高深甚，高陽(yáng)，顧震瑤，汪新，何奕，顧偉敏，張玲，周志紅，Nelson Campos Ramalho，蔣麗娟

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院人力資源部；2.黨務(wù)工作部；3.群工宣傳部；4.信息中心；5.醫(yī)務(wù)部；6.病案室；7.科教部，上海 201801；8.葡萄牙里斯本工商管理大學(xué)，里斯本 1649-026）

勝任力一詞由美國(guó)哈佛大學(xué)教授David McClelland于20世紀(jì)70年代中期正式提出，狹義指將某一工作領(lǐng)域中有卓越成就者和普通者進(jìn)行區(qū)分的個(gè)人深層次特征，也是區(qū)分優(yōu)秀與一般績(jī)效的個(gè)體特征[1]。有部分研究學(xué)者對(duì)勝任力進(jìn)行了更為廣泛的定義，認(rèn)為勝任力由職業(yè)、行為、戰(zhàn)略綜合3個(gè)維度組成，其中職業(yè)是指?jìng)€(gè)體處理具體及日常工作的技能，行為是指?jìng)€(gè)體處理具體及任意工作任務(wù)的技能，戰(zhàn)略綜合是指?jìng)€(gè)體結(jié)合組織情境的管理技能[2]。企業(yè)管理者可通過(guò)上述3個(gè)維度對(duì)個(gè)體的工作勝任力進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，通過(guò)勝任力能夠評(píng)估管理者所帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)的行為是否能夠帶動(dòng)整個(gè)企業(yè)達(dá)到預(yù)期的發(fā)展目標(biāo)[3]。在20世紀(jì)70年代，發(fā)表在《美國(guó)心理學(xué)家》雜志的一篇文章[4]，其觀點(diǎn)是崗位勝任力與工作效果、生活中具有意義的成果有著直接的關(guān)系，內(nèi)容上包括知識(shí)和技能的掌握、自我概念、工作動(dòng)機(jī)、個(gè)人特質(zhì)等方面。

兒科是專(zhuān)業(yè)性、實(shí)踐性較強(qiáng)的科室[5]。與成人疾病不同，兒童疾病病情復(fù)雜且變化快，因此兒科有其獨(dú)特性[6]。我國(guó)兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般有三類(lèi)：一是兒童專(zhuān)科醫(yī)院，即我們常說(shuō)的兒童醫(yī)院；二是設(shè)有兒科的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括三甲等綜合性醫(yī)院以及縣醫(yī)院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；三是婦幼保健機(jī)構(gòu)?，F(xiàn)行的現(xiàn)象是專(zhuān)科醫(yī)院集聚效應(yīng)導(dǎo)致綜合醫(yī)院兒科門(mén)急診利用率不高，如果實(shí)行分級(jí)診療制度可以提高使用率，為專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)急診分流；從疾病分工上：兒科通常以常見(jiàn)病、多發(fā)病（呼吸道疾病、消化道疾病以及相關(guān)過(guò)敏性反應(yīng)疾病等）為主，疑難雜癥出現(xiàn)頻率相對(duì)較低，大多數(shù)常見(jiàn)病在業(yè)內(nèi)基本達(dá)成診治共識(shí)，在診治思維上幾乎沒(méi)有差異。常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治基本可以在綜合性醫(yī)院兒科門(mén)急診中完成，綜合性醫(yī)院兒科可以承擔(dān)大部分病患。綜合性醫(yī)院在門(mén)急診利用率和常見(jiàn)病診治種類(lèi)上有更多的發(fā)揮空間。所謂醫(yī)聯(lián)體，是指將同一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合起來(lái)，通常由一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村衛(wèi)生所組成醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部通過(guò)資源共享、技術(shù)交流、遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診等，尤其是三級(jí)綜合性醫(yī)院兒科更是在兒科服務(wù)體系中起到承上啟下的作用。在很多地區(qū)甚至沒(méi)有兒童專(zhuān)科醫(yī)院，那么三級(jí)綜合性醫(yī)院兒科就是最后的區(qū)域診療中心，所以三級(jí)綜合性醫(yī)院兒科的人才培養(yǎng)就顯得尤為重要。

