宋治鵬 劉洋

肺癌是導(dǎo)致世界范圍內(nèi)癌癥死亡人數(shù)最多的疾病。因此，對肺癌高危人群（年齡在55歲以上、重度吸煙者、慢性阻塞性肺病患者、肺癌家族史等）開展相應(yīng)的臨床試驗項目，即對肺癌進行早期診斷就顯得格外重要。目前，試圖建立這種早期診斷或篩查的方法有兩種：其一是應(yīng)用影像學(xué)手段——低劑量螺旋計算機斷層掃描（low-dose spiral CT,LDCT），其二是應(yīng)用液體活檢技術(shù)檢測循環(huán)或非循環(huán)生物標(biāo)志物。這兩種方法可能是相輔相成的。在簡要介紹影像學(xué)手段的局限后，本文將重點闡述液體（血液）活檢技術(shù)在肺癌早期診斷中的研究進展。

1 應(yīng)用影像學(xué)對肺癌進行早期診斷和篩查

相關(guān)研究[1-7]證明LDCT可用于肺癌的早期診斷。隨訪肺癌高危人群后發(fā)現(xiàn)，該方法可以篩選出一定數(shù)量的無癥狀肺實性結(jié)節(jié)患者，隨后對該人群中疑似肺癌的進行病理診斷并且手術(shù)，最終大大降低了篩查人群的死亡率[3]。但也有研究[1,4,7]顯示，少數(shù)肺癌高危個體因自身差異導(dǎo)致受益并不顯著。揭示了影像學(xué)方法作為篩查手段的局限性[8]。

歐洲國家并未建議應(yīng)用影像學(xué)手段來進行肺癌篩查[8]。可能的原因是，其一，影像學(xué)手段在病理診斷前無法確定腫瘤的良惡性，會產(chǎn)生假陽性結(jié)果，再有影像學(xué)手段檢測不到＜3 mm-4 mm的結(jié)節(jié)，但＜1 mm的癌變都可能與循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cells,CTCs）的存在相關(guān)[9]；其二，重復(fù)進行影像學(xué)檢查，多次暴露于電離輻射，會增加個體的患病風(fēng)險，加重個體醫(yī)療負(fù)擔(dān)，其經(jīng)濟效益也是值得考量的因素。雖然影像學(xué)可以在早期階段檢測到無癥狀和可切除的肺癌，但是迄今為止這種方法并不令人滿意。

2 液體活檢

組織病理活檢是惡性腫瘤診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)"[10]。隨著組織學(xué)診斷的確立，現(xiàn)在通過熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization,FISH）或下一代測序（next-generation sequencing technology,NGS）來檢測突變位點已成為一種趨勢。然而，組織活檢具有一定侵入性且操作起來相對復(fù)雜，只能反映腫瘤在某一時刻的狀態(tài)[11]。由于腫瘤異質(zhì)性的存在，這樣可能會錯過重要的腫瘤特征或突變信息，并且體積小的腫瘤可能還需要進行多次操作來獲取足夠的活檢組織。再有獲取的腫瘤組織的量可能僅足以用于病理評估，卻不足以用于分子分析[12]。以上都是組織病理活檢存在的不足。理想的檢測手段需要能夠?qū)δ[瘤的生物特性以及異質(zhì)性進行準(zhǔn)確地分析、檢測樣本易于收集、具有一定的成本效益等特點，從而有利于疾病的動態(tài)監(jiān)測，以血液或其他體液樣本為基礎(chǔ)的非侵入性技術(shù)（液體活檢）已經(jīng)在這種情況下證明了其有效性[13]?？勺鳛榉伟┖Y查或早期診斷的無創(chuàng)方法[14,15]。

血基生物標(biāo)志物的想法并不新鮮。幾十年來，腫瘤蛋白質(zhì)生物標(biāo)志物如甲胎蛋白（α-fetoprotein,AFP）、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen,CEA）、癌胚抗原19-9（carcinoembryonic antigen 19-9,CA19-9）等已廣泛用于肺癌的篩查診斷、療效評估、術(shù)后檢測、預(yù)后判斷等方面。這些標(biāo)志物的實用性在臨床實踐中已經(jīng)得到了充分的證實，但是由于其在非腫瘤條件下仍可升高，因此缺乏一定的特異性。于是越來越多的科研人員將目光投向了其他血基標(biāo)志物的研究，它們廣泛包括循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cells,CTCs）、循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA,ctDNA）、微小核糖核酸（microRNA,miRNA）、外泌體（exosomes）、腫瘤血小板（tumor educated platelets,TEPs）[15-24]。隨著技術(shù)的成熟與發(fā)展，它們的檢測手段變得越來越快速準(zhǔn)確。

