姚淑芳 王賽莉 陳琰 管素芬 張玉

在臨床上, 剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP是一種少見的疾病, 是一種異位妊娠, 該疾病十分危險。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展, 醫(yī)療技術(shù)也有了顯著的進(jìn)步, 很多產(chǎn)婦開始選擇進(jìn)行剖宮產(chǎn), 但是隨著剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)量增多, 剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP的發(fā)生率也較高,該類疾病一般具有繼發(fā)感染、子宮穿孔以及嚴(yán)重出血等特點(diǎn),患者一旦發(fā)生了該類疾病, 便需要及時采取必要措施進(jìn)行治療, 如果醫(yī)師在處理的過程中出現(xiàn)處理不當(dāng)?shù)惹闆r, 就會給患者造成較為嚴(yán)重的影響, 例如大出血、出血性休克等, 嚴(yán)重者還需要將產(chǎn)婦的子宮切除, 最終喪失其生育能力。因此對于患者進(jìn)行早期診斷與治療就顯得十分重要。在2012年1月～2015年12月本院對11例Ⅱ型CSP患者采用改良腹腔鏡手術(shù)治療, 效果確切, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2015年12月本院收治的11例Ⅱ型CSP患者作為研究對象?；颊吣挲g23～42歲,平均年齡(31.1±3.7)歲；孕次2～6次, 平均孕次(3.4±1.3)次；均有＞1次剖宮產(chǎn)史, 距上次剖宮產(chǎn)時間1～10年, 平均距上次剖宮產(chǎn)時間(6.1±3.1)年；停經(jīng)時間42～78 d, 平均停經(jīng)時間 (57.0±7.2)d；術(shù)中 β-HCG 523～8135 mIU/L, 平均β-HCG(24391±17883)mIU/L；B超：9例入院前未治療；1例入院前經(jīng)外院醫(yī)師診斷為診斷CSP, 同時給予其保守治療, 但是經(jīng)過藥物保守治療后, 患者的妊娠包塊無縮小, 且血β-HCG不降反升；而1例產(chǎn)婦雖然未經(jīng)院外確診為CSP,但是產(chǎn)婦行負(fù)壓吸引終止妊娠, 吸出物未見絨毛組織。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①臨床表現(xiàn)：患者具有停經(jīng)史, 且具有剖宮產(chǎn)史, 患者經(jīng)過尿妊娠試驗(yàn)或者血β-HCG呈現(xiàn)陽性?；颊呓?jīng)過流產(chǎn)后(包括藥物流產(chǎn)以及人工流產(chǎn)), 出現(xiàn)不能有效控制的大出血。②超聲影像標(biāo)準(zhǔn)［1,2］：a.患者的宮腔內(nèi)膜線清晰可見, 且宮腔內(nèi)無妊娠囊, 子宮峽部前壁見孕囊, 且孕囊出現(xiàn)突向的情況, 突向至峽部宮腔以及膀胱等方向。b.患者的子宮肌層出現(xiàn)受損, 受損到子宮肌層出現(xiàn)變薄的情況,甚至子宮肌層出現(xiàn)中斷, 且包塊以及孕囊等部位的周圍組織血流十分豐富。③磁共振成像：患者的子宮下段前壁可以看到不均質(zhì)包塊體部宮腔無異?；芈曇约翱梢娫心业惹闆r。④在手術(shù)過程中可以見到妊娠病灶在子宮峽部前壁瘢痕部位。⑤標(biāo)本病理診斷：在患者的胎盤植入子宮瘢痕等部位處出現(xiàn)上述標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)及以上(含3項(xiàng)), 醫(yī)師便可以將患者的疾病確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP。Vial等［1］對該類疾病進(jìn)行了長時間的研究, 其提出該類=疾病患者可以分為兩類, 即Ⅰ型與Ⅱ型, 其中Ⅰ型為孕囊向?qū)m腔生長, Ⅱ型為絨毛深深地植入瘢痕等部位處。又可分為2種亞型［3］：Ⅱa型：病灶平均直徑＜3 cm, 子宮肌層厚度＞3 cm；Ⅱb 型：病灶平均直徑＞3 cm, 子宮肌層厚度＜3 cm。本組11例CSP患者全部符合診斷標(biāo)準(zhǔn), 其中Ⅱa型5例, Ⅱb型6例。

1.3 方法 患者均采用改良腹腔鏡手術(shù)治療。全身麻醉,取膀胱截石位, 于臍孔上緣正中橫行切開1 cm, 穿刺入腹, 充CO2氣體, 腹內(nèi)壓13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 隨后將腹腔鏡植入患者的體內(nèi), 需要進(jìn)行5 cm trocar穿刺進(jìn)腹操作, 一般選取的位置為右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置, 同時對患者左下腹進(jìn)行10 cm trocar穿刺操作, 選取的位置為相當(dāng)于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置處,平臍腹直肌左側(cè)緣旁開2 cm以5 cm trocar穿刺進(jìn)腹。在腹腔鏡監(jiān)視下放置簡易舉宮器。

2 結(jié)果

11例患者手術(shù)順利, 均取得成功。手術(shù)時間53～115 min,平均手術(shù)時間(81±11)min；術(shù)中出血量50～200 ml, 平均術(shù)中出血量(70±20)ml, 無輸血, 其中1例因有二次剖宮產(chǎn)史,子宮下段膀胱反折粘連交嚴(yán)重, 在分離粘連下推膀胱過程中,膀胱漿肌層損傷, 可見透亮的黏膜層, 考慮膀胱不完全性損傷, 予以2-0 可吸收線間斷縫合膀胱漿肌層, 術(shù)后留置尿管1周拔除。11例均無輸尿管及腸管損傷, 術(shù)后組織病理報告均可見絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞或胎盤植入瘢痕處。術(shù)后4～7 d出院。11例4周內(nèi)血β-HCG降至正常范圍, 術(shù)后4～9周月經(jīng)恢復(fù)來潮, 月經(jīng)規(guī)律。