以崗位勝任力為導(dǎo)向的教育方法是醫(yī)聯(lián)體條件下，對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育改革的一項(xiàng)核心內(nèi)容。以崗位勝任力作為根本導(dǎo)向的教學(xué)，首先要確定的內(nèi)容就是解決健康問(wèn)題，之后再對(duì)醫(yī)療工作中需具備的能力，也就是崗位勝任力進(jìn)行確定，最后通過(guò)課程設(shè)置的調(diào)整來(lái)培養(yǎng)人才的勝任力[7]。在傳統(tǒng)教學(xué)中，更側(cè)重對(duì)理論知識(shí)和技能的培訓(xùn)，其他人文屬性的培訓(xùn)內(nèi)容比較薄弱，也不具備深化的可操作性。在以崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)中，把人文屬性與醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的核心內(nèi)容進(jìn)行有效結(jié)合，成為可培訓(xùn)、可評(píng)估的重要能力[8]。

我國(guó)兒科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)與國(guó)際上先進(jìn)的教學(xué)模式和理念比較，還有非常大的提升空間。因此，在當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體條件下，以崗位勝任力為教學(xué)導(dǎo)向，對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院兒科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，以此從整體上提高兒科醫(yī)師的從業(yè)質(zhì)量與工作水平。本研究以崗位勝任力為導(dǎo)向，對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院兒科醫(yī)師的培訓(xùn)教學(xué)工作進(jìn)行探討，以期符合醫(yī)聯(lián)體條件下對(duì)兒科醫(yī)師提出的嚴(yán)格要求。

1 醫(yī)院兒科醫(yī)師培訓(xùn)的局限性

1.1 兒科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀 經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的發(fā)展與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)于兒科醫(yī)師的在職培訓(xùn)及教育，在醫(yī)院內(nèi)部形成了一套固有模式：到國(guó)外進(jìn)修學(xué)習(xí)，掌握國(guó)外成熟、高水平的醫(yī)療技能；通過(guò)學(xué)術(shù)會(huì)議，加強(qiáng)各個(gè)醫(yī)院間醫(yī)學(xué)技能的交流；進(jìn)行學(xué)術(shù)講座，以此促進(jìn)兒科醫(yī)師對(duì)臨床技能、理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高自我水平。

1.2 局限性表現(xiàn)

1.2.1 培訓(xùn)內(nèi)容 大部分三級(jí)綜合醫(yī)院對(duì)兒科醫(yī)師的培訓(xùn)，還是以基本技能、職業(yè)技能作為培訓(xùn)的重點(diǎn)，思想理念和發(fā)展能力方面的培訓(xùn)還有所缺乏[9]。

基于我國(guó)目前醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們一方面對(duì)健康與疾病的認(rèn)知水平有所提高，另一方面，也將關(guān)注的焦點(diǎn)放在臨床醫(yī)師綜合人文素養(yǎng)上。要想成為一名優(yōu)秀的兒科醫(yī)師，不僅要擁有和患兒及其家屬溝通、交流的人文素質(zhì)，而且還要擁有在面對(duì)高強(qiáng)度、高難度工作下，強(qiáng)大的心理承受能力。但是，當(dāng)前模式下對(duì)兒科醫(yī)師思想理念、發(fā)展?jié)摿Ψ矫娴呐嘤?xùn)內(nèi)容還有所欠缺。

1.2.2 積極性方面 三級(jí)綜合性醫(yī)院兒科醫(yī)師的培訓(xùn)積極性沒(méi)有被很好的調(diào)動(dòng)起來(lái)，主要由于培訓(xùn)與兒科醫(yī)師考核的聯(lián)動(dòng)機(jī)制還不完善，對(duì)兒科醫(yī)師提供的培訓(xùn)機(jī)會(huì)不多，加上兒科科室工作繁重等諸多原因，都影響兒科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)的積極性。

1.2.3 培訓(xùn)方法單一 三級(jí)綜合性醫(yī)院兒科醫(yī)師在常規(guī)的培訓(xùn)方面都比較重視專(zhuān)業(yè)技能的培訓(xùn)，而忽視人文素質(zhì)的培養(yǎng)。這樣一來(lái)，由于存在重?cái)?shù)量、輕質(zhì)量，重理論、輕實(shí)踐的特點(diǎn)，且大部分培訓(xùn)都是以學(xué)歷教育、課題論文等一些理論性的內(nèi)容為要點(diǎn)，培訓(xùn)的方法主要是學(xué)術(shù)會(huì)議、專(zhuān)題講授等常規(guī)方法。由于這些培訓(xùn)方法的單一性，使三級(jí)綜合性醫(yī)院兒科醫(yī)師培訓(xùn)無(wú)法獲得良好的培訓(xùn)效果[10]。

