鄭建軍，蔣巧巧，陳琳，周惟，章維，李巧云

（1.寧波市第二醫(yī)院科教科；2.全科醫(yī)學(xué)科，浙江 寧波 315000）

隨著經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)、科學(xué)的快速發(fā)展，人們對(duì)生命的尊重，以基層為重點(diǎn)的分級(jí)診療服務(wù)體系的醫(yī)療改革推進(jìn)，作為“健康守門人”的全科醫(yī)師急診急救能力日益受到重視，在社區(qū)接診中能正確果斷識(shí)別危及生命的疾病和準(zhǔn)確高效處置常見(jiàn)急診以緩解患者痛苦，可以明顯降低急危重患者的并發(fā)癥和致殘率[1]。全科醫(yī)學(xué)廣泛涉及內(nèi)科、外科、婦科、兒科、口腔科、五官科等常見(jiàn)臨床病癥，將全科醫(yī)學(xué)的理念與急診醫(yī)學(xué)相結(jié)合，必將打造出一支服務(wù)于社區(qū)的急診急救基層衛(wèi)生隊(duì)伍。

1 培養(yǎng)全科醫(yī)師急診急救能力的意義

急診急救離不開(kāi)急診?？漆t(yī)師，然而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為急救醫(yī)療體系（Emergency Medical Service System，EMSS）中的最前端，擔(dān)負(fù)著快速處置各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件和識(shí)別各類急危重患者的重任。危害生命健康的突發(fā)事件往往發(fā)生在社區(qū)、家庭中，因此作為健康守門人和急救前線中堅(jiān)力量的全科醫(yī)師在急診急救中的作用更大[2]。全科醫(yī)師的知識(shí)結(jié)構(gòu)整合了醫(yī)學(xué)和人文社會(huì)科學(xué)，具有專業(yè)性的思維特點(diǎn)，反映了全科醫(yī)師臨床知識(shí)的廣度和深度，急診醫(yī)學(xué)也有包羅萬(wàn)象的類似知識(shí)結(jié)構(gòu)，因此全科醫(yī)師是最適合急診急救首診的基層衛(wèi)生人員，所發(fā)揮的社會(huì)意義和重要性越來(lái)越受到社會(huì)各界的關(guān)注。

生命安全是人的基本權(quán)利，全科醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)“以人為本”的理念，生命至上，時(shí)間第一。全科醫(yī)師的優(yōu)勢(shì)是對(duì)社區(qū)患者的健康狀況和家庭背景了解、熟悉，以維護(hù)患者生命和經(jīng)濟(jì)利益的最佳結(jié)合為準(zhǔn)則，可盡量滿足患者的需要，讓患者和家屬感受到妥善、快速、有效、合理的急救服務(wù)[3]。急救處理更有針對(duì)性，為急救爭(zhēng)取時(shí)間和有利資源，最大限度保障患者生命安全。

2 全科醫(yī)師應(yīng)具備的急診急救能力

2.1 急診診斷能力 急診就診患者往往輕重不一，要在有限的時(shí)間內(nèi)診斷出潛在危及生命的疾病，患者也需盡快緩解痛苦，接診全科醫(yī)師必須在短時(shí)間內(nèi)做出科學(xué)和準(zhǔn)確的病情判斷，尤其在家庭急救中，往往沒(méi)有或缺少輔助檢查，只能依據(jù)視診、觸診、叩診、聽(tīng)診、嗅診等體格物理檢查做出初步診斷，識(shí)別出危及生命的疾病，快速開(kāi)展急救。

在社區(qū)醫(yī)院接診患者時(shí)，全科醫(yī)師通過(guò)病史采集、體格檢查，形成逐漸清晰的診斷治療思路。診斷能力還應(yīng)表現(xiàn)在鑒別診斷上[4]，在病因不明和患者痛苦的情況下選擇最重要及必要的檢查是關(guān)鍵。輔助檢查的結(jié)果是客觀資料，是醫(yī)學(xué)診斷、患者病情告知以及司法鑒定中重要的證據(jù)和直接反映，也反映了全科醫(yī)師急診診斷能力。例如心電圖檢查是現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，提供法律客觀證據(jù)的重要資料，但在嚴(yán)重外傷、出血等需要爭(zhēng)分奪秒搶救時(shí)就應(yīng)以治療為先[5]。

2.2 急救操作能力 急診醫(yī)學(xué)是一門理論與實(shí)踐操作相結(jié)合的學(xué)科，在急救復(fù)蘇、創(chuàng)傷、院前急救中尤為重要，規(guī)范性急救操作是全科醫(yī)師必須掌握的一門技能，如心肺復(fù)蘇中的胸外按壓、包扎止血、外固定等[6]。急救設(shè)施設(shè)備隨著科技的發(fā)展而不斷更新，全科醫(yī)師應(yīng)熟悉各種設(shè)備的正確使用，做到急而不亂，有條不紊，使急危重患者的病情盡快趨于穩(wěn)定，為進(jìn)一步的急診?？浦委熩A得時(shí)間[7]。