3 循環(huán)腫瘤細(xì)胞

3.1 概述 1869年，澳大利亞籍醫(yī)生Ashworth[25]首次提出CTCs的概念——原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶脫落進入外周血的腫瘤細(xì)胞，而這些腫瘤細(xì)胞可能經(jīng)歷了上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，具有更強的流動性和侵襲性，更易粘附于血管壁進而穿透，最終產(chǎn)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由于CTCs的完整性，因此可提供關(guān)于腫瘤形態(tài)或蛋白表達(dá)的信息[26]。雖然對CTCs的研究已經(jīng)持續(xù)了一個多世紀(jì)，但其在各種惡性腫瘤中的潛在用途尚未完全實現(xiàn)。主要原因是CTCs在外周血中十分稀少，對CTCs的捕獲無異于大海撈針，有賴于檢測技術(shù)的發(fā)展。這也一直是CTCs科研探索中的瓶頸所在。

3.2 檢測方式 CTCs的檢測可以分為利用物理特性（大小、密度、彈性）的直接分離方法，利用CTCs的細(xì)胞膜或者細(xì)胞內(nèi)部的特殊物質(zhì)（上皮細(xì)胞粘附分子、特異性抗體、酶類）進行的間接的分離檢測方法[19,20,27,28]，以及近期研發(fā)的新型檢測技術(shù)，如磁性納米網(wǎng)絡(luò)技術(shù)（magnetic nanowire networks）[29]和我國擁有自主產(chǎn)權(quán)的oHSV1-hTERT-GFP法[30]。

癌細(xì)胞一般比正常細(xì)胞大。Rarecells和ScreenCell系統(tǒng)是基于尺寸差異的兩種裝置，具有特定孔徑的過濾器來捕獲CTCs[31]。利用惡性細(xì)胞在大小和形態(tài)上的差異[32]，微橢圓過濾器允許較小的可塑性細(xì)胞通過，而留下較大的不規(guī)則CTCs，對比下面介紹的CellSearch，該方法可以收集到上皮細(xì)胞粘附分子（epithelial cell adhesion molecule,EpCAM）陰性細(xì)胞，不足是難以捕獲較小的CTCs。在診斷和篩查肺癌方面，膜過濾法（isolation by size epithelial tumor cells,ISET）無疑是最早并且最引人關(guān)注的方法[21,33,34]。在可切除非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）中，應(yīng)用CellSearch可在19%-39%的患者中檢出CTCs，ISET方法卻能在36%-50%患者中檢出CTCs[31]?；谖⒅椋╩icro-beads）的ISET方法可以增加CTCs的捕獲純度，1 mL/min的流速便從全血樣品中分離出高達(dá)91%的靶細(xì)胞[35]。

CellSearch系統(tǒng)檢測是一項結(jié)合富集分離與檢測為一體、自動化程度較高的技術(shù)，是美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration,FDA）最早批準(zhǔn)用于臨床的檢測方法。其利用針對各種上皮靶標(biāo)的鐵粒子和抗體，如EpCAM和細(xì)胞角蛋白（CK8、CK18和CK19）來鑒定CTCs。CellSearch雖然高度可靠，但在某些良性和炎性疾病中可能產(chǎn)生假陽性結(jié)果[36]。應(yīng)用該方法在NSCLC中CTCs的檢出率低于其他腫瘤[36]；由于存在上皮-間葉轉(zhuǎn)換（epithelial mesenchymal transitions,EMT），基于EpCAM的富集技術(shù)可能會忽略這些與EMT相關(guān)的CTCs[37]，因此EpCAM陽性的CTCs在NSCLC中檢出幾率也較低[38]。目前該系統(tǒng)尚未被批準(zhǔn)用于NSCLC診斷[36,39]?？赡苓€需要在CTCs捕獲中加入多種標(biāo)志物，以提高NSCLC患者中CTCs檢測的敏感性。