2 醫(yī)聯(lián)體條件下基于崗位勝任力的兒科醫(yī)師培訓(xùn)優(yōu)化

2.1 醫(yī)聯(lián)體的前提 醫(yī)聯(lián)體以高等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為主體，將區(qū)域內(nèi)諸多醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合，整合成為有效的醫(yī)療資源，充分發(fā)揮出三級(jí)綜合醫(yī)院的實(shí)力，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展和完善起到帶動(dòng)作用[11]。因此，對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)師提出了更高、更嚴(yán)格的要求。我國(guó)進(jìn)行區(qū)域醫(yī)聯(lián)體開(kāi)展的醫(yī)療合作重點(diǎn)在成人內(nèi)科疾病診療、預(yù)防以及慢性病管理等方面，兒科診療開(kāi)展較少，究其原因，主要是由于兒科醫(yī)師崗位勝任能力缺失。對(duì)兒科醫(yī)師開(kāi)展兒科技能再培訓(xùn)，加強(qiáng)其心理素質(zhì)、發(fā)展?jié)摿Φ确矫娴慕逃嘤?xùn)具有重要意義。

2.2 基于崗位勝任力的培訓(xùn)優(yōu)化

2.2.1 培訓(xùn)目標(biāo)設(shè)定

2.2.1.1 合理調(diào)整醫(yī)師結(jié)構(gòu) 只有合理的人才結(jié)構(gòu)才能讓培訓(xùn)體系發(fā)揮出最大的效用。為實(shí)現(xiàn)三級(jí)綜合性醫(yī)院兒科醫(yī)師結(jié)構(gòu)優(yōu)化的目標(biāo)，在組織對(duì)兒科醫(yī)師的臨床培訓(xùn)工作時(shí)，要強(qiáng)調(diào)對(duì)人才現(xiàn)有結(jié)構(gòu)中比較薄弱的地方強(qiáng)化培訓(xùn)力度[12]。比如醫(yī)院提供資金支持三級(jí)綜合性醫(yī)院兒科醫(yī)師去國(guó)外進(jìn)修，對(duì)臨床操作技能進(jìn)行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，提高兒科醫(yī)師技能水平。

2.2.1.2 積極培養(yǎng)后備醫(yī)師 在積極引進(jìn)兒科專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)人才基礎(chǔ)上，對(duì)后備醫(yī)師力量的培養(yǎng)需重點(diǎn)關(guān)注，將其作為學(xué)科帶頭人后備人才進(jìn)行培養(yǎng)。通過(guò)對(duì)崗位勝任力的培訓(xùn)，對(duì)后備人才的個(gè)人素質(zhì)做培養(yǎng)、認(rèn)定，對(duì)三級(jí)綜合性醫(yī)院兒科醫(yī)師隊(duì)伍進(jìn)行人才的補(bǔ)充。

2.2.2 培訓(xùn)設(shè)計(jì) 在對(duì)兒科醫(yī)師崗位勝任力分析的基礎(chǔ)上，要提高兒科醫(yī)師的整體質(zhì)量，使其在工作崗位上發(fā)揮更大的作用，就必須在培訓(xùn)時(shí)貫徹分層培訓(xùn)、分類(lèi)培養(yǎng)的這一原則[13]。

2.2.2.1 選擇合適師資 依照三級(jí)綜合性醫(yī)院兒科醫(yī)師的崗位勝任力特征，于不同的晉升階段，委派不同層次的導(dǎo)師做針對(duì)性的指導(dǎo)工作。在當(dāng)前臨床帶教工作中，有“師徒制”這一雙向選擇機(jī)制，該機(jī)制的優(yōu)點(diǎn)在于，學(xué)生不僅可以按照需求選擇導(dǎo)師，導(dǎo)師也能依據(jù)崗位勝任特征選擇學(xué)生。

