綜述 審校

胃癌是在腫瘤部位、病理類型、分子特征等方面均存在顯著異質(zhì)性的腫瘤，其中在分子水平進行分型尤為困難。2014年癌癥基因組圖譜（TCGA）提出了新型胃癌分子分型，首次將胃癌在分子水平分為四型：EB病毒感染型、基因組穩(wěn)定型、染色體不穩(wěn)定型及微衛(wèi)星不穩(wěn)定型。其中EBV相關(guān)性胃癌（Epstein-Barr virusassociated gastric cancer，EBVaGC）因具有PD-L1/2擴增/過表達的分子特性，有望成為免疫治療的適宜群體，成為近幾年關(guān)注的焦點［1］。本文就已知的EBVaGC重要分子特征及其可能的治療策略進行綜述。

1 EBVaGC概述

EBV屬于γ皰疹病毒，可導(dǎo)致鼻咽癌、伯基特淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤及部分胃癌［2］。1992年首次在胃腺癌細胞中檢測到EBV，有研究證實EBV陽性胃癌約占胃癌的10%［1，3］。由于不同研究納入的胃癌患者分期、病理特征等不同，EBV陽性胃癌的比例在不同報道中差別較大。臨床診斷EBVaGC的“金標準”是采用原位雜交法在胃癌細胞中檢測到EBV編碼的小RNA。在人群中，EBVaGC易發(fā)生在男性患者、腸型胃癌、近端胃癌，患者預(yù)后較好［4-5］。

2 EBVaGC分子特征

2.1 PD-L1/2過表達

免疫檢查點分子是近年研究的熱點。腫瘤細胞表達的PD-L1和PD-L2能夠作為配體與T細胞上的PD-1相互作用，抑制細胞毒性T細胞活化，從而幫助癌細胞逃避免疫監(jiān)視［1，6］。TCGA報道指出，EBVaGC存在PD-L1/2過表達，其全基因組測序結(jié)果顯示，15%的EBVaGC存在PD-L1和PD-L2基因擴增［1］。此外不同研究中對PD-L1的表達情況亦多有報道，約34%～52%EBVaGC患者的腫瘤細胞中可檢測到PD-L1表達，45%～94%患者的腫瘤組織中有PD-L1陽性（PD-L1+）免疫細胞浸潤，這些現(xiàn)象大多發(fā)生在彌漫型患者中。EBVaGC中，PD-L1陽性者較陰性者預(yù)后更差［6-8］。

EBVaGC常見腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrat?ing lymphocytes，TILs），大量研究認為腫瘤組織中多有CD8+T細胞浸潤，此外Foxp3+、PD-1+淋巴細胞浸潤。EBV陽性胃癌中，癌組織CD8+T細胞浸潤現(xiàn)象與癌細胞表達 PD-L1 存在相關(guān)性［6-7，9］。有研究認為，EBVaGC患者總體預(yù)后較好正是因為招募了更多的淋巴細胞浸潤所致［10］。

綜上所述，大量研究證實了EBVaGC中PD-L1高表達的分子特征，揭示了其特殊免疫微環(huán)境可能與PD-L1表達存在相關(guān)性。而上述研究結(jié)果在指導(dǎo)治療中是否能發(fā)揮作用仍有待深入探索。

2.2 PIK3CA突變

PIK3CA是PI3K/AKT通路重要的調(diào)節(jié)因子。根據(jù)TCGA的研究，EBVaGC另一重要特征是PIK3CA突變率較高（約80%），而胃癌其他三種分型中PIK3CA突變率僅3%～42%［1］。據(jù)報道，EBVaGC腫瘤組織中PIK3CA的基因型有3～5種（包括野生型），且突變具有較高的瘤內(nèi)異質(zhì)性［11］。已有研究表明，PIK3CA突變可能先于EBV感染，機體感染EBV后通過病毒蛋白LMP2A強化事先突變的PIK3CA功能以激活PI3K/AKT通路，從而促進胃癌細胞增殖［12］。

