食管癌發(fā)病率在世界上排名第8位，其致死率居所有惡性腫瘤第6位，好發(fā)于老年人，發(fā)病高峰為65歲，手術(shù)是可切除食管癌患者的主要治療手段［1-4］。隨著社會的發(fā)展，人類的壽命較過去延長，越來越多的老年食管癌患者需要行手術(shù)治療，但老年患者合并基礎(chǔ)疾病較多，心肺功能整體欠佳，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。因此，老年食管癌患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估至關(guān)重要。

美國老年醫(yī)學(xué)會（American Geriatrics Society，AGS）對老年人年齡分組定義為：超過75歲為老年人，60～74歲為年輕老年人［5］。近年來，老年食管癌患者手術(shù)治療的安全性和可行性報(bào)道較多，但對于遠(yuǎn)期療效的相關(guān)研究較少［6-8］。本研究收集連續(xù)行食管癌手術(shù)的患者253例，其中88例為中年患者（年齡＜60歲），145例為年輕老年患者（60～74歲），20例為老年患者（年齡≥75歲）。比較分析3組患者臨床病例資料、術(shù)后并發(fā)癥、中位生存期和5年生存率（over?all survival，OS）情況。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2010年1月至2010年12月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院行食管切除手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為食管癌的患者316例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）可切除性食管惡性腫瘤患者；2）手術(shù)方式主要取決于腫瘤部位和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，基本遵循胸上段食管癌患者行Mckeown食管切除術(shù)，胸中、下段食管癌患者行Ivor-Lewis食管切除術(shù)或Sweet食管切除術(shù)；3）食管胃吻合口全部采用機(jī)械吻合。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）排除空腸或結(jié)腸代食管患者；2）術(shù)前接受過新輔助治療；3）病例資料不完整?；谏鲜鰳?biāo)準(zhǔn)，共253例患者納入本研究。其中男性203例，女性50例；年齡為39～82歲，中位年齡為63歲。治療前檢查包括：胸、上腹部CT增強(qiáng)、上消化道造影、電子胃鏡或超聲胃鏡、心電圖、肺功能，年齡＞65歲患者加做超聲心動圖，術(shù)前化驗(yàn)為常規(guī)。腫瘤分期采用AJCC第8版TNM分期系統(tǒng)。

1.2 方法

1.2.1 分組標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)AGS年齡分組標(biāo)準(zhǔn)，將研究對象分為三組：A組88例為中年患者（年齡＜60歲）；B組145例為年輕老年患者（60～74歲）；C組20例為老年患者（年齡≥75歲）［5］。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道方法將術(shù)后主要并發(fā)癥分為肺部感染、心律失常、呼吸功能不全和吻合口瘺，其他并發(fā)癥分為術(shù)后出血、乳糜胸和切口感染等。術(shù)后總并發(fā)癥為出現(xiàn)主要并發(fā)癥或其他并發(fā)癥［9］。

1.2.2 隨訪及療效觀察指標(biāo) 采用門診定期復(fù)診和電話隨訪兩種方式進(jìn)行隨訪，以月為單位，入組病例隨訪至死亡或5年以上，觀察比較3組臨床病例資料、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后30天及90天死亡率、中位OS、5年OS和無進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料，方差分析比較計(jì)量資料。生存率根據(jù)Kaplan-Meier法計(jì)算，以Log-rank檢驗(yàn)分析組間生存率的差異并作趨勢檢驗(yàn)。采用Cox模型進(jìn)行單因素及多因素生存分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組情況

3組比較合并高血壓病方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組與B組比較、B組與C組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者在性別、病理類型、TNM分期、糖尿病、心律失常、慢性阻塞性肺病和其他合并癥組方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 3組食管癌患者一般病例資料比較

2.2 外科手術(shù)方式

手術(shù)方式方面，Ivor-Lewis食管切除術(shù)式最常采用，共124例（49.0%）；Sweet食管切除術(shù)式共104例（41.1%）；Mckeown食管切除術(shù)共18例（7.1%）；微創(chuàng)手術(shù)方式共7例（2.8%）。3組在手術(shù)方式分組上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在吻合位置情況中，全組頸部吻合為27例（10.7%），胸內(nèi)吻合為226例（89.3%），3組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 3組患者手術(shù)方式比較

