陳昀谷，蔡泳

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200025）

不同地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)研分析

陳昀谷，蔡泳*

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200025）

研究我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）制度落實(shí)現(xiàn)狀及實(shí)施效果，比較住培實(shí)施在沿海城市與內(nèi)陸城市之間是否有差異。選擇上海市與鄭州市兩地綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院參加規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師為研究對象，采用文獻(xiàn)研究、問卷調(diào)查、訪談?wù){(diào)查的研究方法，研究分析不同地區(qū)住培實(shí)施的基本情況，評估住培工作實(shí)施效果。結(jié)果顯示：住院醫(yī)師性別比例不平衡，女醫(yī)師（79.64%）顯著多于男醫(yī)師（20.36%），年齡分布與學(xué)歷分布不均。住院醫(yī)師教育程度與年齡之間有很強(qiáng)的相關(guān)性（P＜0.001）。住培對住院醫(yī)師能力提升很有幫助，住院醫(yī)師對住培滿意度與其年齡和學(xué)歷呈正相關(guān)。上海市與鄭州市之間比較，住培工作對住院醫(yī)師學(xué)術(shù)能力提升、培訓(xùn)部門組織管理、培訓(xùn)部門人事管理、培訓(xùn)期間薪酬待遇之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。我國住培制度在各基地醫(yī)院逐步落實(shí)、完善，大多數(shù)住院醫(yī)師認(rèn)同住培管理制度和實(shí)施方法。不同地市之間住培工作實(shí)施效果大致相同，個(gè)別項(xiàng)目存在差異。

住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；不同地區(qū)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培)是醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成高等院?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床實(shí)際能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范性培訓(xùn)。住培是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的主要途徑。

2013年12月31日，國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，意見指出：住培是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，規(guī)定醫(yī)學(xué)生在完成5年醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教育后需要在培訓(xùn)基地接受3年住培[1]。上海市作為試點(diǎn)城市，自2010年起率先在全市建立住培基地，住院醫(yī)師以“社會(huì)人”身份參加上海市統(tǒng)一住培[2]。相較于上海市，河南省鄭州市住培起步相對較晚。2014年，我國住培制度進(jìn)入新的歷史階段，從國家層面全面啟動(dòng)實(shí)施。國內(nèi)對住培落實(shí)現(xiàn)狀及實(shí)施效果評估等各方面的研究較少。本研究對上海市與鄭州市的住培基地進(jìn)行調(diào)查研究，對現(xiàn)狀進(jìn)行綜合分析，并對住培效果進(jìn)行評價(jià)與比較，以了解我國住培落實(shí)情況和實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取上海市與鄭州市具有代表性的住培基地作為研究對象。以上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院和鄭州兒童醫(yī)院所有參加住培的住院醫(yī)師為總體，從2014年～2016年進(jìn)入培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師中隨機(jī)抽選167名住院醫(yī)師，發(fā)放線上問卷進(jìn)行無記名調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究法 搜集、鑒別、整理文獻(xiàn)，并通過對文獻(xiàn)的研究形成對住培的科學(xué)認(rèn)識(shí)。本文研究國內(nèi)外有關(guān)住培的文獻(xiàn)，包括政府文件、研究論文等，了解國內(nèi)外對住培的研究進(jìn)展，學(xué)習(xí)相關(guān)政策制度，發(fā)現(xiàn)存在的問題，掌握相關(guān)領(lǐng)域的最新動(dòng)向，借鑒國內(nèi)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)[3]。

1.2.2 問卷調(diào)查法 本研究調(diào)查問卷共分3部分，包括調(diào)查對象基本情況、對住培整體認(rèn)知和對住培工作的評價(jià)3個(gè)模塊?；厩闆r包括5個(gè)方面，主要調(diào)查住院醫(yī)師基本情況；對住培整體認(rèn)知包括8個(gè)方面，主要調(diào)查住院醫(yī)師對住培的看法；對住培工作的評價(jià)包括4個(gè)方面，主要調(diào)查住院醫(yī)師對住培工作的滿意度。

