白日蘭 陳耐飛 崔久嵬

表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因是非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）患者最常見的驅動基因之一[1]。近年來，EGFR酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI）已被美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology,ASCO），歐洲腫瘤內科學會（European Society for Medical Oncology,ESMO）和美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）推薦作為EGFR基因敏感突變且不存在耐藥的晚期NSCLC一線治療藥物[2]，但患者通常在使用此類藥物9個月-13個月發(fā)生獲得性耐藥[3,4]，因此亟待開發(fā)新的療法以應對耐藥的發(fā)生。最近，免疫檢查點程序死亡受體（programmed death-1,PD-1）及其配體（PD-1 ligand,PD-L1）抑制劑在肺癌治療中取得突破性進展[5,6]，但其在EGFR突變NSCLC患者，特別是已耐藥患者的療效應答情況尚不清楚。研究者正不斷探索其在這一領域的應用，但相關實驗治療結果報道不一。目前的證據(jù)顯示，EGFR突變患者PD-L1表達情況、腫瘤微環(huán)境中免疫狀態(tài)及腫瘤突變負荷等為影響其療效的主要因素，本文將就這三個方面內容逐一詳述。

1 EGFR突變NSCLC患者PD-L1表達情況

近年來，人們對EGFR突變患者PD-L1表達情況進行了多項研究，但結果間存在爭議，EGFR突變腫瘤細胞PD-L1表達水平為39.5%-71%[7-10]，而Gainor等[11]評估表達水平僅為11%。一些基礎實驗顯示EGFR突變可上調PD-L1表達，從而促進免疫抑制型腫瘤微環(huán)境形成。例如，Chen等[12]的研究證實表皮生長因子（epidermal growth factor,EGF）的刺激、19外顯子缺失和20外顯子點突變等可激活EGFR基因，隨后通過特異性通路（p-ERK1/2/p-c-Jun通路）上調PD-L1表達，誘導T細胞凋亡，而加入到共培養(yǎng)體系中的TKI藥物可通過下調PD-L1表達間接提高腫瘤細胞免疫狀態(tài)。同樣，Lin等[20]的一項基礎研究顯示，與EGFR野生型相比，EGFR突變細胞系表達更高水平的PD-L1，而用EGF刺激野生型NSCLC后觀察到PD-L1表達增加。研究[13]還證實，吉非替尼（gefitinib）可通過核因子κB（nuclear factor κB,NF-κB）信號通路下調PD-L1表達，可能成為TKI藥物治療腫瘤患者的機制之一。Zhang等[14]證明激活的EGFR基因可通過白細胞介素6/Janus激酶/信號轉導和非小細胞肺中轉錄激活因子3（IL-6/JAK/STAT3）信號通路上調腫瘤細胞PD-L1表達。Akbay等[7]在小鼠模型中發(fā)現(xiàn)EGFR突變細胞系表達PD-L1，并且在使用PD-1/PD-L1抑制劑后腫瘤減小，小鼠存活時間延長，提示免疫治療在EGFR突變腫瘤中可能存在潛在作用。

然而，最近多項臨床研究顯示EGFR突變對PD-1/PD-L1抑制劑反應率較低，對PD-L1表達存在負向調控作用[11,15,16]。Li等[15]對4,857例肺癌患者數(shù)據(jù)進行的meta分析顯示，EGFR野生型與突變型腫瘤PD-L1+表達率具有顯著差異（44.1%vs36.7%,P＜0.05）。Dong等[16]對15項研究3,283例肺癌患者進行的分析也顯示出相同結果（P=0.02）。為進一步證實，研究人員檢測了癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas,TCGA）和廣東肺癌協(xié)會（Guangdong Lung Cancer Institute,GLCI）數(shù)據(jù)庫中NSCLC患者腫瘤樣本的mRNA譜、PD-L1蛋白免疫組化檢測和反相蛋白陣列（reverse phase protein arrays,RPPA），并對255例NSCLC手術標本進行了免疫組化和Sanger測序，同樣發(fā)現(xiàn)EGFR突變組患者PD-L1表達呈現(xiàn)低水平，EGFR野生組PD-L1表達強陽性比例顯著高于突變組（P＜0.05）[16]。最近，Haratani等[17]分析了TKI治療期間疾病進展后用納武單抗（nivolumab）治療的患者的PD-L1表達情況及其與T790M狀態(tài)之間的關系，結果顯示T790M陰性患者較T790M陽性更能從PD-1抑制劑治療中獲益（中位PFS分別為2.1個月和1.3個月），而PD-L1水平≥10%或≥50%的腫瘤細胞比例也更高于T790M陽性患者。這一研究為T790M陰性NSCLC耐藥患者，特別是同時伴PD-L1陽性表達的患者的免疫治療決策提供一定幫助。