2.3 術(shù)后情況

A、B、C 3組術(shù)后住院時(shí)間分別為（10.31±2.632）、（12.10±2.798）、（15.50±3.777）天，A組與B組比較和B組與C組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)后30天及90天死亡率分別為1.14%、1.14%，B組術(shù)后30天及90天死亡率分別為0、0.69%，C組術(shù)后30天及90天死亡率分別為5.00%、5.00%。術(shù)后30天死亡率，B組與C組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后90天死亡率，3組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者：A組33例（37.50%），B組48例（33.10%），C組13例（65.00%），A組和C組比較、B組和C組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而A組和B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者：A組26例（29.55%），B組43例（29.66%），C組12例（60.00%），A組與C組比較和B組與C組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而A組與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組術(shù)后發(fā)生肺部感染的患者：A組10例（11.36%），B組16例（11.03%），C組7例（35.00%），A組與C組比較和B組與C組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而A組與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組術(shù)后發(fā)生心律失常的情況：A組14例（15.91%），B組27例（18.62%），C組8例（40.00%），A組與C組比較和B組與C組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而A組與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組術(shù)后發(fā)生呼吸功能不全的情況：A組4例（4.55%），B組14例（9.66%），C組4例（20.00%），A組與C組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而A組與B組比較、B組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組在術(shù)后并發(fā)吻合口瘺和其他并發(fā)癥（乳糜胸、術(shù)后活動性出血及肺栓塞等）方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.4 生存分析

平均隨訪時(shí)間為50.7個(gè)月，全組患者中位生存期和1、3、5年OS分別為62個(gè)月、92.8%、77.6%和55.4%，其中A組為68個(gè)月、98.9%、86.8%和69.0%，B組為61個(gè)月、93.1%、76.1%和51.0%，C組為32個(gè)月、63.3%、46.0%和28.8%。A組分別與B、C組比較、B組與C組比較生存率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，圖1A）。全組患者中位PFS和1、3、5年無進(jìn)展生存率分別為47個(gè)月、86.9%、61.7%和32.0%，其中A組為60個(gè)月、98.86%、85.2%和45.5%，B組為43個(gè)月、87.6%、53.1%和26.9%，C組為11個(gè)月、30.0%、20.0%和10.0%。A組分別與B、C組比較、B組與C組比較OS差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，圖1B）。

圖1 3組食管癌患者生存時(shí)間分析

2.5 影響患者預(yù)后的單因素及多因素分析

將患者臨床病例資料分別進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡和腫瘤病理分期Ⅲ、Ⅳ期與患者預(yù)后顯著相關(guān)（P＜0.05，表3）。在性別、病理類型、病理分期Ⅰ、Ⅱ期組、手術(shù)方式組和主要并發(fā)癥組未見顯著相關(guān)（P＞0.05）。進(jìn)一步將相關(guān)因素代入Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡和腫瘤病理分期為Ⅳ期是影響患者OS和PFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。腫瘤病理分期Ⅲ期因素在OS分析中顯示為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而在PFS中無顯著相關(guān)性（P＞0.05，表4）。

表4 食管癌患者術(shù)后影響生存率的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道2050年至少16%世界人口壽命在65歲以上［10］。絕大多數(shù)食管癌患者年齡在60歲以上，以手術(shù)為主的綜合治療是可切除食管癌患者的主要治療模式。近年來，隨著人口老齡化進(jìn)程和生存質(zhì)量的提高，行手術(shù)治療的老年食管癌患者越來越多。老年食管癌患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是否高于年輕患者，遠(yuǎn)期預(yù)后是否劣于年輕患者，年齡是否是手術(shù)近遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素均為近些年研究熱點(diǎn)［1，8，10］。本研究發(fā)現(xiàn)，老年食管癌患者合并癥較多，高齡老人組術(shù)后并發(fā)癥明顯高于年輕老人組及非老人組。另外，隨著年齡的增長，遠(yuǎn)期生存率亦逐漸下降，年齡是老年食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

隨著年齡的增加，老年人患心腦血管等基礎(chǔ)疾病的機(jī)率隨之增大。Bollschweiler等［10］報(bào)道，60歲以下食管癌患者中，13%合并2種以上基礎(chǔ)疾病，而60歲以上食管癌患者中比例上升至33%。本研究發(fā)現(xiàn)，60歲以下食管癌患者中，12.5%合并基礎(chǔ)疾病，而60歲以上患者中合并基礎(chǔ)疾病者占38.2%。從理論上講，老年患者的免疫功能和自愈能力較年輕患者差，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦可能高于年輕患者。本研究結(jié)果顯示，隨著年齡的增加，高齡食管癌患者術(shù)后肺部感染、心律失常和呼吸功能不全發(fā)生率明顯升高［9-10］。主要原因在于隨著年齡的增長，心肺儲備功能下降，術(shù)前合并癥增多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增加。

吻合口瘺是食管癌術(shù)后主要并發(fā)癥之一，也是增加圍手術(shù)期死亡率的原因之一［11-12］。Jing等［1］回顧性分析年齡≥70歲老年食管癌患者術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的發(fā)生率為6.8%，相對于年齡＜70歲患者，高齡并未增加吻合口瘺的發(fā)生率。Tapias等［9］通過對比不同年齡段食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，結(jié)果顯示老年組與年輕組并無顯著差異。本研究中，3組年齡段患者吻合口瘺發(fā)生率無顯著差異。吻合口瘺發(fā)生的原因主要取決于吻合口張力、局部血供、吻合技術(shù)和術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，而年齡并非吻合口瘺的主要相關(guān)因素。老年食管癌患者僅從上述方面進(jìn)行圍手術(shù)期管控，吻合口瘺發(fā)生率與年輕患者基本相當(dāng)。