1.2.3 訪談?wù){(diào)查法 拜訪入選醫(yī)院負(fù)責(zé)住培工作的專家，主要從人員招錄、基地建設(shè)、考核體系、證書授予和制度保障等方面提出問題并記錄專家回答。訪談過程錄音，結(jié)束后整理成文字，為結(jié)果分析提供參考與支持。

1.2.4 比較研究法 以地區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)劃分培訓(xùn)基地，分為上海市住培基地和鄭州市住培基地進(jìn)行比較分析；以醫(yī)院種類為標(biāo)準(zhǔn)劃分培訓(xùn)基地，分為綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料用“±s”表示，予以t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗(yàn)、方差分析，采用內(nèi)部信度反映問卷中各項(xiàng)目之間的相關(guān)程度，以檢驗(yàn)問卷的信度，內(nèi)部一致性可信度用Cronbach's α系數(shù)測量，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象基本情況 本次調(diào)查采用線上發(fā)放問卷形式，共回收167份問卷，有效問卷167份，有效率100.00%。調(diào)查對象基本情況，見表1。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：住院醫(yī)師教育程度與年齡之間有很強(qiáng)的相關(guān)性（χ2=68.778，P＜0.001），見表2。

2.2 調(diào)查對象對住培工作的評價(jià) 住院醫(yī)師對培訓(xùn)信息溝通的及時(shí)性評價(jià)、住院醫(yī)師對培訓(xùn)部門組織管理評價(jià)、住院醫(yī)師對培訓(xùn)部門人事管理評價(jià)、住院醫(yī)師對培訓(xùn)期間薪酬待遇的評價(jià)結(jié)果，見表3。

本研究采用5分制調(diào)查住院醫(yī)師對住培的認(rèn)知和評價(jià)。調(diào)查問卷中第2模塊“對住培整體認(rèn)知”（認(rèn)知模塊）和第3模塊“對住培工作的評價(jià)”（評價(jià)模塊）中的問題各有3個(gè)選項(xiàng)，所有問題的第1個(gè)選項(xiàng)為5分，第2個(gè)選項(xiàng)為3分，第3個(gè)選項(xiàng)為1分。分別計(jì)算每個(gè)個(gè)體2個(gè)模塊得分的均值，結(jié)果顯示：2個(gè)模塊得分均值與住院醫(yī)師基本情況（性別、年齡、學(xué)歷）相關(guān)，見表4。

表4 不同情況住院醫(yī)師2個(gè)模塊得分的比較（±s）Table 4 Comparison of scores of two modules between residents in different situations（±s)

組別 認(rèn)知模塊得分 評價(jià)模塊得分性別男 3.86±1.15 3.34±1.31女 4.41±0.95 3.72±1.13年齡≤25 3.86±0.83 3.56±0.95 26～30 4.09±1.01 3.63±1.19 31～35 4.29±1.02 3.85±1.38學(xué)歷本科 4.04±1.01 3.58±1.16碩士 4.10±1.00 3.63±1.23博士 4.15±0.96 4.04±0.87

2.3 培訓(xùn)基地比較 在167份樣本中，上海市醫(yī)院有62例，鄭州市醫(yī)院有105例。其中，兩地住院醫(yī)師學(xué)術(shù)能力提升、培訓(xùn)部門組織管理、培訓(xùn)部門人事管理和培訓(xùn)期間薪酬待遇具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩地住院醫(yī)師性別、年齡、學(xué)歷、輪轉(zhuǎn)合理性、科室住培工作、科室教學(xué)活動(dòng)安排、帶教老師教學(xué)積極性、帶教老師教學(xué)方法、培訓(xùn)內(nèi)容完成度、臨床能力提高、培訓(xùn)信息溝通及時(shí)性沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