不同試驗研究結果相互矛盾可能與以下因素有關：PD-L1檢測技術及樣本來源的異質性[18-22]；除腫瘤細胞外，TIL上亦可檢測出PD-L1的表達[23]；此外，使用TKI藥物期間及耐藥后腫瘤患者免疫狀態(tài)發(fā)生動態(tài)改變。Gainor等[11]的研究報道了TKI使用前后PD-L1的變化情況，顯示TKI治療前PD-L1表達≥1%、≥5%和≥50%的患者分別占24%、16%和11%，而TKI治療耐藥后分別占31%、29%和14%。28%（16/57）患者在TKI耐藥后PD-L1表達水平發(fā)生動態(tài)改變，其中21%（12/57）表達上調，7%（4/57）表達下調。此外，PD-L1+（表達≥5%）與高CD8+TILs浸潤（≥2級）同時出現(xiàn)的患者在治療后也明顯增加（11.6%和2.1%）。Han等[24]的研究也顯示EGFR突變NSCLC患者吉非替尼耐藥后導致38.9%（7/18）腫瘤細胞中PD-L1表達顯著增加。這與Jiang等[25]的研究結果一致，在鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌性同源體B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1,BRAF）基因抑制劑治療黑色素瘤耐藥后的活檢組織中發(fā)現(xiàn)PD-L1表達增加，考慮可能與TKI耐藥后腫瘤組織發(fā)生間質上皮轉化（mesenchyal epithelial transition,MET）以及表達PD-L1免疫細胞，例如調節(jié)性T細胞（regulatory T cell,Treg）數(shù)量的增加有關[24]。EGFR突變NSCLC患者在使用TKI耐藥前后PD-L1表達水平和TIL浸潤發(fā)生動態(tài)變化，部分呈現(xiàn)PD-L1表達和/或TIL浸潤顯著增加現(xiàn)象，可能解釋一些患者耐藥后二線免疫治療療效較好。

此外，一些試驗僅在研究EGFR狀態(tài)與PD-L1表達之間的相關性，并沒有涉及腫瘤突變負荷（tumor mutation burden,TMB），腫瘤微環(huán)境中免疫細胞及其他分子的表達分析。因此，綜合考慮EGFR突變患者免疫狀態(tài)，并動態(tài)監(jiān)測耐藥后的免疫微環(huán)境變化對下步治療決策至關重要。

