左鈺，姚晨姣，張?zhí)煲?，黃穰浪，夏紅，李亞勇，袁樂宏

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院急診科，湖南 長沙 410013）

急診醫(yī)學(xué)具有其?？铺厥庑裕蠹痹\醫(yī)師具備較強(qiáng)的?？萍膊≡\治能力，深厚的急危重癥醫(yī)學(xué)造詣和良好的交流溝通能力，尤其是身處教學(xué)醫(yī)院還需兼顧臨床、教學(xué)、科研3大重任。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度（住培）在全國推廣，采用什么樣的教學(xué)模式培養(yǎng)具備上述能力的急診科住院醫(yī)師已成為急診教育工作的重中之重，國內(nèi)外急診醫(yī)師一直在不斷地實踐探索中[1-4]。依據(jù)國家住培制度要求，醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生進(jìn)入急診住培系統(tǒng)，需經(jīng)過3年的培養(yǎng)，合格后方可獲得住培合格證書。這3年的培養(yǎng)應(yīng)采取因“級”施教的教學(xué)模式，不同年級各有其側(cè)重點和培養(yǎng)目標(biāo)。

1 第1年住院醫(yī)師鞏固基礎(chǔ)知識

1.1 第1年住院醫(yī)師基礎(chǔ)知識現(xiàn)狀 以第1年住院醫(yī)師在急診的出科考試中名詞解釋為例。呼吸衰竭的名詞解釋：呼吸衰竭是指外呼吸功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代謝障礙的臨床綜合征。其標(biāo)準(zhǔn)為海平面靜息狀態(tài)呼吸空氣的情況下動脈血氧分壓＜60 mmHg伴或不伴有動脈二氧化碳分壓＞50 mmHg[5]。絕大多數(shù)第1年住院醫(yī)師不能完整的做出呼吸衰竭的名詞解釋，“外呼吸”“海平面靜息狀態(tài)呼吸空氣”“動脈血”“氧分壓＜60 mmHg伴或不伴有動脈二氧化碳分壓＞50 mmHg”幾個關(guān)鍵知識點不能答全?？梢?，第1年住院醫(yī)師基礎(chǔ)知識較薄弱，亟待加強(qiáng)。

1.2 第1年住院醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)在于基礎(chǔ)知識的加強(qiáng) 基于現(xiàn)狀，第1年急診科住院醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中急診科住院醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則安排輪轉(zhuǎn),明確輪轉(zhuǎn)目的,了解輪轉(zhuǎn)基本要求,完成病種、病例、臨床操作的質(zhì)與量,強(qiáng)調(diào)對于各?？苹A(chǔ)知識的學(xué)習(xí)積累，參加各?？瞥隹瓶己?，熟悉掌握各專科常見病、多發(fā)病的診治流程方法[6]。與此同時，其急診科住院醫(yī)師指導(dǎo)老師和急診科住培項目總管應(yīng)定期召集在外輪轉(zhuǎn)的急診住院醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)工作匯報交流,及時發(fā)現(xiàn)輪轉(zhuǎn)的問題并予以解決,此外還應(yīng)另安排出科考核，重點考察急診住院醫(yī)師在各?？戚嗈D(zhuǎn)培訓(xùn)時對于各專科急危重疾病的診治。兩次考核各有其側(cè)重點，為以后住院醫(yī)師進(jìn)入急診科學(xué)習(xí)工作打下堅實基礎(chǔ)。例如急診科第1年住院醫(yī)師進(jìn)入心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，心內(nèi)科安排出科考試重在考察其對于心內(nèi)科常見的高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭等疾病的住院治療管理，而其急診科指導(dǎo)老師和住培項目總管則側(cè)重于考核住院醫(yī)師對于高血壓危象、急性冠狀動脈綜合征、惡性心律失常、急性心力衰竭等心血管內(nèi)科急癥診治的考核。

2 第2年住院醫(yī)師拓寬能力和視野

經(jīng)過第1年的各?？茖W(xué)習(xí),急診科住院醫(yī)師具備了基本的知識架構(gòu)和疾病診治能力，在急診科學(xué)習(xí)工作中應(yīng)繼續(xù)拓寬急診能力和視野。

