遲春花，董愛(ài)梅，曾輝，朱繼紅，孫凌波，苗懿德，沈揚(yáng)，鄭家強(qiáng)

（1.北京大學(xué)第一醫(yī)院健康管理中心,北京 100034；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,北京 100034；3．北京大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100191；4.北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科，北京 100044；5.北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科，北京 100191；6.北京大學(xué)人民醫(yī)院老年科，北京 100044；7.北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100191；8.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)學(xué)系，北京100191；9.英國(guó)伯明翰大學(xué)應(yīng)用研究院，英國(guó)伯明翰）

2018年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》[1]（《意見(jiàn)》），明確提出：到2020年，城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)生；到2030年，城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生隊(duì)伍基本滿足健康中國(guó)建設(shè)需求，《意見(jiàn)》圍繞改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制提出若干重要改革舉措，對(duì)高等醫(yī)學(xué)院校在全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)及全科醫(yī)學(xué)人才發(fā)展等方面提出明確要求。

1 全科醫(yī)生人才培養(yǎng)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

在發(fā)達(dá)國(guó)家，高等醫(yī)學(xué)院校在全科醫(yī)生培養(yǎng)中發(fā)揮舉足輕重的作用。在美國(guó)、英國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)家盡管醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)時(shí)間長(zhǎng)短不一，但都保證有4～10周不等的全科醫(yī)學(xué)理論課和6～8周不等的社區(qū)實(shí)踐時(shí)間，加拿大家庭醫(yī)學(xué)課程開(kāi)始時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[2]。在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，各個(gè)國(guó)家盡管稍有差異，但在保證全科醫(yī)生教育的連續(xù)性和完整性方面都是一致的。如美國(guó)、加拿大和澳大利亞都是醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后直接進(jìn)入2～3年的全科規(guī)范化培訓(xùn)，輪轉(zhuǎn)的科室有內(nèi)科、老年病科、精神神經(jīng)病科、五官科、小兒科、婦產(chǎn)科、急診科、社區(qū)醫(yī)學(xué)等科室，其中在全科診所輪轉(zhuǎn)的時(shí)間為1～2年不等。英國(guó)在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后有2年的通科輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)結(jié)束后方能進(jìn)入3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。承擔(dān)社區(qū)培訓(xùn)的全科診所是大學(xué)的社區(qū)教學(xué)基地。在繼續(xù)教育培訓(xùn)當(dāng)中，美國(guó)和澳大利亞都要求全科醫(yī)生終身學(xué)習(xí)并定期參加資格考試，通過(guò)者方能再次注冊(cè)執(zhí)業(yè)，加拿大則有必修繼教學(xué)分的要求[3]。英國(guó)的繼續(xù)教育項(xiàng)目雖然是非強(qiáng)制性的，但是99%的全科醫(yī)生會(huì)完成每年50學(xué)時(shí)的繼續(xù)教育活動(dòng)，包括大學(xué)或?qū)W會(huì)組織等提供的強(qiáng)化課程或醫(yī)學(xué)新進(jìn)展講座、各種學(xué)術(shù)會(huì)議、師資培訓(xùn)班等[4-7]。

2 我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)的現(xiàn)狀

發(fā)展全科醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)變革的必然趨勢(shì)。從世界各國(guó)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，全科醫(yī)生作為健康守門(mén)人在醫(yī)療系統(tǒng)中發(fā)揮著重要的基石作用，也是我國(guó)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度的必備條件。英國(guó)以全科醫(yī)療為核心的基本醫(yī)療系統(tǒng)用不到20%的衛(wèi)生花費(fèi)，解決了80%以上的醫(yī)療問(wèn)題，在保證診療質(zhì)量的同時(shí)給患者、國(guó)家節(jié)省了大量的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。同時(shí)由于服務(wù)的連續(xù)性、綜合性和可及性，又能為患者提供最佳的診療體驗(yàn)和較好的健康管理。在目前我國(guó)醫(yī)療資源不平衡和醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，更需要一支數(shù)量充足、合格的全科醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)揮重要作用。

我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展起步較晚，尤其在全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)方面急需得到進(jìn)一步加強(qiáng)和提高。近年來(lái)國(guó)家大力倡導(dǎo)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)及建立全科醫(yī)生隊(duì)伍，并提出明確的培養(yǎng)目標(biāo)，即到2020年在我國(guó)初步建立起全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。近年全科醫(yī)生隊(duì)伍不斷壯大，經(jīng)過(guò)專業(yè)化培訓(xùn)的全科醫(yī)生人數(shù)越來(lái)越多，僅2016年就招收1萬(wàn)余人，占招收規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員總數(shù)14.6%，2010年至2016年共招收3萬(wàn)4千余名全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員。目前我國(guó)全科醫(yī)生共有20.9萬(wàn)名，每萬(wàn)人口擁有全科醫(yī)生1.5名[8]，但距離目標(biāo)仍有較大的缺口；就全科醫(yī)生所占比例來(lái)看，截至2016年，我國(guó)執(zhí)業(yè)（助理）全科醫(yī)生人數(shù)占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例僅為6.6%，與發(fā)達(dá)國(guó)家全科醫(yī)生占執(zhí)業(yè)醫(yī)生總數(shù)30%～50%的比例仍有較大距離。