2 EGFR突變影響腫瘤微環(huán)境免疫狀態(tài)

2.1EGFR突變影響CD8+T細胞 腫瘤微環(huán)境中浸潤的淋巴細胞和炎性細胞已證實與NSCLC患者生存率相關[26,27]，可能成為預測免疫治療效果的重要生物標志物[28]。多項研究顯示EGFR突變基因與腫瘤微環(huán)境中TIL低度浸潤相關。Mazzaschi等[29]研究發(fā)現(xiàn)EGFR突變者CD8+和PD-1+TIL細胞在腫瘤內的密度顯著減少。Dong等[16]通過匯聚GLCI數(shù)據(jù)庫中mRNA表達情況證實EGFR突變型腫瘤CD8+TIL明顯低于野生型患者（P=0.031），隨后在255例NSCLC手術標本中也發(fā)現(xiàn)相同結果（P=0.003）。不僅如此，對GLCI數(shù)據(jù)庫PD-L1和CD8+TIL進行的聯(lián)合檢測顯示，與EGFR野生組相比，EGFR突變體組雙陰性（PD-L1-/CD8-TIL）比例顯著高于雙陽性（PD-L1+/CD8+TIL）比例（P＜0.001）；同樣，雙陽性組中EGFR突變情況呈低水平，雙陰性組EGFR突變呈顯著高水平（P=0.005）[16]，表明EGFR突變患者腫瘤微環(huán)境可能為非炎癥型。Gainor等[11]的回顧性研究也證實了這一點：EGFR突變患者PD-L1表達量及T細胞浸潤程度均較低，且?guī)缀鯖]有CD8+TIL浸潤和PD-L1高表達共同出現(xiàn)的病例。Haratani等[17]的結果顯示，EGFR突變患者中對納武單抗有反應者體內CD8+TIL密度更高；另外，T790M陽性組和陰性組患者的CD8+TILs數(shù)量相似，但T790M陰性組PD-L1高表達（≥10%）和高CD8+TIL浸潤（≥中值）共存現(xiàn)象多于陽性組［20%（5/25）和4%（1/24）；12%（3/25）和4%（1/24）］，T790M陰性組患者的FOXP3+TIL計數(shù)顯著低于陽性組，提示免疫治療可能是T790M陰性者的潛在二線選擇。

2.2EGFR突變影響Treg細胞 Treg是一類對自身免疫反應起負調控作用的細胞群，可以分泌白介素-10（interleukin-10,IL-10）和轉化生長因子-β（transforming growth factor β,TGFβ）幫助腫瘤產生免疫抑制環(huán)境，減弱CD4+T細胞、CD8+T細胞及NK細胞產生的抗腫瘤效應[30]，所以腫瘤患者Treg細胞的數(shù)量通常會明顯增加[31,32]。Huang等[33]的研究證實，腫瘤中EGFR突變基因可上調Treg細胞的生成，下調腫瘤特異性殺傷細胞的表達，從而影響抗腫瘤療效。研究[34]表明，核內轉錄因子Foxp3是Treg細胞功能性的特異性標志。Wang等[35]研究發(fā)現(xiàn)，糖原合酶激酶-3β（glycogen synthase kinase 3β,GSK-3β）可直接或通過β-連環(huán)蛋白（β-catenin）和白細胞淋巴瘤/白血病xL（Bcl-xL）的表達間接下調Foxp3蛋白的表達，進而抑制Treg細胞功能。而在多種腫瘤細胞中表達均上調的雙調蛋白（amphiregulin,AREG）[39]，可通過EGFR信號下調GSK-3β蛋白的活性，促進Foxp3蛋白翻譯后的修飾過程，進而維持Treg細胞的抑制功能。Haratani等[17]發(fā)現(xiàn)T790M陰性患者的Foxp3+Treg細胞計數(shù)顯著低于陽性患者。在肺鱗癌的小鼠模型研究中[36,37]，觀察到敲除EGFR基因后腫瘤微環(huán)境中浸潤的Foxp3+Treg細胞較少。因此EGFR突變可以改變腫瘤微環(huán)境Treg細胞免疫狀態(tài)，促進肺癌的生長。