2.1 交流溝通能力 第1年的臨床?？茖W(xué)習(xí)主要是跟隨上級醫(yī)師診治溝通病情，進(jìn)入第2年便開始學(xué)習(xí)單獨與患者及家屬交流溝通。住院醫(yī)師除了參加醫(yī)患溝通相關(guān)理論課程和技能訓(xùn)練之外[7-9],在臨床工作中應(yīng)仔細(xì)耐心聽取患者主訴，動作語言體現(xiàn)出鎮(zhèn)靜而又不失熱情，坦誠而又不過于直白，讓患者體會到人性化的關(guān)懷，從而配合治療。同時與家屬溝通病情盡量采用通俗易懂的比喻等方式，反復(fù)、充分地告知其疾病目前危重性,近期可能出現(xiàn)哪些惡化情況及預(yù)后如何，設(shè)身處地的在人力、物力、財力等方面急家屬之所急，想家屬之所想，醫(yī)患同一戰(zhàn)線抵抗疾病[10-11]。良好的交流溝通能在第一時間取得患者及家屬的理解與支持，建立牢固的信任感，對于患方疾病的診治、醫(yī)方工作的開展，和諧互諒的醫(yī)療環(huán)境大有裨益。

2.2 應(yīng)變能力 急診患者疾病多變，甚至短短數(shù)分鐘內(nèi)死亡，如急性心肌梗死患者突發(fā)心室顫動致死。因此對于住院醫(yī)師,要求具備沉著冷靜的心理素質(zhì)和迅速反應(yīng)的應(yīng)變能力。對于急危重癥患者，接診時就應(yīng)對初診疾病有較全面的認(rèn)識和分析，開具相應(yīng)的檢查以求確診，并考慮可能出現(xiàn)的惡性轉(zhuǎn)歸，及時告知家屬，引導(dǎo)家屬正確認(rèn)識疾病的危重性和迅速惡化的可能性，提倡防重于治，當(dāng)病情惡化時能有準(zhǔn)備的針對性的給與患者治療。只有對疾病進(jìn)行充分地認(rèn)知準(zhǔn)備，接診時才能全身心關(guān)注于疾病，鎮(zhèn)定從容的應(yīng)對。

此外，對于急診特有的群體傷害事件，如集體食物中毒、群體外傷等，急診科應(yīng)定期組織相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和場景演習(xí),提前了解相關(guān)規(guī)定流程，一旦發(fā)現(xiàn)跡象及時按規(guī)定上報，以應(yīng)對大批患者就診，加強(qiáng)自身及全科室對于此類事件的應(yīng)變能力[12]。

2.3 協(xié)作能力 醫(yī)、護(hù)、患三方組成一個團(tuán)隊共同對抗疾病，而醫(yī)師是這個團(tuán)隊的核心。如急性ST段抬高型心肌梗死患者需要急診溶栓時，需要住院醫(yī)師取得患方在人力、物力、財力上的支持，督促護(hù)士按急性心肌梗死臨床路徑規(guī)定的時間完成心電圖、血檢、藥物準(zhǔn)備等，呼叫心血管內(nèi)科協(xié)助診治，通知急診上級醫(yī)師指導(dǎo)監(jiān)督治療過程。短時間內(nèi)這一系列工作考驗的不僅僅是醫(yī)學(xué)知識，還需要日積月累形成的團(tuán)隊協(xié)作能力。因此急診科住培項目總管應(yīng)開設(shè)團(tuán)隊合作演練課程,如多人合作心肺復(fù)蘇術(shù)演練、醫(yī)護(hù)合作氣管插管術(shù)演練等,增強(qiáng)住院醫(yī)師的協(xié)調(diào)合作能力。

2.4 拓寬知識視野 醫(yī)學(xué)是門不斷發(fā)展的學(xué)科，對于疾病的認(rèn)識、操作的完善、器械的更新、藥物的選擇從未停止。住院醫(yī)師掌握書本上的基本知識后應(yīng)開始逐步學(xué)習(xí)各項新知識、新進(jìn)展。專業(yè)雜志書籍、新專家共識或指南、學(xué)術(shù)會議將是住院醫(yī)師汲取養(yǎng)分的肥沃土壤。急診科住培項目總管應(yīng)給予住院醫(yī)師充足的學(xué)習(xí)機(jī)會[13]，同時其指導(dǎo)老師引導(dǎo)住院醫(yī)師將所學(xué)新知識回饋于臨床，提出新的思考，解決新的問題。住院醫(yī)師可從基本的問卷調(diào)查、臨床病例分析等方式入手開始科研之路，逐步將視野擴(kuò)展至宏觀的群體或微觀的細(xì)胞分子，找到感興趣的方向，解決實際工作中的疑惑，發(fā)表觀點和聲音[14]。