2.3 醫(yī)患溝通能力 目前醫(yī)患關(guān)系可以說(shuō)是社會(huì)中最重要的人際關(guān)系之一，尤其在急診急救中，醫(yī)患關(guān)系往往具有廣泛的含義，包括所有參與急救的醫(yī)療人員和與患者有關(guān)的親屬、監(jiān)護(hù)人、陪同者等。在特殊場(chǎng)合、環(huán)境中，醫(yī)患溝通具有特殊性，主要表現(xiàn)在雙方信息的不對(duì)稱，醫(yī)師與患者的交流溝通時(shí)間有限，患方處于不便交流的狀態(tài)，甚至還存在無(wú)法協(xié)商的經(jīng)濟(jì)關(guān)系。因此急診急救中醫(yī)患溝通顯得更為特殊和敏感，也極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。全科醫(yī)師必須具備高度的同情心和責(zé)任心，可以委托或聯(lián)合其他醫(yī)務(wù)人員共同完成對(duì)患者的交流和溝通，以真誠(chéng)、慎重、負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)待每一位患者，尤其是依從性差的患者，建立良好的醫(yī)患溝通和心理疏導(dǎo)保持中肯的態(tài)度、冷靜的頭腦與快速靈活的應(yīng)變能力[8]，避免漏診危及生命的疾病，確保急診急救工作有序、有效、安全開(kāi)展。

2.4 適時(shí)轉(zhuǎn)診能力 不少全科醫(yī)師思想比較守舊，或者說(shuō)是責(zé)任心不強(qiáng)，認(rèn)為急危重病搶救是“120”和大醫(yī)院急診科的業(yè)務(wù)范圍，再加上目前醫(yī)患關(guān)系緊張，害怕惹來(lái)醫(yī)療糾紛，所以一遇危急重癥，不加以分析判斷，也不愿與患方溝通，在未做任何處理的情況下，想到的只是轉(zhuǎn)診。但不合時(shí)宜的轉(zhuǎn)診往往會(huì)延誤患者的搶救時(shí)機(jī)，同樣也會(huì)惹上醫(yī)療糾紛，因此掌握轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)與實(shí)施急救同等重要[9]。在轉(zhuǎn)診時(shí)務(wù)必要注意以下幾點(diǎn)：（1）充分評(píng)估轉(zhuǎn)診途中病情變化，做好交接班，選擇合適的轉(zhuǎn)診交通工具，盡可能快速、安全地轉(zhuǎn)運(yùn)。（2）了解鄰近醫(yī)院綜合急救能力和學(xué)科特長(zhǎng)，如創(chuàng)傷患者和心腦血管急危重患者轉(zhuǎn)往的醫(yī)院往往是不同的，盡量轉(zhuǎn)送至專業(yè)特長(zhǎng)的醫(yī)院，最大程度維護(hù)患者生命安全。（3）如有多名急診患者轉(zhuǎn)診，可以利用醫(yī)聯(lián)體、行政部門事先做好醫(yī)院之間的信息溝通和交流，確保急危重患者轉(zhuǎn)診后得到及時(shí)有效的救治。

2.5 團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力 在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診急救中，單靠全科醫(yī)師的力量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要?？漆t(yī)師、護(hù)理、后勤乃至患者家屬的共同配合與協(xié)作[10-11]，因此全科醫(yī)師作為急診急救的核心人物應(yīng)具有協(xié)調(diào)意識(shí)、合作精神、靈活與包容，一切以患者的生命安全為原則，敢于決策、敢于承擔(dān)，樹(shù)立全科醫(yī)師急診急救良好形象[12]。

2.6 資料搜集能力

2.6.1 急診病史采集書(shū)寫(xiě)能力 沒(méi)有正確的診斷，就降低了急救成功的概率，而正確的診斷來(lái)源于準(zhǔn)確的病史采集和檢查，要在極短時(shí)間內(nèi)采集到急診患者重要而準(zhǔn)確的病史，有時(shí)可不按慣例采集病史和進(jìn)行全面的體格檢查，而僅作快速評(píng)估和急救處理，以免延誤診斷和搶救時(shí)機(jī)[13]。采集急診病史通?？刹捎靡韵?種方式：（1）序貫式：按常規(guī)病史程序進(jìn)行，詢問(wèn)患者或家屬、體格檢查、輔助檢查、實(shí)施急救，適合于病情不是十分緊急的一般急診患者。（2）并進(jìn)式：即全科醫(yī)師邊詢問(wèn)病史邊進(jìn)行體格檢查，同時(shí)可呼叫護(hù)理、輔助檢查同時(shí)進(jìn)行，適合于病情較緊急或患者痛苦難忍需要盡快給予治療者。（3）追記式：當(dāng)患者十分危急時(shí)，如需立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、氣管插管、外傷大出血需要盡快止血等急救時(shí)，待病情相對(duì)穩(wěn)定后再向陪同人員詢問(wèn)病史，進(jìn)行系統(tǒng)追記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。