目前，對于老年食管癌的研究主要集中在近期結(jié)果，遠(yuǎn)期生存研究相對較少。Chen等［13］回顧性分析1 230例食管癌切除手術(shù)的患者情況，其中在OS方面，年齡＜65歲組明顯高于≥65歲組，提示年齡是食管癌患者術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Paulus等［14］報(bào)道年齡≥80歲老年食管癌組術(shù)后的中位OS，3、5年OS明顯差于年齡＜80歲組患者。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，遠(yuǎn)期生存率逐漸下降，年齡是老年食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步對相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，除年齡為相關(guān)因素外，腫瘤分期也與患者預(yù)后密切相關(guān)，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相一致［13，15］。雖然在30、90 天死亡率方面高齡組并未顯示出明顯差異，但在遠(yuǎn)期預(yù)后方面，隨著年齡增加，術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，生存率明顯降低。這可能與老年患者術(shù)后并發(fā)癥較多、生理儲備功能降低和對損傷修復(fù)能力差有關(guān)。另外，高齡患者本身自然壽命時(shí)間低于相對年輕患者，進(jìn)而影響了OS。

綜上所述，老年食管癌患者合并基礎(chǔ)疾病較多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于年輕患者，近期死亡率與年輕患者無顯著差異，遠(yuǎn)期生存率逐漸下降。年齡和腫瘤病理分期是影響食管癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究的不足之處在于：1）入組病例時(shí)間較早，微創(chuàng)食管手術(shù)開展較少；2）回顧性研究存在病例選擇性偏倚。其結(jié)果有待于大樣本量和前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]Jing W,Guo H,Kong L,et al.Clinical outcomes of elderly patients(≥70 years)with resectable esophageal squamous cell carcinoma who underwent esophagectomy or chemoradiotherapy:A retro‐spective analysis from a single cancer institute[J].Medicine(Balti‐more),2016,95(50):e5630.

[2]韋海濤,李麗,王作培,等.全腔鏡下食管癌根治Ivor‐Lewis與McKe‐own術(shù)式近期臨床療效對比[J].中華胸心血管外科雜志,2016,32(8):495‐498.

[3]曹小琴,孫喜斌.食管癌發(fā)病水平及變化趨勢[J].中國腫瘤臨床,2016,43(21):932‐936.

[4]傅劍華,譚子輝.食管癌外科治療的現(xiàn)狀與未來展望[J].中國腫瘤臨床,2016,43(12):507‐510.

[5]LoCicero JR,Shaw JP.Thoracic surgery in the elderly:areas of fu‐ture research and studies[J].Thorac Surg Clin,2009,19(3):409‐413.

[6]詹必成,劉建,陳劍,等.手工荷包縫合技術(shù)在胸腹腔鏡Ivor‐Lewis食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志,2017,33(1):51‐53.

[7]Liu Q,Chen J,Wen J,et al.Comparison of right‐and left‐approach esophagectomy for elderly patients with operable thoracic esopha‐geal squamous cell carcinoma:a propensity matched study[J].J Thorac Dis,2017,9(7):1883‐1890.

[8]Su J,Cao X.Can operations achieve good outcomes in elderly patients with SandersⅡ‐Ⅲ calcaneal fractures[J]?Medicine(Baltimore),2017,96(29):e7553.

[9]Tapias LF,Muniappan A,Wright CD,et al.Short and long‐term out‐comes after esophagectomy for cancer in elderly patients[J].Ann Thorac Surg,2013,95(5):1741‐1748.

[10]Bollschweiler E,Plum P,Monig SP,et al.Current and future treatment options for esophageal cancer in the elderly[J].Exp Opin Pharma‐cother,2017,18(10):1001‐1010.

[11]Persson S,Rouvelas I,Irino T,et al.Outcomes following the main treatment options in patients with a leaking esophagus:a system‐atic literature review[J].Dis Esophagus,2017,30(12):1‐10.

[12]雷程,王海江,尹東,等.689例食管癌切除術(shù)后并發(fā)癥情況分析[J].中國腫瘤臨床,2009,36(18):1040‐1043.

[13]Chen MF,Chen PT,Lu MS,et al.Survival benefit of surgery to pa‐tients with esophageal squamous cell carcinoma[J].Sci Rep,2017,(7):46139.

[14]Paulus E,Ripat C,Koshenkov V,et al.Esophagectomy for cancer in octogenarians:should we do it[J]?Langenbecks Arch Surg,2017,402(3):539‐545.

[15]Abrams JA,Buono DL,Strauss J,et al.Esophagectomy compared with chemoradiation for early stage esophageal cancer in the elder‐ly[J].Cancer,2009,115(21):4924‐4933.