐grammed cell death 1 and programmed cell death ligand 1 expression in the tumour microenvironments of diffuse large B cell lymphomas[J].Histopath,2016,68(7):1079‐1089.

[7]Carreras J,Lopez‐Guillermo A,Roncador G,et al.High numbers of tumor‐infiltrating programmed cell death 1‐positive regulatory lym‐phocytes are associated with improved overall survival in follicular lymphoma[J].J Clin Oncol,2009,27(9):1470‐1476.

[8]Han L,Liu F,Li R,et al.Role of programmed death ligands in effective T cell interactions in extranodal natural killer/T cell lymphoma[J].Oncol Lett,2014,8(4):1461‐1469.

[9]Miyoshi H,Kiyasu J,Kato T,et al.PD‐L1 expression on neoplastic or stromal cell is respectively poor or good prognostic factor for adult T‐cell leukemia/lymphoma[J].Blood,2016,128(10):1374.

[10]Ansell SM,Lesokhin AM,Borrello I,et al.PD‐1 blockade with nivolumab in relapsed or refractory Hodgkin's lymphoma[J].New Engl J Med,2015,372(4):311‐319.

[11]SheppardKA,Fitz L J,Lee JM,et al.PD‐1inhibits T‐cell receptor induced phosphorylation of the ZAP70/CD3ζ signalosome and downstream signaling to PKCθ[J].FEBS Lett,2004,574(1‐3):37‐41.

[12]Patsoukis N,Bardhan K,Chatterjee P,et al.PD‐1 alters T‐cell metabolic reprogramming by inhibiting glycolysis and promoting lipolysis and fatty acid oxidation[J].Nat Communic,2015,(6):6692.

[13]Younes A,Santoro A,Shipp M,et al.Nivolumab for classical Hodgkin's lymphoma after failure of both autologous stem‐cell transplantation and brentuximabvedotin:a multicentre,multicohort,single‐arm phase 2 trial[J].Lancet Oncol,2016,17(9):1283‐1294.

[14]Santoro A,D'alo F,Zinzani PL,et al.Real‐world data of nivolumab in classical hodgkin lymphoma:results from the Italian expanded access programme[J].Blood,2017,130(1):5171.

[15]Lesokhin AM,Ansell SM,Armand P,et al.Nivolumab in patients with relapsed or refractory hematologic malignancy:preliminary results of a phaseⅠb study[J].J Clin Oncol,2016,34(23):2698‐2727.

[16]Armand P,Shipp MA,Ribrag V,et al.PD‐1 blockade with pembroli‐zumab in patients with classical Hodgkin lymphoma after brentux‐imabvedotin failure:safety,efficacy,and biomarker assessment[J].Blood,2015,126(23):584‐584.

[17]Armand P,Shipp MA,Ribrag V,et al.Pembrolizumab in patients with classical hodgkin lymphoma after brentuximab vedotin failure:long‐term efficacy from the phaseⅠb keynote‐013 study[J].Blood,2016,128(22):1108.

[18]Chen R,Zinzani PL,Fanale MA,et al.PhaseⅡstudy of the efficacy and safety of pembrolizumab for relapsed/refractory classic hodgkin lymphoma[J].J Clin Oncol,2017,35(19):2125.

[19]Zinzani PL,Ribrag V,Moskowitz CH,et al.Safety&tolerability of pembrolizumab in patients with relapsed/refractory primary medi‐astinal large B‐cell lymphoma[J].Blood,2017,130(3):267.

[20]Kwong YL,Chan TSY,Tan D,et al.PD‐1 blockade with pembrolizumab is highly effective in relapsed or refractory NK/T‐cell lymphoma failing L‐asparaginase[J].Blood,2017,129(17):2437‐2442.

[21]Armand P,Nagler A,Weller EA,et al.Disabling immune tolerance by programmed Death‐1 blockade with pidilizumab after autologous hematopoietic stem‐cell transplantation for diffuse large B‐cell lym‐phoma:results of an international phaseⅡtrial[J].J Clin Oncol,2013,31(33):4199‐4206.

[22]Armand P,Welch S,Kim HT,et al.Prognostic factors for patients with diffuse large B cell lymphoma and transformed indolent lymphoma undergoing autologous stem cell transplantation in the positron emission tomography era[J].Bri J Haemat,2013,160(5):608‐617.

[23]Palomba ML,Till BG,Park SI,et al.A phaseⅠB study evaluating the safety and clinical activity of atezolizumab combined with obinutu‐zumab in patients with relapsed or refractory non‐hodgkin lymphoma(NHL)[J].Hemat Oncol,2017,35(S2):137‐138.

[24]Witzig TE,Casulo C,Cartron G,et al.PhaseⅠ/Ⅱstudy of durvalumab(anti–PD‐L1antibody)as monotherapy andincombinationinpatients with lymphoma or chronic lymphocytic leukemia[J].J Clin Oncol,2017.DOI:10.1200/JCO.2017.35.15_suppl.

[25]Jaeger U,Kalakonda N,Everaus H,et al.PhaseⅡstudy of durvalumab(anti‐PD‐L1)combined with either R‐chop or lenalidomide and R‐chop in previously untreated,high‐risk diffuse large B‐cell lymphoma[J].Hemat Oncol,2017,35(S2):419‐420.

[26]Herrera AF,Bartlett NL,Ramchandren R,et al.Preliminary results from a phaseⅠ/Ⅱstudy of brentuximab vedotin in combination with nivolumab in patients with relapsed or refractory Hodgkin lymphoma[J].Blood,2016,128(22):1105.

[27]Hellmann MD,Rizvi NA,Goldman JW,et al.Nivolumab plus ipilimumab as first‐line treatment for advanced non‐small‐cell lung cancer(CheckMate012):resultsof anopen‐label,phaseⅠ,multicohortstudy[J].Lancet Oncol,2017,18(1):31‐41.

[28]Antonia S,Goldberg SB,Balmanoukian A,et al.Safety and antitumour activity of durvalumab plus tremelimumab in non‐small cell lung cancer:a multicentre,phaseⅠb study[J].Lancet Oncol,2016,17(3):299‐308.