如何優(yōu)化導(dǎo)師資源，引進(jìn)并任用優(yōu)秀的導(dǎo)師，是臨床兒科醫(yī)師培訓(xùn)研究的重點(diǎn)所在，而雙向選擇制這一方式最為合適。優(yōu)化兒科醫(yī)師培訓(xùn)體系，可適當(dāng)考慮按照住院醫(yī)師不同的崗位勝任力需求來(lái)選擇師資。除此之外，還可引入外部導(dǎo)師，以此來(lái)增加導(dǎo)師資源。

2.2.2.2 確定培訓(xùn)內(nèi)容 傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式中，培訓(xùn)的內(nèi)容更偏向于“是什么”“為什么”，比較側(cè)重對(duì)理論知識(shí)的講解。但是以崗位勝任力為導(dǎo)向的培訓(xùn)工作，強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同人群特點(diǎn)，進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)工作，制定針對(duì)性的培訓(xùn)內(nèi)容，在知識(shí)、技能、態(tài)度3項(xiàng)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，又增加了心理、觀念以及思維培訓(xùn)。思維培訓(xùn)：進(jìn)行思維培訓(xùn)的根本作用在于打破受訓(xùn)者存在的固有思維，使其能站在全新的角度上對(duì)某一問(wèn)題進(jìn)行創(chuàng)新看待，并以新思路為導(dǎo)向，更好的解決這一問(wèn)題，繼而在臨床工作中不斷創(chuàng)新，體現(xiàn)創(chuàng)新思維、創(chuàng)新意識(shí)；觀念培訓(xùn)：其根本目的在于使受訓(xùn)者和外界環(huán)境不適應(yīng)的觀念發(fā)生改變，以此來(lái)正確引導(dǎo)受訓(xùn)者適應(yīng)社會(huì)環(huán)境所發(fā)生的急劇變化[14]；心理培訓(xùn)：主旨在于對(duì)受培訓(xùn)者潛能的開(kāi)發(fā)，將心理學(xué)理念、方法和技術(shù)引入到培訓(xùn)活動(dòng)當(dāng)中，以此對(duì)受訓(xùn)者的動(dòng)機(jī)、心態(tài)、意志以及潛能等心理問(wèn)題進(jìn)行更進(jìn)一步的解決。

2.2.2.3 擴(kuò)展培訓(xùn)方法 在基于崗位勝任力為導(dǎo)向的培訓(xùn)教育工作中，強(qiáng)調(diào)結(jié)合受訓(xùn)者學(xué)習(xí)特點(diǎn)制定相應(yīng)的培訓(xùn)方法。比如在對(duì)兒科醫(yī)師臨床專(zhuān)業(yè)技能方面的培訓(xùn)，要強(qiáng)調(diào)以實(shí)踐體驗(yàn)和程序性操作為主，以此提高培訓(xùn)效能。下面列舉幾種體現(xiàn)個(gè)性化和多元化的培訓(xùn)方式。（1）講授方式：對(duì)兒科專(zhuān)業(yè)的一些基礎(chǔ)理論、業(yè)務(wù)知識(shí)除了使用傳統(tǒng)的課堂面授方法以外，還可引用“2+1”這一新型教學(xué)模式，即老師課堂教授的時(shí)間占2/3，答疑或者是研討的時(shí)間占1/3，側(cè)重于理論的實(shí)踐性。（2）研討方式：將當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、最前衛(wèi)的醫(yī)療方法等實(shí)踐性問(wèn)題，貫徹到培訓(xùn)教學(xué)過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)兒科醫(yī)師對(duì)問(wèn)題的研究。導(dǎo)師輔助引導(dǎo)兒科醫(yī)師學(xué)習(xí)并答疑，在教學(xué)互動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行專(zhuān)題討論，提高兒科醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力以及實(shí)踐創(chuàng)新能力。（3）案例方式：在案例培訓(xùn)方法中，案例討論、主任引導(dǎo)以及醫(yī)師參與這3項(xiàng)是重要的3個(gè)要素，可以把在診療中遇到的實(shí)際案例進(jìn)行典型化處理，編寫(xiě)成教學(xué)案例，以此來(lái)提高兒科醫(yī)師分析、解決病例難題的能力[15]。