磁性納米網(wǎng)絡(luò)技術(shù)（magnetic nanowire networks）[29]是由來自韓國的科研團隊所研發(fā)的，建立的網(wǎng)絡(luò)上表征了生物素化陽離子聚乙烯亞胺（biotinylated cationic polyethylenimine）和生物素化抗體雞尾酒共軛磁性聚吡咯（biotinylated antibody cocktail-conjugated magnetic polypyrrole），能夠以極為靈敏的方式提取循環(huán)游離DNA（circulating free DNA,cfDNA）和CTCs，提取量和提取純度均十分可觀。進而可以用于擴增癌癥相關(guān)的罕見突變。

端粒酶在正常人體細(xì)胞中的活性被抑制，而在90%以上的腫瘤細(xì)胞中處于活化狀態(tài)，因此可以利用檢測端粒酶活性的方式來示蹤CTCs。利用插入人端粒酶啟動子和綠色熒光蛋白（green fluorescent protein,GFP）基因的單純皰疹病毒（oHSV1-hTERT-GFP）作為示蹤手段，對外周血中的CTCs進行捕獲。該方法[30]是由我國醫(yī)學(xué)科學(xué)院自主研發(fā)的檢測手段，此法在檢測CTCs的敏感性、可重復(fù)性和穩(wěn)定性方面均值得肯定。

3.3 用于早期診斷的價值 有研究[21]表明，CTCs可以從胸部CT掃描時沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的肺癌高風(fēng)險人群（慢性阻塞性肺病吸煙者）中分離出來。隨后對該人群每年進行一次CT掃描，發(fā)現(xiàn)最初檢測到CTCs的患者的肺部結(jié)節(jié)與肺腺癌相關(guān)。在該人群中，與初次存在CTCs相關(guān)的繼發(fā)性肺癌的預(yù)測價值是100%[21]?？梢娦夭拷Y(jié)節(jié)的患者中分離出的CTCs與已經(jīng)診斷為肺癌的患者具有相同的惡性細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征[21,34,40,41]。但此類研究通常僅在病人數(shù)量較少的單中心環(huán)境下施行[21]；CTC的表征僅基于形態(tài)學(xué)，未在分子水平上進行進一步的分析。作為這項初步研究的后續(xù)行動，2015年12月啟動了一項多中心研究，旨在納入超過55歲的600名吸煙者，吸煙量超過每年30包并且為慢性阻塞性肺病患者。這些患者在3年內(nèi)每年進行一次ISET檢測和胸部CT掃描。對檢測到的CTCs的相關(guān)研究也將同時進行。該項目（名為AIR項目，全稱是circulating tumor cells as a potential screening tool for lung cancer）應(yīng)于2019年1月完成。

3.4 優(yōu)勢與局限性 從外周血分離CTC，避免了侵入性和復(fù)雜的活檢程序。腫瘤細(xì)胞系的培養(yǎng)需要的時間較長且均為同質(zhì)，不能準(zhǔn)確反映遺傳多樣性和不斷變化的腫瘤微環(huán)境。與之相比，CTCs衍生的異種移植物可以更準(zhǔn)確地反映癌癥的生物學(xué)特征，為研究癌癥的動態(tài)演變提供一個可視窗口，允許在分子水平上對腫瘤縱向演變進行監(jiān)測，從而指導(dǎo)診斷、預(yù)后和治療決策。

CTCs作為早期診斷的標(biāo)志也存在一定的限制，合理有效的富集方法就是最為重要也急需攻克的難題。主要的挑戰(zhàn)是如何獲得足夠數(shù)量的、最佳條件的、可用于進一步評估的CTCs。再有評估CTCs分子特征的技術(shù)仍然在不斷發(fā)展，如何將其標(biāo)準(zhǔn)化，以應(yīng)用到臨床日常實踐。

4 循環(huán)腫瘤DNA

4.1 概述 1940年Mandel和Metais首次提出了細(xì)胞外游離核酸的概念，ctDNA于1977年首次被發(fā)現(xiàn)，由于基因測序技術(shù)的快速發(fā)展，近幾年得到了更廣泛的關(guān)注。壞死或凋亡的細(xì)胞釋放到血液中的DNA，被稱為循環(huán)游離DNA（circulating free DNA,cfDNA），而在腫瘤患者的血液中，一部分cfDNA來自死亡的腫瘤細(xì)胞，這部分DNA就被定義為ctDNA[42]。ctDNA為單鏈或雙鏈DNA[43]。當(dāng)腫瘤負(fù)荷增加時，患者的ctDNA水平會升高[44,45]。迄今為止，ctDNA是獲得癌癥患者血液中分子腫瘤相關(guān)改變的診斷、預(yù)后、以及預(yù)測信息的最佳材料[46]。Szpechcinski等[47]的研究顯示，NSCLC患者血漿ctDNA水平不僅高于健康人群，而且也高于慢性呼吸道炎癥疾病患者，更加體現(xiàn)了其在肺癌篩查和早期診斷中潛在的臨床價值。