2.4 問卷的信度分析 本研究內(nèi)部一致性,可信度用Cronbach's α系數(shù)測量值，總體同質(zhì)性為0.880,說明本研究具有很高的信度，見表6。

3 討 論

本次調(diào)查中的5所醫(yī)院住院醫(yī)師男女比例不平衡,住院醫(yī)師主要以女醫(yī)師為主，符合我國醫(yī)師及醫(yī)學(xué)生群體中女性占多數(shù)的現(xiàn)象，住培中年齡及學(xué)歷的分層主要與我國醫(yī)學(xué)生教育的多模式與住培政策有關(guān)。我國醫(yī)學(xué)生教育主要有3種模式，即五年制、七年制和八年制。對于五年制醫(yī)學(xué)生來說，“5+3”是住培的主要模式，即完成5年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育的畢業(yè)生，在培訓(xùn)基地接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[4]。一般來說，五年制醫(yī)學(xué)生參加住培的年齡為23～26周歲。七年制醫(yī)學(xué)教育是在“八五”期間我國高等教育改革中，經(jīng)過調(diào)查研究、專家論證,于1988年付諸實(shí)施的長學(xué)制醫(yī)學(xué)教育新模式[5]。在2014年“5+3”政策出臺(tái)后，七年制在讀醫(yī)學(xué)生統(tǒng)一向“5+3”教育模式過渡，需要至少完成2年規(guī)范化培訓(xùn)，故七年制模式的住院醫(yī)師年齡主要集中在26歲以上。對于八年制醫(yī)學(xué)生，就業(yè)所在醫(yī)院與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門根據(jù)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)院校的培養(yǎng)計(jì)劃，制定相應(yīng)的住培計(jì)劃，一般需要1～2年不等的有效銜接[6]。

隨著住培進(jìn)程的開展,醫(yī)學(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐能力的培養(yǎng)越來越重要。剛從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生,在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及醫(yī)療基本功方面都處于起步階段,可塑性很強(qiáng)[7]。住培能使剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生熟悉臨床操作，避免直接參加臨床工作時(shí)出現(xiàn)對操作不熟悉的情況。因此，規(guī)范化培訓(xùn)對醫(yī)學(xué)生意義重大，為醫(yī)學(xué)生與醫(yī)師之間搭建起連接的橋梁。本研究發(fā)現(xiàn)：絕大部分住院醫(yī)師認(rèn)可住培科室輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，絕大部分住院醫(yī)師的帶教老師教學(xué)積極，為住院醫(yī)師提供充分的指導(dǎo)幫助。住培對住院醫(yī)師個(gè)人能力，尤其是臨床能力與臨床素質(zhì)有很大幫助，說明住培在我國醫(yī)學(xué)教育中有著非常重要的作用。

在住院醫(yī)師對住培工作的評價(jià)方面，絕大部分住院醫(yī)師對各個(gè)環(huán)節(jié)表示滿意，但在住院醫(yī)師對培訓(xùn)期間薪酬待遇的評價(jià)，滿意的住院醫(yī)師較少，說明住培薪酬待遇仍需改善。生活條件和薪酬待遇關(guān)系著培訓(xùn)隊(duì)伍的穩(wěn)定性，影響著參加住培的住院醫(yī)師積極性，甚至對一部分醫(yī)學(xué)生將來的職業(yè)選擇起著決定性作用，而培訓(xùn)效果更是與培訓(xùn)質(zhì)量息息相關(guān)，因此在接下來的工作中應(yīng)該更加注重改善住院醫(yī)師的生活水平和薪酬待遇[8]。