3 高等醫(yī)學(xué)院校在全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)中的作用及發(fā)展趨勢(shì)

3.1 高等醫(yī)學(xué)院校在全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)中的作用從國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)可以看出，高等醫(yī)學(xué)院校在培養(yǎng)全科醫(yī)生的過(guò)程中，在提高醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，教授全科醫(yī)學(xué)概念、理論及全科臨床實(shí)踐，培養(yǎng)足夠數(shù)量和高質(zhì)量的全科醫(yī)生，提供終生全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展等各個(gè)方面，都應(yīng)起到不可替代的作用。

3.2 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部（北醫(yī)）在全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)上的探索 雖然我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的起步較晚，但近年來(lái)，在政府、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)組織等共同推動(dòng)下，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育取得了顯著的發(fā)展，基本構(gòu)建了適合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)學(xué)教育體系，主要包括醫(yī)學(xué)院校本科生全科醫(yī)學(xué)課程教育、以“5+3”為主體的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生培養(yǎng)、全科醫(yī)學(xué)研究生教育、全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育以及全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)等[9]。

目前很多高等醫(yī)學(xué)院校在全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)和全科醫(yī)生培養(yǎng)等方面進(jìn)行了大量有益的嘗試和探索，但是目前缺乏統(tǒng)一規(guī)范的模式。

北醫(yī)高度重視全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，將全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展作為大學(xué)教育教學(xué)改革的頂層設(shè)計(jì)之一，于2011年成立全科醫(yī)學(xué)學(xué)系，承擔(dān)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)的附屬/教學(xué)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生教學(xué)基地，均成立了全科醫(yī)學(xué)教研室。北醫(yī)將全科醫(yī)學(xué)師資（包括醫(yī)院師資和社區(qū)師資）培訓(xùn)作為學(xué)科發(fā)展的優(yōu)先策略和首要任務(wù)，不僅定期舉辦院校內(nèi)部全科師資培訓(xùn)，有計(jì)劃地安排教師參加省市級(jí)全科師資培訓(xùn)，還安排全科醫(yī)學(xué)研究生導(dǎo)師及部分骨干教師赴英國(guó)伯明翰大學(xué)接受系統(tǒng)的全科師資培訓(xùn)。過(guò)去6年間，北醫(yī)培養(yǎng)了一批優(yōu)秀的全科醫(yī)學(xué)骨干師資，部分師資已經(jīng)成為國(guó)家全科醫(yī)學(xué)師資骨干力量和領(lǐng)軍人才。2016年，北醫(yī)成立了全科醫(yī)學(xué)發(fā)展研究中心，大力推進(jìn)與海內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)相關(guān)機(jī)構(gòu)間的合作以及全科醫(yī)學(xué)科研發(fā)展。作為今年的重點(diǎn)任務(wù)之一，北醫(yī)將建立基層實(shí)踐基地全科帶教老師教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)的聘任機(jī)制。

3.3 北醫(yī)在全科醫(yī)學(xué)教育及培訓(xùn)方面的探索 借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家成熟體系的全科醫(yī)學(xué)教育及培訓(xùn)方案，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)階段的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略，北醫(yī)在全科醫(yī)生培養(yǎng)的3個(gè)階段（本科生、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育）均進(jìn)行了積極的探索。在20世紀(jì)80年代，北醫(yī)為本科生開(kāi)設(shè)了基層衛(wèi)生實(shí)習(xí)課程，2007年開(kāi)設(shè)了《全科醫(yī)學(xué)概論》課程，并在近幾年內(nèi)做了兩次課程調(diào)整，加強(qiáng)基層實(shí)踐培訓(xùn)及醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)等，使醫(yī)學(xué)生了解全科醫(yī)學(xué)理念，提升他們對(duì)全科醫(yī)學(xué)的興趣，認(rèn)同全科醫(yī)學(xué)的價(jià)值以及全科醫(yī)生在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的核心作用。