急診病史不僅是一份醫(yī)療檔案同時(shí)具有一定的法律意義，切不可遺漏基本生命體征記錄，將搶救時(shí)間記錄到分鐘，有更改的地方需加蓋醫(yī)師印章，對(duì)家屬簽字留檔等要特別注意。

2.6.2 完善患者健康檔案能力 全科醫(yī)師在急診急救或轉(zhuǎn)診后需要適時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行隨訪，將急診急救工作融入于雙向轉(zhuǎn)診中，如對(duì)住院期間的治療情況、出院后康復(fù)進(jìn)行了解隨訪，進(jìn)一步搜集患者的健康信息，更新個(gè)人SOAP健康檔案，實(shí)施動(dòng)態(tài)化管理，為促進(jìn)患者健康提供參考。

3 綜合性教學(xué)醫(yī)院是培養(yǎng)全科醫(yī)師急診急救能力的重要基地

綜合性教學(xué)醫(yī)院是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床技能基地，也是全科醫(yī)師醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育不斷提高醫(yī)療技能的培訓(xùn)場(chǎng)所。根據(jù)培訓(xùn)大綱，均要安排1～3個(gè)月在急診科輪轉(zhuǎn)，科教部門應(yīng)制定合理的急診教學(xué)課程計(jì)劃，完善管理制度，設(shè)置理論、操作考核標(biāo)準(zhǔn)[14]。通過(guò)全科資質(zhì)的帶教老師結(jié)合全科醫(yī)師的工作性質(zhì)進(jìn)行集體備課，確定總體目標(biāo)和具體目標(biāo)，采用示范講座、角色扮演、模擬練習(xí)等教學(xué)方法[15]，分級(jí)分層的出科理論、技能考核，達(dá)到大綱要求，可滿足社區(qū)急診急救需求，主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)。

3.1 強(qiáng)化急診醫(yī)學(xué)知識(shí)以提高臨床診斷及鑒別診斷能力 近年來(lái)急診發(fā)展迅速，新理論、新技術(shù)大量運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，需要由基地經(jīng)驗(yàn)豐富的固定全科帶教老師言傳身教，最好能做到一對(duì)一帶教，拓寬知識(shí)面，為全科醫(yī)師傳授臨床邏輯思維方法及基層醫(yī)院常用的影像學(xué)、心電圖讀片技能，以提高短時(shí)間內(nèi)診斷、鑒別診斷疾病的能力。重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容為社區(qū)常見(jiàn)病，多發(fā)病的急、危、重病的迅速正確診斷和救治，掌握轉(zhuǎn)院的時(shí)機(jī)、注意事項(xiàng)和初步處理措施。

3.2 注重急危重患者的實(shí)踐操作能力培養(yǎng) 在校的醫(yī)學(xué)教育重視知識(shí)傳授，常忽視實(shí)踐操作能力的培養(yǎng)，在3個(gè)月急診科期間應(yīng)調(diào)動(dòng)教與學(xué)的積極性，讓全科醫(yī)師親自動(dòng)手，參與救治，掌握急救器材的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化使用，尤其需熟練掌握心肺復(fù)蘇、靜脈穿刺、止血、外科清創(chuàng)縫合包扎及常用急救藥物的使用等技能，帶教老師“放手不放眼”，邊練、邊講、邊干，加深印象、加強(qiáng)理解，提高臨床急救處置能力[16]。

3.3 培養(yǎng)全科醫(yī)師良好的心理素質(zhì)和醫(yī)患溝通能力急救現(xiàn)場(chǎng)中醫(yī)患溝通非常重要，全科醫(yī)師應(yīng)具有良好的心理素質(zhì)，對(duì)患者和家屬的情緒給予安撫，避免慌亂情緒干擾急救的順利開(kāi)展。因此更需要培養(yǎng)全科醫(yī)師如何向患者及家屬解釋病情、交待病情，如何安撫患者及家屬的緊張情緒和減輕其心理負(fù)擔(dān)的技巧?？刹捎没胤配浺簟浵竦荣Y料，采用小組討論和自我反思，建立忙而不亂的臨床思維和醫(yī)患溝通技巧。

三年制全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)僅僅是成為一名合格全科醫(yī)師的起點(diǎn)，醫(yī)學(xué)的發(fā)展和急診急救發(fā)生概率的偶然性，使全科醫(yī)師在以后的基層醫(yī)療衛(wèi)生工作中樹(shù)立終身學(xué)習(xí)的理念，定期進(jìn)行急診急救強(qiáng)化和輪訓(xùn)[17]。綜合性教學(xué)醫(yī)院能為全科醫(yī)師急診急救培訓(xùn)提供優(yōu)質(zhì)的后續(xù)發(fā)展技術(shù)支持，也需要在急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教育中不斷完善教學(xué)評(píng)估，更有效的提升和發(fā)展全科醫(yī)師急診急救的專業(yè)理論知識(shí)、臨床操作技能、溝通協(xié)作技能等綜合能力[18]。

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