2.2.2.4 合理優(yōu)化培訓(xùn)形式 依照三級(jí)綜合醫(yī)院兒科醫(yī)師臨床工作的特點(diǎn)，使用集中、分散以及自助三者加強(qiáng)結(jié)合的這一方式，做好培訓(xùn)計(jì)劃的統(tǒng)籌安排，盡量降低由于受訓(xùn)而對(duì)臨床工作造成的影響，保證在崗位勝任力引導(dǎo)下培訓(xùn)工作的有效開(kāi)展。

在與醫(yī)師晉升掛鉤的人才培訓(xùn)體系下，對(duì)晉升門(mén)檻進(jìn)行如下設(shè)計(jì)：只有經(jīng)過(guò)定量且規(guī)定內(nèi)容的培訓(xùn)工作，才能擁有參與晉升到高層次人才的資格[16]，同時(shí)科研能力是反映兒科醫(yī)師綜合素質(zhì)的重要指標(biāo)，科研能力的評(píng)價(jià)由導(dǎo)師、帶教老師和科室內(nèi)其他高年資、臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同參與[17-18]，借助這樣的手段實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)工作和醫(yī)師晉升間的有效連結(jié)，促進(jìn)培訓(xùn)工作良性發(fā)展。比如，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，在臨床領(lǐng)域獲得巨大突破、解決了臨床難題、取得全國(guó)性科研成果的醫(yī)師，有晉升職稱的優(yōu)先權(quán)。

3 結(jié) 論

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)得到了長(zhǎng)足發(fā)展，且醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也取得了重大進(jìn)展，醫(yī)聯(lián)體的成立更是符合時(shí)代的要求。在醫(yī)聯(lián)體條件下，可實(shí)現(xiàn)對(duì)兒科資源的有效整合，有利于信息共享、醫(yī)療服務(wù)、學(xué)科規(guī)劃等方面實(shí)現(xiàn)匯總與優(yōu)化，構(gòu)建特色兒科醫(yī)療服務(wù)體系，這也對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院兒科醫(yī)師的綜合水平提出了更高的要求。

在以崗位勝任力引導(dǎo)下，指導(dǎo)綜合性醫(yī)院兒科醫(yī)師培訓(xùn)的各個(gè)環(huán)節(jié)，既符合了我國(guó)當(dāng)前新形勢(shì)下對(duì)醫(yī)師能力素質(zhì)的新要求，又有助于促進(jìn)我國(guó)兒科醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量的提高。本研究對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院當(dāng)前兒科醫(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并引入崗位勝任力這一思路，指導(dǎo)兒科醫(yī)師培訓(xùn)工作的設(shè)計(jì)，結(jié)合本研究的總體結(jié)果來(lái)看，在醫(yī)聯(lián)體條件下，進(jìn)行以崗位勝任力為導(dǎo)向的培訓(xùn)教育模式，能夠獲得兒科醫(yī)師更高的滿意度。

在醫(yī)聯(lián)體條件下，在三級(jí)綜合醫(yī)院中引進(jìn)以崗位勝任力為導(dǎo)向的培訓(xùn)教育模式，是一種新的嘗試。對(duì)兒科醫(yī)師的研究、培訓(xùn)和教育需要設(shè)立更多的專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和項(xiàng)目資助[19]，將會(huì)改變衛(wèi)生人力資源管理現(xiàn)狀，因而推行當(dāng)中必然會(huì)受到一些阻力，比如兒科醫(yī)師劃分較為籠統(tǒng)，其崗位勝任力存在差別，所以在以崗位勝任力進(jìn)行教育培訓(xùn)同時(shí)也需要做多層面的、具體的考量。因此，我們必須要建立克服以上阻力的思路，確保崗位勝任力適用于兒科醫(yī)師培訓(xùn)工作。針對(duì)兒科醫(yī)師的不同分類(lèi)，通過(guò)采用多種調(diào)研方式對(duì)崗位勝任力要素進(jìn)行確定，并依據(jù)醫(yī)院內(nèi)、外環(huán)境因素的變化，對(duì)以崗位勝任力為導(dǎo)向的教育培訓(xùn)工作不斷的進(jìn)行調(diào)整、完善。在醫(yī)聯(lián)體條件下，三級(jí)綜合醫(yī)院兒科醫(yī)師的培訓(xùn)效能上升新的臺(tái)階。

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