自2008年開(kāi)始，北醫(yī)承擔(dān)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)以來(lái)，共有近260位住院醫(yī)師報(bào)名參加在北醫(yī)附屬/教學(xué)醫(yī)院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)行培訓(xùn)，目前北醫(yī)對(duì)住院醫(yī)師實(shí)行1對(duì)1導(dǎo)師制度，規(guī)范培養(yǎng)、嚴(yán)格評(píng)估，注重能力提升，部分住院醫(yī)師通過(guò)了國(guó)家全科醫(yī)學(xué)碩士研究生同等學(xué)力統(tǒng)一考試，并獲得全科醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位。2012年北醫(yī)成為教育部首批招收全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的院校，2017年開(kāi)始招收全科醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位博士研究生。截至目前，已有3屆全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生畢業(yè)，其中大部分畢業(yè)后成為全科醫(yī)生，一部分在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，一部分在三甲醫(yī)院的全科醫(yī)療科工作。北醫(yī)有計(jì)劃地在他們走上工作崗位后給予繼續(xù)支持，旨在為國(guó)家培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才。部分畢業(yè)生已經(jīng)成為全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的骨干力量。

對(duì)在崗全科醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是全科醫(yī)生更新知識(shí)，提高醫(yī)療、教學(xué)和科研能力的主要途徑。在北京市衛(wèi)生計(jì)生委支持下，北醫(yī)經(jīng)過(guò)積極探索和實(shí)踐，建立了行之有效的“政府-高校-醫(yī)院-社區(qū)”一體化全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。北醫(yī)還積極探索“培養(yǎng)有專業(yè)特長(zhǎng)的全科醫(yī)生”培訓(xùn)模式，通過(guò)課堂授課、在線教育、綜合醫(yī)院門(mén)診帶教等課程，以問(wèn)題為導(dǎo)向，以案例討論為主要形式，住院醫(yī)師定期遞交反思日志，嚴(yán)格進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)，不僅顯著提高了全科醫(yī)生的臨床能力、教學(xué)能力、學(xué)習(xí)能力以及解決問(wèn)題的能力，而且通過(guò)培訓(xùn)，顯著提升了全科醫(yī)生的自信心和對(duì)全科醫(yī)生崗位的熱愛(ài)。

北京大學(xué)第一醫(yī)院作為北醫(yī)全科醫(yī)學(xué)學(xué)系掛靠單位，醫(yī)療、教學(xué)、科研綜合實(shí)力位居國(guó)內(nèi)前列，一直以為國(guó)家培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才為己任。作為國(guó)家級(jí)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)基地，于2008年成立了全科醫(yī)學(xué)教研室，并在2017年10月建立了全科醫(yī)療科，醫(yī)院給予全科醫(yī)療科強(qiáng)有力的支持和政策傾斜。全科醫(yī)療科秉承以全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)為核心任務(wù)，積極開(kāi)展基于全科醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)涵的臨床、教學(xué)和科研工作，并重點(diǎn)開(kāi)展以全科門(mén)診技能為核心的臨床能力培訓(xùn)，不斷推進(jìn)與社區(qū)衛(wèi)生教學(xué)基地之間的緊密合作關(guān)系，推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生教學(xué)基地能力的提升。

高等醫(yī)學(xué)院校是培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的搖籃?，F(xiàn)階段及今后的一段時(shí)期內(nèi)，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)和發(fā)展應(yīng)該作為高等醫(yī)學(xué)院校的核心任務(wù)。

致謝：感謝北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部及北京大學(xué)第一醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)給予的大力支持。感謝姚彌、韓曉寧、孫巖、胡琳、趙珊、孔霞、高暢、朱靈平、祁禎楠等老師和同學(xué)的付出與努力。

[1]國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)[EB/OL].(2018-01-24)[2018-02-08].http://www.gov.cn/zhengce/content/2018-01/24/content_5260073.htm.

[2]閆群,笪宇蓉,賀江萍.美、英、法、澳全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育模式的啟示[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2017(5):24-25,28.

[3]張玉佩,孫晴晴,丁國(guó)鋒.加拿大全科醫(yī)學(xué)教育對(duì)我國(guó)全科醫(yī)師培養(yǎng)的啟示[J].醫(yī)學(xué)教育研究與實(shí)踐,2017,25(2):273-275.

[4]General Medical Council of UK.GMC data explorer[EB/OL].(2017-07)[2018-02-08].https://www.gmc-uk.org/doctors/register/search_stats.asp.

[5]Association of American Medical Colleges.2017 State physician workforce data report[EB/OL].(2017-04)[2018-02-08].https://www.aamc.org/data/workforce/reports/484392/.

[6]Canadian Medical Association.Physician data centre:Canadian physician statistics[EB/OL].(2017-03)[2018-02-08].https://www.cma.ca/En/Pages/canadianphysician-statistics.aspx.2015.

[7]Medical Board of Australia.Registrant data[EB/OL].(2017-09)[2018-02-08].http://www.medicalboard.gov.au/News/Statistics.aspx.

[8]王媛媛,劉薇薇,王曉莉.2012-2015年我國(guó)全科醫(yī)生配置狀況及公平性研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2017,20(31):3850-3854.

[9]陳蕊,劉碧波,吳戈,等.我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀與發(fā)展對(duì)策探索[J].醫(yī)學(xué)教育研究與實(shí)踐,2018,26(1):28-31,49.