4.2 檢測方式 研究[48]顯示血清和血漿標(biāo)本中的ctDNA含量不同。據(jù)報道血漿是ctDNA較好的來源[49]。血清中的cfDNA雖然比血漿多，但血漿中的突變載荷更高。因此可以對配對的血漿/血清樣品同時分析，有助于提高分析靈敏度[50-52]。

構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部控制框架中，內(nèi)部控制活動的實行是整個內(nèi)部控制體系的核心所在。因為公立醫(yī)院的內(nèi)部活動比較繁雜，對其主要經(jīng)濟活動進行控制包括了醫(yī)療服務(wù)、采購支出、投資管理和預(yù)算管理等多個方面，所以在其內(nèi)部控制活動的實施中，需要從單位層面和業(yè)務(wù)層面入手，在相應(yīng)管理目標(biāo)的指導(dǎo)下，開展相應(yīng)的內(nèi)部控制活動。

應(yīng)用熒光定量PCR（real-time polymerase chain reaction,RT-PCR）、數(shù)字PCR（digital PCR）等技術(shù)可以對ctDNA進行定量檢測?；谛≈椋˙ead）、乳濁液（Emulsion）、擴增（Amplification）、磁性（Magnetic）這四個主要組分構(gòu)建的BEAMing技術(shù)和通過深度測序進行癌癥個性化分析的CAPP-seq（cancer personalized pro filing by deep sequencing）技術(shù)已經(jīng)改變了檢測ctDNA的格局。這些技術(shù)通過使用已知的標(biāo)簽測序引物來擴增目標(biāo)DNA。其中CAPP-seq可以鑒定100% II期-IV期和50% I期NSCLC患者的突變[53]，但必須已知目標(biāo)基因，才能對其進行定量分析。

許多敏感的檢測方法（如全基因組或外顯子組測序）已經(jīng)開發(fā)出專注于選擇特定疾病中的特定基因。NGS可以在多個靶向基因組區(qū)域內(nèi)同時進行測序，并且周轉(zhuǎn)時間更短，樣品需求也相對較少，因此被越來越多地用于ctDNA的分析當(dāng)中。設(shè)計在Ion Torrent PGM平臺（Thermofisher）中關(guān)于cfDNA常規(guī)診斷的有限NGS平臺（命名為SiRe的定制基因組），可以靶向568個臨床相關(guān)的突變基因，并且具有較高的診斷靈敏度和特異度，與其他數(shù)字或非數(shù)字檢測平臺相當(dāng)[51]。

4.3 用于早期診斷的價值 ctDNA可以通過微創(chuàng)的方式獲得，并且可以反映腫瘤組織中基因的突變。由于ctDNA的含量較少，有研究通過檢測cfDNA中的特定突變來反映ctDNA的突變[54]。評估了51例小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC）病例和123例非癌癥對照血漿中提取的cfDNA中TP53突變的存在。在49%的SCLC患者的cfDNA中檢測到TP53突變，11.4%的非癌癥對照中檢測到了突變，并且在35.7%早期SCLC患者cfDNA中檢測到了TP53突變。提示ctDNA對癌癥早期診斷的潛力是一個值得關(guān)注的領(lǐng)域。

4.4 優(yōu)勢與局限性 由于ctDNA可從血液樣本中獲取，與組織活檢操作相比，可以降低患者的醫(yī)療風(fēng)險和成本。ctDNA不僅可以闡明異質(zhì)基因突變特征，還可以闡明疾病進展。ctDNA的突變和甲基化分析可能會提高癌癥診斷的特異性。雖然ctDNA分析為早期肺癌診斷提供了一個可行的選擇，但現(xiàn)存的技術(shù)仍無法克服敏感性分析的難關(guān)。再有如何將檢測方法標(biāo)準(zhǔn)化是有待解決的問題。NGS本身的使用還涉及到一些問題，如成本、所需DNA的質(zhì)量以及生物信息學(xué)支持的必要性等。