2.3EGFR突變影響腫瘤微環(huán)境其他因素 由腫瘤特異的T細胞產生的干擾素-γ（interferon-γ,IFN-γ）可識別腫瘤細胞或抗原遞呈細胞上相應受體、招募其他免疫細胞或直接抑制腫瘤細胞增殖，從而發(fā)揮有效的抗腫瘤免疫效應[38]。Chen等[12]的研究顯示使用TKIs后可提高IFN-γ的產生，證實EGFR突變對腫瘤微環(huán)境中IFN-γ有一定的抑制作用。CD73可促進ATP生成腺苷，通過腺苷旁路上調Treg細胞的表達，改變腫瘤細胞和免疫細胞功能，使機體呈現(xiàn)免疫抑制微環(huán)境。同時，CD73的表達可被EGF誘導，應用TKIs后CD73也會減少。2017年ASCO報道的一項研究探索分析了TCGA和CP1108數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)EGFR突變NSCLC患者PD-1/PD-L1抑制劑療效較差。研究者對患者標本mRNA測序結果顯示此類患者存在CD73高表達和IFN-γ表達下調現(xiàn)象，揭示了其免疫抑制治療效果不佳的相關機制。研究者還提出了將CD73抑制劑與TKIs或PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合使用的可能性，為靶向治療耐藥患者的治療提供了新思路。

不論是CD8+TIL細胞和IFN-γ的下調，還是Treg細胞和CD73表達的上調，都表明EGFR突變基因對NSCLC患者腫瘤微環(huán)境免疫狀態(tài)有重要影響，非炎癥型免疫微環(huán)境是此類患者腫瘤發(fā)生的重要因素，也是其無法從免疫治療中獲益的部分原因。針對這些因素改善腫瘤患者微環(huán)境免疫狀態(tài)或可成為該類患者的治療途徑，如抑制Treg細胞、CD73抑制劑或過繼CD8+TIL細胞后再聯(lián)合免疫抑制劑等。

3 EGFR突變影響腫瘤突變負荷

腫瘤基因組的突變是一個動態(tài)連續(xù)的過程，包括DNA修復酶、抑癌基因失活及癌基因激活等，促進腫瘤發(fā)生、復發(fā)和轉移[39]。最近試驗[40]顯示TMB是免疫抑制劑療效預測的良好生物標志，可定量估計腫瘤基因組編碼區(qū)的突變總數(shù)。研究表明TMB越高，腫瘤產生的新抗原越多，越易被免疫細胞識別，因此對免疫治療有更強的應答。單個點突變如EGFR、BRAF和TP53突變通常是NSCLC早期克隆驅動事件，目前研究顯示這類特定基因突變患者多數(shù)對免疫治療反應不理想，而減少的TMB可能是另一種重要的影響因素。

Haratani等[17]為研究EGFR突變NSCLC耐藥后使用納武單抗治療療效與患者TMB之間的關系，對隊列A中9例患者（包括3例對治療有反應者和6例無反應者）進行了全外顯子組測序，結果顯示每個腫瘤患者的中位TMB為101，且對藥物有應答的患者的TMB顯著高于無反應患者，但T790M突變陰性與陽性患者之間沒明顯差異。同樣，Spigel的研究[41]也顯示EGFR突變患者具有低TMB。由此推測，部分患者PD-L1高表達和TIL高浸潤但免疫抑制劑反應差可能與低TMB導致的低腫瘤新抗原密切相關，隨后TMB在EGFR突變NSCLC免疫抑制劑反應中的影響不斷引起了研究者的關注。Dong等[16]分析了TCGA和Broad數(shù)據(jù)庫的患者，發(fā)現(xiàn)TCGA數(shù)據(jù)庫中EGFR突變型（外顯子19Del、L858R、L861Q、G719X、S768I；突變負荷中位值為56）與野生型TMB（突變負荷中位值為181）間存在明顯差異；Broad數(shù)據(jù)庫顯示EGFR野生型突變負荷中位數(shù)明顯高于突變型（209:59）。為證實這一觀點，研究人員接著對GLCI數(shù)據(jù)庫的85個肺腺癌進行全基因組測序，仍得出相同結論（EGFR基因野生型與突變型的突變負荷中值比為197:162）。

目前關于EGFR突變與TMB的相關性研究還在進行中，而微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（microsatellite instability-high,MSI-H）、錯配修復基因缺失（mismatch-repair deficiency,dMMR）在免疫治療中的作用也是未來研究中需要不斷探索的部分。此外，免疫療效預測其他潛在的生物標志物，如T細胞庫克隆性、外周血細胞因子和多重免疫組化（multiplex immunochemistry）等尚需在EGFR突變NSCLC患者中進行深入探索。