臨床病理特征方面，攜帶PIK3CA突變或PI3K/AKT通路關(guān)鍵分子突變的EBVaGC常發(fā)生于胃體中部［13］。已有研究證實PIK3CA激活突變和pAKT表達增加與胃癌患者預(yù)后不良及抗HER2治療耐藥有關(guān)，但其對EBVaGC的影響仍有待深入研究。

綜上所述，PIK3CA突變率高是EBVaGC的一個分子特征；PIK3CA突變與EBV蛋白產(chǎn)物相互作用激活PI3K/ATK通路可能是EBVaGC發(fā)生的機制之一；PIK3CA對患者預(yù)后和臨床治療的影響已有一些研究，但總體上缺乏針對性。據(jù)此推斷靶向PI3K/AKT通路的抑制劑有望成為EBVaGC治療的策略之一。

2.3 ARID1A突變

ARID1A是SWI/SNF染色質(zhì)重塑復(fù)合物的一個亞基，通過調(diào)節(jié)染色質(zhì)結(jié)構(gòu)和基因表達發(fā)揮腫瘤抑制作用。EBVaGC中ARID1A突變率為55%，突變導(dǎo)致其表達缺失［1］。與PIK3CA突變類似，ARID1A突變可能也早于EBV感染，突變的ARID1A導(dǎo)致染色質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，可能是造成病毒進入細胞核以及后續(xù)致癌機制（如操縱抑癌基因啟動子甲基化）的原因［12，14］。

ARID1A突變對胃癌預(yù)后的影響一直存在爭議，近期一項薈萃研究分析顯示，ARID1A表達缺失與EBV陽性胃癌的不良預(yù)后相關(guān)［14］。由于薈萃分析中納入的患者各方面特征均有差別，若要獲得ARID1A突變與特征明確的某些胃癌患者預(yù)后的關(guān)系，有必要進一步大樣本研究。ARID1A在EBVaGC中的高突變率及其可能致癌機制的研究，或許能夠提供EB?VaGC治療的新思路。

2.4 DNA超甲基化

DNA甲基化異常是腫瘤發(fā)生的重要事件之一，EBVaGC中存在DNA CpG島超甲基化。有研究表明，EBV感染后產(chǎn)生的病毒產(chǎn)物L(fēng)MP2A可能導(dǎo)致DNA甲基轉(zhuǎn)移酶1、3b（DNMT1、DNMT3b）的激活［1，15-16］，促使基因啟動子甲基化從而引發(fā)基因表達下調(diào)，如生長抑素受體1（SSTR1）［17］、抑癌基因PTEN［15］、CDKN2A（p16）［18］、p73［19］、REC8［20］等。甲基化引發(fā)上述基因的沉默機制及在后續(xù)腫瘤發(fā)生中扮演的角色尚需深入探討，EBV感染后引發(fā)的啟動子甲基化抑制眾多抑癌基因表達，可能是EBVaGC發(fā)生發(fā)展的機制之一。

2.5 TP53突變

TP53基因是抑癌基因，編碼的核蛋白p53可作為轉(zhuǎn)錄因子參與維持基因組穩(wěn)定。既往研究中，TP53突變是胃癌中最為普遍的基因改變事件，尤其在染色體不穩(wěn)定型胃癌中TP53頻發(fā)突變，p53表達上調(diào)。然而EBVaGC卻罕有TP53突變，本研究分析可能是野生型p53在EBV早期致癌過程中發(fā)揮作用，在中晚期則被病毒產(chǎn)物降解而失去其抑癌作用。因此，EB?VaGC中野生型p53的促癌作用可能是其TP53突變率低的原因。在預(yù)后方面，有報道［1，21］EBVaGC p53陽性者無病生存期較p53陰性者明顯縮短。TP53低突變是EBVaGC的一個分子特征，對其機制及影響的進一步深入探索是必要的。