3 討論

CSP是一種較為罕見的婦產(chǎn)科疾病, 也是剖宮產(chǎn)手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥, 引起該類疾病的主要因素便是一次以上的剖宮產(chǎn)手術(shù)及刮宮手術(shù)［4,5］, 隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步, 很多產(chǎn)婦開始選擇進(jìn)行剖宮產(chǎn), 但是隨著剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦數(shù)量增多, 剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP的發(fā)生率也較高。根據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計［6］, 該疾病的發(fā)病率已經(jīng)高達(dá)1/2000, 在具有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠產(chǎn)婦中, 該疾病的發(fā)病率高達(dá)6.0%, 往往是由于子宮肌層之間未嚴(yán)格對齊或因炎癥感染以及剖宮產(chǎn)術(shù)切口縫合不當(dāng)?shù)纫蛩貙?dǎo)致中斷了患者的子宮肌層, 進(jìn)而形成了一個較小的縫隙,在患者進(jìn)行再次妊娠的時候, 在產(chǎn)婦的縫隙中便會孕卵種植,最終形成了CSP。

CSP手術(shù)包括很多, 常見的手術(shù)包括開腹或腹腔鏡下瘢痕妊娠物清除術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)、刮宮術(shù)以及子宮切除術(shù)等［7-8］。由于妊娠囊種植于瘢痕而非種植于宮腔是該疾病的病理特點(diǎn), 所以對于Ⅰ型CSP(即妊娠物突向?qū)m腔生長), 瘢痕處肌層厚度一般達(dá)3～6 mm, 可以在超聲引導(dǎo)下行負(fù)壓吸宮或?qū)m腔鏡下異位灶電切術(shù), 手術(shù)難度及風(fēng)險相對較小, 術(shù)中出血不多, 這里不再贅述。

在2002年的Fylsta發(fā)表的文獻(xiàn)中分析, 治療CSP的最佳手術(shù)方法便是手術(shù)清除瘢痕妊娠, 縫合修補(bǔ)裂口。而早在1999年便報道了腹腔鏡下瘢痕妊娠切除手術(shù)成功的案例, 隨后這方面的成功報道便越來越多。本院采用改良腹腔鏡手術(shù)成功治療11例Ⅱ型CSP, 這一思路緣于本院最先收治的1例CSP患者的治療經(jīng)過：患者在外院診斷CSP, 予以藥物保守治療, 血β-HCG不降翻升, 包塊無縮小, 入院B超提示：異位妊娠病灶著床于子宮下段峽部瘢痕處, 突向膀胱, 患者的妊娠部位往往會存在著低阻、高速以及湍流血流信號, 這些信號均表示患者的子宮破裂以及大出血等風(fēng)險性較高, 需要醫(yī)師進(jìn)行及時地處理, 否則便會出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。考慮本院不具備介入治療的技術(shù)(無法術(shù)前行子宮動脈栓塞), 但本院腹腔鏡技術(shù)成熟, 已熟練開展腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù), 因此對患者給予了腹腔鏡手術(shù)治療。

因患者均有1次以上的剖宮產(chǎn)史, 在手術(shù)的過程中分離患者的周圍組織以及妊娠包塊, 需要醫(yī)師做到仔細(xì)認(rèn)真, 認(rèn)真的辨別患者的解剖位置, 避免導(dǎo)致患者的損傷膀胱及輸尿管造成損傷。本組有1例患者因有2次剖宮產(chǎn)史, 膀胱子宮返折處粘連致密, 在單擊電鉤打開返折, 下推膀胱時是膀胱漿肌層損傷嚴(yán)重, 術(shù)中膀胱內(nèi)灌注稀釋美蘭后膀胱底部有一約3 cm大小的膀胱漿肌缺失, 可見透亮的美蘭液, 術(shù)中請泌尿外科臺上會診, 考慮膀胱不完全性損傷, 予以2-0可吸收線間斷縫合膀胱漿肌層, 術(shù)后留置尿管1周拔除, 恢復(fù)良好。

對于CSP的預(yù)防往往比治療要重要得多, 對疾病進(jìn)行積極預(yù)防便可以從源頭上降低疾病發(fā)生率。既往因新式剖宮產(chǎn)技術(shù)的推廣, 術(shù)中施行單層連續(xù)鎖邊縫合, 可能會使子宮肌層留有小的裂隙, 造成瘢痕妊娠發(fā)生率的上升［9,10］, 近幾年本院摒棄了該方法, 改用連續(xù)雙層縫合, 這些均是預(yù)防CSP的有效手段。

CSP早期診斷、早期治療是降低治療風(fēng)險、保留生育功能的關(guān)鍵。在臨床中, 對于CSP疾病的治療并沒有一個十分有效的方法, 醫(yī)師在進(jìn)行治療時應(yīng)該根據(jù)患者的病情以及具體訴求選擇最佳的個性化治療方案。本文收集的11例Ⅱ型CSP患者, 經(jīng)過改良腹腔鏡手術(shù)治療, 均取得了成功, 且手術(shù)時間短, 術(shù)中出血少, 無明顯副損傷, 術(shù)后恢復(fù)良好。

綜上所述, 改良腹腔鏡手術(shù)治療Ⅱ型CSP效果確切, 是目前可選擇的安全有效的治療方案, 值得推廣。