4 免疫檢查點抑制劑及聯(lián)合應用治療EGFR突變NSCLC患者的研究進展

4.1 免疫檢查點抑制劑的研究進展EGFR突變基因可影響NSCLC免疫檢查點抑制劑的療效反應，基于上述EGFR突變基因造成的PD-L1低表達、抑制性免疫微環(huán)境及低TMB等的免疫現(xiàn)狀，最近的多項臨床試驗顯示，此類患者無法從免疫治療中獲益，甚至療效更差。CheckMate057試驗[42]和KEYNOTE010試驗[43]對二線PD-1/PD-L1抑制劑與多西他賽（docetaxel）治療NSCLC的療效進行了對比，結果顯示，具有EGFR突變的患者在總生存期（overall survival,OS）上無法從PD-1/PD-L1抑制劑中獲益，在無疾病進展時間（progression free survival,PFS）上甚至差于多西他賽，而EGFR野生型患者在OS和PFS上均顯示明顯受益。最近發(fā)表的一項納入28例PD-1/PD-L1抑制劑治療晚期肺腺癌的回顧性分析[44]顯示，伴EGFR突變的患者客觀緩解率（objective response rate,ORR）僅為5%。Gainor等[11]在納入58例患者的回顧性分析中，重點關注了使用PD-1/PD-L1抑制劑的EGFR突變患者，發(fā)現(xiàn)與EGFR野生組相比，突變組患者的PFS和ORR顯著降低。對療效的研究不僅可從納入多項病例的臨床試驗的綜合分析出發(fā)，還可以在單個病例報道中得到啟示。例如，Dong等[16]試驗介紹了用派姆單抗（pembrolizumab）治療EGFR突變NSCLC患者的典型病例。1例是EGFR-L858R突變肺腺癌患者，重度吸煙，PD-L1陰性，CD8+TIL呈低密度，經治療2個周期后病情急劇進展；另1例是EGFR基因19外顯子缺失的肺鱗癌患者，不吸煙，PD-L1強陽性，CD8+TIL呈高密度，在治療3個周期后，該患者幾乎沒獲益且疾病很快進展。這些臨床試驗和單個病例報道均顯示EGFR突變NSCLC患者的免疫療效遠不如之前報道的那么樂觀。

然而，Garassino等[45]進行的ATLANTIC研究顯示，PD-L1表達超過25%、伴有EGFR+/ALK+的患者，也可從免疫治療中獲益。該研究對2014年-2015年期間444例局部晚期不可手術的III期NSCLC患者進行了PD-L1抑制劑（durvalumab）治療，結果顯示與安慰劑相比，durvalumab可延長患者PFS超過11個月。但意外的是，對于EGFR+/ALK+且PD-L1表達陽性的NSCLC組，三線使用durvalumab的治療應答率可達12.2%（9/74），并且其安全性與其他PD-1/PD-L1抑制劑一致。該研究還顯示，在使用durvalumab 21個月后，PD-L1表達超過25%的EGFR+/ALK+患者中，之前療效應答者有56%（5/9）仍為無進展生存，而PD-L1表達低于25%者在獲得PR后疾病均發(fā)生進展[40]。這提示，根據(jù)PD-L1表達情況可能在免疫治療前選擇可受益的適合人群，成為EGFR突變患者進行免疫治療療效預測的生物標志物，但仍需進一步探索以確認PD-L1閾值以及與其他標志物的聯(lián)合應用。盡管如此，該研究仍有幾點值得注意。首先，實驗并沒有設立獨立對照組，組間實驗患者的差異（如人口統(tǒng)計學和疾病特征）可能影響實驗結果，因此應進一步對EGFR+/ALK+亞組進行獨立對照分析；其次，各隊列隨訪持續(xù)時間不一致，需對后續(xù)研究數(shù)據(jù)進行分析，以明確EGFR+/ALK+與EGFR-/ALKNSCLC組反應持續(xù)時間是否相似；最后，該研究并沒有分析durvalumab治療EGFR+/ALK+患者的療效與TMB的相關性，以及EGFR+患者疾病進展與T790M的相關性[45]。