5 微小核糖核酸

5.1 概述 1993年Lee等首先在秀麗新小桿線蟲中發(fā)現(xiàn)miRNA家族的第一個成員。miRNA是在真核生物中發(fā)現(xiàn)的一類內(nèi)源性的具有調(diào)控功能的非編碼RNA，其大小長約20個-25個核苷酸。miRNA通過介導(dǎo)轉(zhuǎn)錄后沉默在許多腫瘤類型中起關(guān)鍵作用[55]。加之已經(jīng)證明，即使血漿在室溫下長時間孵育，循環(huán)miRNA水平也可保持穩(wěn)定[56]；經(jīng)過多次凍融循環(huán)后也顯示出了相應(yīng)的抗性[57]。許多研究者一直致力于通過研究NSCLC患者、健康對照以及良性腫瘤患者中的循環(huán)或白細(xì)胞中的miRNA的差異表達(dá)來建立可靠的診斷工具。其中廣泛研究的有l(wèi)et-7家族，在肺癌患者中常表現(xiàn)為低表達(dá)；在多項組合不同的miRNA進行肺癌篩查或早期診斷的研究中，常常都包含miRNA-21[58,59]，其在肺癌患者中普遍高表達(dá)。

5.2 檢測方式 miRNA的傳統(tǒng)檢測方法包括Northern blot、微陣列法（microarray）、RT-PCR，其中RT-PCR也是最常用、應(yīng)用較為廣泛的。傳統(tǒng)方法存在操作繁瑣、靈敏度低等缺點，因此許多靈敏度高、特異性好、簡便快捷的檢測手段應(yīng)運而生。包括指數(shù)擴增反應(yīng)（exponential amplification reaction,EXPAR）、滾環(huán)擴增技術(shù)（rolling circle amplification,RCA）、輔助酶目標(biāo)核酸分子再循環(huán)策略（enzyme-assisted target recycling,EATR）等。還有新興的數(shù)字PCR技術(shù)在檢測微量miRNA上的表現(xiàn)也十分突出。根據(jù)最新的報道，Bo等[60]研發(fā)出了一項新型檢測技術(shù)，基于靶向觸發(fā)特異性雙鏈環(huán)狀核酸酶消化以及DNA-金納米粒子的三重信號擴增測定miRNA的生物傳感方案。記錄電化學(xué)信號以呈現(xiàn)miRNA的初始水平。應(yīng)用此方法已在肺癌患者中證實了miR-21的過表達(dá)，且與RT-PCR結(jié)果一致。該生物傳感器不需要逆轉(zhuǎn)錄或任何PCR過程，滿足了方便、快速、靈敏、特異的癌癥早期診斷要求。該檢測手段的潛力很大。

5.3 用于早期診斷的價值 Sozzi[61]和Montani等[22]鑒定了幾種血漿miRNA，其在肺癌高風(fēng)險人群中顯示出了良好的預(yù)測價值。由34個miRNA組成的平臺可以鑒別出一組無癥狀高危人群中的早期NSCLC患者，其準(zhǔn)確性高達(dá)80%[62]。該平臺有可能成為一種非侵入性的針對肺癌高危人群的篩查工具。

5.4 優(yōu)勢與局限性 非侵入性和穩(wěn)定性使得循環(huán)miRNA成為診斷癌癥的潛在工具，其作為NSCLC生物標(biāo)志物潛在作用的研究也是令人信服的。miRNA的局限性體現(xiàn)在用于定量檢測的內(nèi)參/外參基因的選擇上存在不一致；不同來源的miRNA，如血漿、血清、全血、外泌體，在分離過程中存在質(zhì)量和數(shù)量上的差異；部分研究的樣本量較小，可能導(dǎo)致結(jié)果的不可靠。因此，對于miRNA的分離和定量，以及用于數(shù)據(jù)分析的方法仍然需要更多驗證。

6 外泌體

6.1 概述 1983年，外泌體首次于綿羊網(wǎng)織紅細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，1987年Johnstone將其命名為"exosome”。外泌體是一種細(xì)胞源性的囊泡，直徑在30 nm-100 nm之間，它可以從血漿、唾液、尿液、乳汁、胸水、腦脊液、精液等多種體液中檢測，其內(nèi)含有蛋白質(zhì)和miRNA等遺傳物質(zhì)，通過對腫瘤性外泌體的檢測分析可以得到腫瘤細(xì)胞的相關(guān)信息[66,67]。并且其在極端pH（pH=1-13）或凍融中穩(wěn)定。因此，外泌體及其內(nèi)容物可能成為診斷癌癥的潛在生物標(biāo)志物[68]。