3 EBVaGC的可能治療策略

3.1 靶向免疫檢查點抑制劑

近年，免疫檢查點PD-1、PD-L1單抗在腫瘤治療中取得一定進展，尤其在黑色素瘤、非小細胞肺癌的臨床治療中效果顯著［22］。EBVaGC患者因其PD-L1高表達這一特征，能否成為免疫治療的獲益群體尚需進一步臨床研究證實。

目前，兩種PD-1/PD-L1單抗pembrolizumab（MK-3475）和nivolumab（BMS-936558）在胃癌中的臨床效果正在觀察中。對于pembrolizumab，一項針對PD-L1陽性進展期胃癌患者的臨床試驗中，41%的可評估患者顯示腫瘤縮小，39例患者總體反應(yīng)率為31%，初步數(shù)據(jù)顯示腫瘤組織PD-L1表達與總體反應(yīng)率無顯著相關(guān)性（NCT01848834）；在此基礎(chǔ)上的Ⅱ期試驗現(xiàn)已開展（NCT02589496）。對于nivolumab，在胃癌中的臨床試驗均在進行中，研究內(nèi)容涉及藥物對EBVaGC的安全性和有效性評估（NCT02488759），nivolumab單藥及聯(lián)合iplimumab在胃癌中的有效性研究（NCT01928394），以及針對難治性/標準化治療不耐受的進展期及復(fù)發(fā)胃癌的相關(guān)研究（NCT02267343）等［23-24］。除上述兩種單抗，已有眾多PD-1/PD-L1抗體在胃癌中進行相關(guān)的臨床試驗。包括針對實體腫瘤PD-L1及其負性調(diào)控分子VISTA的Ⅰ期研究（NCT02812875）［25］，以及MPDL3280A、MEDI4736的 Ⅰ/Ⅱ 期臨床試驗（NCT01375842，NCT01693562）等［24］。

針對免疫檢查點的治療除靶向抑制劑外，基于基因編輯CRISPR-Cas9技術(shù)介導(dǎo)的過繼治療也有望成為一種新的免疫治療策略。有研究表明，破壞T細胞表面PD-1受體，可使其對EBV+胃癌細胞系殺傷效果增強；PD-1破壞的T細胞與低劑量放療聯(lián)合，在EBVaGC小鼠移植瘤模型中抗腫瘤效果顯著增強［26］?；谏鲜鏊悸吩O(shè)計的一項在進展期EBVaGC中開展的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗正在進行中（NCT03044743）。

綜上所述，EBVaGC中免疫檢查點相關(guān)的研究目前大多集中于PD-L1在患者中的表達情況、臨床病理特征及其與TILs的關(guān)系等方面；但是對于治療，靶向抑制劑確切的有效性和安全性受樣本量等因素限制仍有待探索，EBVaGC患者因其PD-L1高表達及TILs等特性是否能夠作為獲益人群尚不明確，EB?VaGC的針對性研究亟待進行。

3.2 靶向PI3K/AKT通路抑制劑

EBVaGC的PIK3CA突變導(dǎo)致PI3K/AKT通路激活可能是一種致癌機制，靶向抑制該通路關(guān)鍵分子是可能的治療策略。作為HER2下游信號通路之一，在HER2陽性胃癌中，該通路的活化與HER2靶向藥物曲妥珠單抗耐藥有關(guān)，靶向該通路的抑制劑具有一定的抗腫瘤活性并可逆轉(zhuǎn)曲妥珠耐藥［27］。在EB?VaGC中，PI3K/AKT/mTOR通路抑制劑（BEZ235、LY294002）單藥或聯(lián)合化療在體外細胞實驗中對EBV+胃癌細胞系也具有抑制增殖作用［24，28］。

mTOR抑制劑everolimus雖然在進展期胃癌的臨床研究中宣布失敗，但在某些患者中療效顯著，有研究表明pS6可能是everolimus的療效預(yù)測標志物（NCT00 729482）［29］；此外有針對PIK3CA突變腫瘤患者的研究：PI3K抑制劑BYL719（NCT01613950，NCT01708161）、AKT抑制劑AZD5363聯(lián)合紫杉醇（NCT 02451956）、mTOR抑制劑sirolimus（NCT02449564）等相關(guān)臨床試驗。上述研究均未明確患者是否具有EBV感染，且均未得到令人滿意的結(jié)果。