3 第3年住院醫(yī)師培養(yǎng)教學(xué)意識

經(jīng)過前期的學(xué)習(xí)積累，基本養(yǎng)成了臨床思維方式和急診能力，具備基本的科研方向，第2年急診科住院醫(yī)師開始在指導(dǎo)老師帶領(lǐng)下?lián)蔚湍曩Y住院醫(yī)師的教學(xué)工作，如挑選優(yōu)秀的第3年住院醫(yī)師擔(dān)任第1年級急診住院醫(yī)師組長，分享自己的成長經(jīng)驗，協(xié)助管理工作。知識在教與學(xué)之間進(jìn)一步鞏固加強(qiáng)，團(tuán)隊凝聚力逐步增加，人才梯隊得到完善擴(kuò)充，同時為住院醫(yī)師畢業(yè)后進(jìn)入醫(yī)院單獨開展臨床、科研、教學(xué)工作打下堅實基礎(chǔ)。

4 3年的學(xué)習(xí)培養(yǎng)互相穿插各有側(cè)重

住院醫(yī)師通過3年的規(guī)范化培訓(xùn)，依照培訓(xùn)計劃完成學(xué)習(xí)與成長，3年的學(xué)習(xí)各有側(cè)重點，但并非絕對分離。第1年住院醫(yī)師專科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時就可以跟隨上級醫(yī)師初步學(xué)習(xí)溝通技巧，為第2年單獨與患者溝通做準(zhǔn)備；第2年住院醫(yī)師工作中可以結(jié)合急診臨床實踐再次鞏固第1年所學(xué)書本的基礎(chǔ)知識，作為學(xué)習(xí)者了解第3年住院醫(yī)師要掌握的教學(xué)要求和技巧；第3年住院醫(yī)師在指導(dǎo)第1、2年住院醫(yī)師的同時也是對自我知識與能力的考驗，站在施教者的立場反思自我的成長途徑，進(jìn)一步自我完善。

3年的規(guī)范化培訓(xùn)使住院醫(yī)師從學(xué)習(xí)書本知識升華到臨床知識，從理論學(xué)習(xí)到臨床科研，從受教者轉(zhuǎn)變?yōu)槭┙陶?，逐步成長為合格的急診科住院醫(yī)師。

[1]付國強(qiáng),王伯良,任彬.急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實踐與思考[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2017,31(1):81-83.

[2]Phillips AW,Wanner GK,J Morgan,et al.The American academy of emergency medicine resident and student association blog: 360° education[J].Academic,2017,92(2):138-139.

[3]Riddell J,Patocka C,Lin M,et al.JGME-ALiEM hot topics in medical education: analysis of a multimodal online discussion about team-based learning[J].Journal of Graduate Medical Education,2017,9(1):102.

[4]Dawson P.Motivation and cognitive load in the fl ipped classroom: definition,rationale and a call for research[J].Higher Education Research &Development,2015,34(1):1-14.

[5]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,2004:268-271.

[6]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)[M].湖南: 湖南省衛(wèi)生和計劃生育委員會,2014:26-42.

[7]李慧君,郭媛.疾患溝通技能訓(xùn)練[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,2015:32-50.

[8]王錦帆,尹梅.疾患溝通[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,2013:105-109.

[9]Trickey AW.Assessment of surgery residents’interpersonal communication skills: validation evidence for the communication assessment tool in a simulation Eenvironment[J].Journal of Surgical Education,2016,73(6):19-27.

[10]張博.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人文素質(zhì)教育體系構(gòu)建[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2015,13(4):51-53.

[11]于潔.提高住培醫(yī)師臨床能力的實踐探討[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床,2014,21(4):52-54.

[12]中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院.醫(yī)院緊急事件預(yù)案匯編[M].長沙:中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院,2012:14-24.

[13]鄭玉英.中山醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的實踐和體會[J].中國衛(wèi)生資源,2011,14(6):368-369.

[14]李鋒,何亮,張杏怡,等.醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中科研能力培養(yǎng)的方法[J].大學(xué)教育,2015(11):133-134.