王彥坤 李卿 劉暉 呂福東

患者男性，74歲，主因“發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位4年余，右上腹疼痛半年余”于2016年12月23日經(jīng)門診以“肝占位”收治于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，大小約4 cm，考慮肝囊腫，未特殊處置。患者提供外院腹部超聲示：肝左葉低回聲團(tuán)塊，大小為45 mm×40 mm，邊界清；肝右葉可見厚壁無(wú)回聲，大小為129 mm×122 mm，內(nèi)透聲差。本院增強(qiáng)CT（圖1）及MR檢查均示：于肝右葉查及囊實(shí)性占位1處，大小為129 mm×122 mm，考慮轉(zhuǎn)移的可能性大。實(shí)驗(yàn)室血液檢查以及免疫學(xué)檢查結(jié)果均提示無(wú)明顯異常?；颊哂诒驹?018年1月11日行肝占位切除術(shù)。術(shù)后病理大體檢查腫物大小為5.5 cm×5 cm×5 cm，切面灰白、實(shí)性、質(zhì)硬，鏡下腫瘤細(xì)胞呈梭形，漩渦樣排列，細(xì)胞排列較密集，輕度異型性，核分裂像＜5個(gè)/50HF，部分見圍血管現(xiàn)象。免疫組織化學(xué)結(jié)果示：HBsAg（-），HBcAg（-），CK19（-），CD34（-），Hepa（-），GPC-3（-），Ki-67（15%+），P53（-），CK7（-），CgA（-），Syn（弱+），S100（-），HMB-45（-），Vimentin（+++），SMA（弱+），CK20（-），Villin（-），Desmin（-），EMA（-），CD117（+++）（圖2A），CD31（-），Dog-1（+++）（圖2B）。病理診斷為肝臟原發(fā)胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST），高危險(xiǎn)度（圖3）。

圖1 CT顯示肝右葉巨大類圓形低密度灶

圖2 免疫組織化學(xué)陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果（×400）

圖3 腫瘤組織的形態(tài)學(xué)結(jié)果（H&E染色）

小結(jié)GIST是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占消化道間葉腫瘤的比例較高。GIST大部分發(fā)生于胃（50%～70%）和小腸（20%～30%），結(jié)直腸約占10%～20%，食管占0～6%，腸系膜、網(wǎng)膜及腹腔后罕見。GIST患者20%～30%為惡性，首次就診時(shí)約11%～47%發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位主要在肝和腹腔；原發(fā)于肝臟較為罕見。

GIST是一組主要來(lái)源于胃腸道間質(zhì)組織的惡性腫瘤，含有梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞，高表達(dá)CD117。最初由Kindblom等［1］于1998年根據(jù)腫瘤的分化特征提出，為獨(dú)立來(lái)源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞（cajal細(xì)胞）的腫瘤。GIST的免疫組織化學(xué)染色CD117和CD34多為陽(yáng)性，但引起GIST的原因尚不清楚。GIST可以起源于能夠分化慢起搏細(xì)胞的未分化的間質(zhì)細(xì)胞。惡性GIST易通過(guò)血液轉(zhuǎn)移至肝臟。肝臟內(nèi)若腫瘤組織形態(tài)符合GIST，并且有肝外原發(fā)性的GIST，則肝臟病變屬于繼發(fā)性GIST；否則，如同本例，結(jié)合患者提供的所有既往病例資料以及于本院行胃、腸和腹腔臟器的B超、CT、MR等影像學(xué)檢查和血液檢查均未能發(fā)現(xiàn)肝外的GIST，因此本病例應(yīng)診斷為肝臟原發(fā)GIST，高危險(xiǎn)度。

近年來(lái)隨著免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)及電鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷深入［2-4］，發(fā)現(xiàn)這類腫瘤完全具有自身的形態(tài)、免疫和遺傳學(xué)特征，目前普遍接受GIST的診斷概念是胃腸道的非上皮性、非肌源性、非神經(jīng)性腫瘤，病變多由c-kit基因突變引起，細(xì)胞形態(tài)主要由梭形和上皮樣細(xì)胞組成，免疫組織化學(xué)CD117、CD34陽(yáng)性，主要發(fā)生于胃腸道，其次是腸系膜、腹腔、盆腔、卵巢，也可罕見于肝臟、胰腺、前列腺、膀胱和陰道等，均具有與GIST形態(tài)學(xué)、免疫表型及分子遺傳學(xué)的相同特征，統(tǒng)稱為胃腸道外間質(zhì)瘤（extra-gastrointesti?nal stromal tumors，EGIST）。肝臟原發(fā)性間質(zhì)瘤罕見，既往報(bào)道較少。廖輝軍等［5］報(bào)道1例原發(fā)性肝臟間質(zhì)瘤并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例討論，在術(shù)前術(shù)中均排除胃腸道轉(zhuǎn)移可能，結(jié)合免疫組織化學(xué)CD117、CD34、Dog-1表達(dá)陽(yáng)性且PDGFRA和c-kit基因無(wú)突變，確診為肝臟原發(fā)性間質(zhì)瘤。本例肝臟原發(fā)性的GIST的特點(diǎn)是類圓形占位，逐步發(fā)展為中間壞死伴囊腔形成，腔內(nèi)可伴有出血，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺或肝活檢行病理檢查和免疫組織化學(xué)染色是早期診斷的關(guān)鍵。

目前，盡管有國(guó)際現(xiàn)行的臨床診療指南可供參考，如美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）和歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會(huì)（ESMO），但尚不清楚這些是否適用于亞洲患者群體的臨床情況。2014年，來(lái)自亞洲的多個(gè)國(guó)家和地區(qū)（韓國(guó)、日本、中國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣等）多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域的專家，通過(guò)對(duì)GIST及相關(guān)的研究進(jìn)行全面回顧和分析并分享經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)，從而達(dá)成了一定的共識(shí)［6］。腫瘤直徑1～35 cm不等且病理學(xué)診斷，胃腸道間質(zhì)細(xì)胞的腫瘤大部分起源于胃（60%），30%源于小腸，罕見于網(wǎng)膜、腸系膜、骨盆及腹膜后腔。免疫組織化學(xué)染色中c-kit蛋白表達(dá)CD117（94%～98%），CD34陽(yáng)性（60%～80%），血小板生長(zhǎng)因子受體PDGFRA突變（5%～7%），SMA陽(yáng)性（30%～40%）以及S-100表達(dá)陽(yáng)性。DOG-1的表達(dá)不同于KIT/PDGFRA突變的GIST和野生型GIST。有研究指出［7-8］，外科治療的基礎(chǔ)上根據(jù)病理分級(jí)的不同持續(xù)服用伊馬替尼，預(yù)后較好，且高劑量的伊馬替尼對(duì)亞洲人群更適用。

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