EGFR突變NSCLC患者對免疫檢查點抑制劑的療效反應的諸多研究結果存在矛盾，雖然目前多數(shù)研究仍認為EGFR突變NSCLC患者免疫檢查點治療效果不佳，但基于一些有效病例的出現(xiàn)，免疫檢查點抑制劑對于EGFR突變患者的療效，以及在可能的療效預測標志物PD-L1的輔助下是否可以幫助更多患者受益等問題仍值得繼續(xù)考量。

4.2 免疫檢查點抑制劑聯(lián)合TKI治療的研究進展 TKI可誘導晚期EGFR突變NSCLC的快速應答，但通常在9個月-13個月發(fā)生獲得性耐藥現(xiàn)象[3,4]。相比而言，免疫檢查點抑制劑具有改善腫瘤患者免疫狀態(tài)的特殊作用，可使疾病得到持續(xù)控制。如前所述，EGFR突變患者可出現(xiàn)PD-L1表達下調、低TIL浸潤等抑制性免疫微環(huán)境，對免疫檢查點抑制劑應答率較低。一些研究表明TKI可調節(jié)腫瘤免疫微環(huán)境，優(yōu)化機體抗腫瘤活性，從而增強患者PD-1/PD-L1抑制劑獲益幾率[46-49]。機制可能有：①TKI可增強主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex,MHC）I和II的表達，提高免疫提呈作用[47]；②TKI可通過促使Foxp3降解來減弱Treg細胞的抑制功能[50]，體內研究[48]也驗證了TKI可抑制腫瘤生長并降低腫瘤微環(huán)境中Treg細胞浸潤；③TKI可增強細胞毒性T淋巴細胞（cytotoxic lymphocyte,CTL）介導的的抗腫瘤活性，減少T細胞凋亡，增加IFN-γ產生[51,52]。因此，近期多項相關研究正不斷開展，探索聯(lián)合應用TKI和免疫檢查點抑制劑的療效及毒性情況。

Ib期TATTON研究[53]評估了奧希替尼聯(lián)合durvalumab治療EGFR突變NSCLC的療效。該研究將患者分為TKI初治組（劑量擴增療法）和耐藥組（劑量爬坡療法），結果顯示，在21例已經TKI治療的患者中，12例達PR，9例達疾病穩(wěn)定（stable disease,SD）；在10例TKI初治患者中，8例達PR，2例達SD。Gettinger等[54]評估了納武單抗聯(lián)合厄洛替尼治療EGFR突變、化療初治的晚期NSCLC患者的療效和安全性，同樣將患者分為TKI初治組（1例）和治療后耐藥組（20例）。結果顯示，患者ORR為19%（4/21），中位反應持續(xù)時間（median duration of response,DOR）未達到，24周PFS為51%，1年總生存率為73%。其中TKI初治的1例患者達PR，DOR大于72.3周；厄洛替尼耐藥患者組的20例患者中，15%（3/20）達PR，45%（9/20）最佳療效反應為SD。此外，不良反應（adverse events,AE）在可接受范圍內，沒有治療相關肺炎出現(xiàn)，3級-4級治療相關AE為23.8%（5/24），19%（4/21）的患者由于AE中止治療。盡管該試驗獲得令人滿意的效果，但考慮到隨訪期較短，納入患者數(shù)較少，需要進一步隨訪并持續(xù)觀察來評估這種聯(lián)合治療的真正效益。很多研究者仍不建議EGFR突變患者聯(lián)合應用TKI靶向藥物與免疫檢查點抑制劑，認為其有效率遠低于一線TKI靶向藥物，并且有可能導致爆發(fā)進展。