因此，雖然既往研究中靶向PI3K/AKT/mTOR通路的抑制劑在胃癌臨床前研究中顯示一定的抑癌作用，但臨床試驗的結(jié)果并不理想。針對EBVaGC中PIK3CA激活突變的治療策略，除靶向抑制其通路關(guān)鍵分子外，PIK3CA突變位點的靶向治療或許能夠成為下一步的研究方向。EBV感染可能作為PI3K/AKT通路抑制劑篩選獲益人群的一個條件，但仍需進行更有針對性的研究以完善相關(guān)抑癌策略。

3.3 抗病毒治療

EBV以潛伏期狀態(tài)感染宿主，表達各種蛋白作用于機體，參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展。部分病毒隨后可由潛伏期轉(zhuǎn)為裂解期以完成增殖，此時將造成宿主細胞死亡。因此根據(jù)EBV的生物學(xué)特點，EBVaGC一個可能的治療策略是誘導(dǎo)潛伏期病毒進入裂解期，即EBV將自身作為靶標對癌細胞產(chǎn)生靶向殺傷效果［30］。可能的誘導(dǎo)劑包括：1）傳統(tǒng)化療藥物，如5-氟尿嘧啶、順鉑、紫杉醇等，通過p38MAPK、MAP/ERK和PI3K信號通路的參與，發(fā)揮癌細胞殺傷效應(yīng)，聯(lián)合更昔洛韋可產(chǎn)生顯著的協(xié)同效應(yīng)［31］；2）組蛋白去乙?；福╤istone deacetylase，HDAC）抑制劑，如羅米地辛［32］、丙戊酸［30］等。臨床上，目前已有HDAC抑制劑苯丁酸聯(lián)合更昔洛韋抗EBV腫瘤的Ⅱ期研究（NCT00387530），以及其他裂解誘導(dǎo)劑相關(guān)的研究（NCT00982449，NCT02080416）等［18］。

4 結(jié)語

根據(jù)上述研究，已報道的EBVaGC分子特征包括：PD-L1/2過表達，PIK3CA突變，ARID1A突變，DNA超甲基化及TP53低突變等。EBVaGC可能的致癌機制為：PD-L1過表達幫助腫瘤細胞免疫逃逸；PIK3CA突變激活PI3K/AKT信號通路促進腫瘤細胞增殖；ARID1A突變導(dǎo)致細胞染色質(zhì)結(jié)構(gòu)改變以幫助EBV進入胞核；DNA超甲基化致使眾多抑癌基因沉默以及野生型p53蛋白參與EBV相關(guān)的致癌過程等。EBVaGC可能是上述多種機制共同作用的復(fù)雜結(jié)果。隨著研究的深入，可能還會發(fā)現(xiàn)EBVaGC的更多分子特征，對以上各分子特征及相關(guān)致癌機制的研究仍需更多證據(jù)，對其指導(dǎo)治療的意義更需后續(xù)探索。目前，相關(guān)的免疫、靶向等治療策略缺乏對EBVaGC的針對性研究。后續(xù)可通過體內(nèi)、外實驗進一步探索下述問題，如EBVaGC中PD-L1/2表達與TILs的關(guān)系、對PD-L1單抗的反應(yīng)；PIK3CA突變所產(chǎn)生的影響、與EBV蛋白產(chǎn)物的相互作用及對相關(guān)靶向藥物的反應(yīng)；ARID1A突變及其影響等。

綜上所述，EBVaGC具有PD-L1高表達、PIK3CA頻發(fā)突變等分子特性，可能與臨床預(yù)后、致癌機制等具有相關(guān)性，進一步發(fā)掘并深入研究其分子特征對制定適宜的治療策略具有指導(dǎo)意義。

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