上海市住培從組織形式、專業(yè)學(xué)位申請、經(jīng)費(fèi)籌措和培訓(xùn)后的自主擇業(yè)等方面，更加突出住院醫(yī)師的教育與培訓(xùn)，而非培訓(xùn)基地自身的臨床醫(yī)師；推行的培訓(xùn)模式既趨向與國際畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育接軌，同時(shí)又考慮了上海市住培的歷史發(fā)展過程，努力使上海市住培制度的改革能得到政府相關(guān)部門、培訓(xùn)基地、培訓(xùn)對象和社會(huì)的支持[9]。河南省住培自2014年正式開展以來，目前尚未有完成住培的住院醫(yī)師，所以住培對住院醫(yī)師臨床、科研等能力的培養(yǎng)效果仍需要時(shí)間的檢驗(yàn)。在專家訪談中，接受訪談的專家均表示鄭州市住培正努力向北上廣等率先開展住培的城市接軌，但同時(shí)又兼顧?quán)嵵菔凶鳛閮?nèi)陸城市的特點(diǎn)。調(diào)查顯示：上海市與鄭州市之間的住培在住院醫(yī)師基本情況、住培工作安排的合理性等方面已基本趨同，但在對住院醫(yī)師科研能力提升、培訓(xùn)部門管理和薪酬待遇之間存在顯著性差異。所以鄭州市住培基地需要優(yōu)化住培部門管理架構(gòu)，兼顧對住院醫(yī)師科研能力的培養(yǎng)，并進(jìn)一步提高住院醫(yī)師薪酬待遇水平。

上海市作為全國率先開展住培工作的試點(diǎn)地區(qū)，其經(jīng)驗(yàn)對其他后進(jìn)地區(qū)有重要的指導(dǎo)意義。鄭州市大部分住院醫(yī)師年齡集中在26～30歲之間，處于事業(yè)的上升期，但住培期間相對較少的薪酬與較長的周期無疑為其帶來事業(yè)與家庭的雙重壓力。住院醫(yī)師與從事其他行業(yè)的同齡人對比難免會(huì)產(chǎn)生落差感，降低對住培的滿意度。政府有關(guān)部門與培訓(xùn)基地應(yīng)著重降低住院醫(yī)師的生活成本，如提供食宿、提升薪酬待遇、改善生活水平，從而使參與住培的住院醫(yī)師有精力與意愿投入臨床實(shí)踐能力和科研能力的提升中。同時(shí)，培訓(xùn)基地應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化老師帶教工作、完善考核體系、細(xì)化輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，使住培更有針對性的提高不同住院醫(yī)師能力。培訓(xùn)基地亦可積極借鑒國外的一些成熟經(jīng)驗(yàn)，如導(dǎo)師制、設(shè)立獎(jiǎng)學(xué)金、助學(xué)金制度等，逐步探索，合理改進(jìn)現(xiàn)有住培制度的不足之處。

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Investigations and analysis on the current situations of standardized residency training in different areas

CHEN Yungu, CAI Yong*
(Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200025, China)

This article studies the status and effect of standardized residency training in China, and compares whether there are differences between coastal cities and inland cities in this programs. The general hospitals and specialized hospitals in Shanghai and Zhengzhou were selected as the research subjects. Literature research, questionnaires and interviews were used to analyse the basic situations of residency training in different areas and evaluate the training effect. The results showed that the gender of residents was unbalanced. The number of female physicians(79.64%) was significantly higher than that of male physicians(20.36%). The age distribution and education backgrounds distribution were uneven. There was a strong correlation between residents’ age and their education level(P＜0.001). Standardized residency training is essential for the improvement of the residents’ capacities, and whether the residents were satisfied with the program is positively related with their age and education. Comparison between residency training programs in Shanghai and Zhengzhou City showed that there are significant differences in residents’ academic ability improvement,training department organization and faculty management, and the remuneration level during training (P＜0.05) between two cities.The standardized residency training system is gradually implemented and perfected in our country. Most residents agree with the standardized training management system. The effects of implementation on the training programs between different cities are similar,but there are some differences in certain projects.

Residents; Standardized training; Different areas

R197.3

A

2096-4293(2018)02-139-04

2018-01-22；

2018-03-31

蔡泳，E-mail：caiyong@shsmu.edu.cn