此外，毒性作用的疊加是一個不容忽視的重要問題。一項研究評估了厄洛替尼聯(lián)合阿特珠單抗（atezolizumab）的安全性[55]，結果顯示最常見的3級-4級AE為發(fā)熱和谷丙轉氨酶（alanine transaminase,ALT）升高，該研究無肺炎和5級AE發(fā)生。而TATTON研究[53]顯示聯(lián)合奧希替尼與durvalumab用藥時有38%（13/34）的患者出現(xiàn)間質性肺疾?。燮浒l(fā)生頻率遠高于單藥奧希替尼（2.9%）或durvalumab（2%）］，且15%（5/34）為3級-4級，59%患者由于AE而終止治療。一項研究總結了2015年4月-2017年3月期間共20,000例EGFR突變NSCLC患者的資料[56]，顯示間質性肺疾病的發(fā)生率在全部人群中占4.8%；在5,777例接受EGFR抑制劑的患者中占4.59%；在5,178例接受PD-1抑制劑治療的患者中占6.4%；然而在同時使用過EGFR抑制劑和PD-1抑制劑的患者中卻高達25.7%，可見，兩者聯(lián)合使用發(fā)生間質性肺疾病的風險提高了5.09倍。因此該實驗研究者認為，EGFR突變晚期NSCLC患者應盡量選擇靶向藥物、放化療以及貝伐單抗等抗血管生成藥物，PD-1抑制劑或者兩藥聯(lián)合應用并不是其合適選擇。

目前多項聯(lián)合兩藥的臨床試驗正在進行，未來需要進一步解決的難題主要有：①兩藥安全性和有效性問題的深入探討，以及如何區(qū)分免疫相關和TKI誘導的AE；②藥物相關間質性肺疾病和肝毒性的發(fā)生無法避免，且發(fā)生人群無法預測，仍需開展大量實驗探究有效的療效和毒性預測生物標志物，為臨床決策提供有價值信息。

5 總結與展望

近幾年，針對EGFR突變靶向藥物TKI在NSCLC治療中雖取得一定成效，但多數(shù)患者在1年左右出現(xiàn)耐藥，新型治療方案的研發(fā)引起了人們的關注。然而，多項基礎研究與臨床研究結果相互矛盾，其單獨或聯(lián)合應用備受爭議。我們的系列綜述顯示，EGFR突變基因可能造成PD-L1低表達、抑制性免疫微環(huán)境及低TMB等免疫特征，成為機體抗腫瘤免疫反應較弱的可能機制。未來的研究仍存在一些挑戰(zhàn)。首先，PD-L1檢測技術及免疫檢查點抑制劑療效預測標志物的研究尚不統(tǒng)一。針對EGFR突變NSCLC患者，ATLANTIC研究[45]提示PD-L1表達似乎可成為篩選適合免疫治療的生物標志物，而表達量超過25%可能成為篩選閾值。但需進一步實驗驗證，并動態(tài)監(jiān)測PD-L1表達隨治療發(fā)生的改變。另外，其他生物標志物，如TIL、T細胞庫特征、腫瘤TMB和新抗原及機體整體狀態(tài)在療效預測方面都被認為具有一定潛力，建議多種標志物聯(lián)合動態(tài)監(jiān)測，最大限度地提高患者免疫治療效果。其次，盡管很多研究證實EGFR突變誘導的免疫抑制微環(huán)境與多種因素有關，但我們無法估計這幾個連續(xù)變量的確切界值及他們之間的相關性。最后，TKI與免疫抑制劑聯(lián)合應用雖取得一定成效，但治療相關AE的疊加卻使部分實驗提前終止，對毒性反應的提前預測至關重要。免疫治療應用于EGFR突變NSCLC患者的證據(jù)尚不足，多數(shù)實驗并不支持其單獨或聯(lián)合應用，未來仍需開展大量隨機前瞻性研究，為耐藥患者尋找生存希望。