6.2 檢測方式 許多技術(shù)已經(jīng)被開發(fā)用于外泌體的分離，如超速離心法、過濾離心、密度梯度離心法、免疫磁珠法、磷脂酰絲氨酸親合法、色譜法等。分離后，Western blot、RTPCR、核酸測序、ELISA、其他可商購的試劑盒可用于檢測外泌體的蛋白質(zhì)和RNA含量[69]。

6.3 用于早期診斷的價值 早期檢測與肺癌相關(guān)的外泌體中的miRNA[70]。有研究[71]顯示在腫瘤來源的外泌體的miRNA中，miR-181-5p、miR-30a-3p、miR-30e-3p和miR-361-5p體現(xiàn)了診斷腺癌的特異性，miR-10b-5p、miR-15b-5p體現(xiàn)了診斷SCC的特異性，通過NGS觀察miR-320b，驗證了其診斷的準(zhǔn)確性。這些miRNA可能是開發(fā)高度敏感、非侵入性的針對早期NSCLC診斷的有效生物標(biāo)志物的候選者。

6.4 優(yōu)勢與局限性 外泌體因具有囊泡包被，使得內(nèi)部多種遺傳物質(zhì)可以穩(wěn)定存在。循環(huán)外泌體miRNA與腫瘤衍生的miRNA之間的相似性使得循環(huán)外泌體miRNA可能用作肺癌的篩選試驗。加之其內(nèi)部的其他遺傳物質(zhì)，將會豐富腫瘤遺傳學(xué)的相關(guān)研究。從初步獲得的結(jié)果來看，其前景是十分可觀的。然而獲得外泌體的技術(shù)仍在發(fā)展當(dāng)中，這也是限制外泌體研究的主要原因。

7 腫瘤血小板

7.1 概述 傳統(tǒng)上以止血作用著稱的血小板在腫瘤的生長發(fā)育過程中也起著顯著的作用[72,73]。TEP概念于2015年由Best提出[73]。在與腫瘤細(xì)胞對抗的過程中，腫瘤相關(guān)分子可以轉(zhuǎn)移至血小板內(nèi)，最終形成TEPs[74,75]。當(dāng)血小板表面受體得到激活[76,77]，會發(fā)生特異性的前體mRNA剪接，從而產(chǎn)生可能用于癌癥診斷的獨特mRNA表達(dá)譜[73]。即未來TEPs可能被用作肺癌的血基生物標(biāo)志物。

7.2 檢測方式 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)差速離心法從全血中分離血小板，提取血小板RNA，擴增RNA隨后進行測序。有研究[78]證明粒子群優(yōu)化（particle-swarm optimization,PSO）增強算法能夠從血小板RNA測序文庫中有效地選擇RNA生物標(biāo)志物組。使得基于TEPs檢測早期和晚期NSCLC的準(zhǔn)確度得以提高（獨立于個體年齡、吸煙習(xí)慣、全血存放時間、各種炎癥反應(yīng)）。

7.3 用于早期診斷的價值 一項比較癌癥患者與健康受試者的血小板mRNA譜的研究[73]表明，與健康個體的血小板相比，TEPs中20種非蛋白質(zhì)編碼RNA的水平發(fā)生了改變，區(qū)分癌癥患者和健康人的準(zhǔn)確率達(dá)96%。患者的TEPs的RNA測序數(shù)據(jù)結(jié)合計算機的計算，判斷樣本的原發(fā)腫瘤部位的準(zhǔn)確度為71%。在NSCLC患者中，TEPs的mRNA譜可以顯示KRAS野生型腫瘤、EGFR突變型腫瘤、MET過度表達(dá)的KRAS突變型腫瘤患者的分化。

7.4 優(yōu)勢與局限性 較CTCs，腫瘤血小板更加豐富。但是目前分析的樣本數(shù)量相對較少，算法過度擬合的風(fēng)險較高[73]。獲得TEP的技術(shù)仍在發(fā)展。

8 小結(jié)

目前大量的研究正在尋找一種理想的方法：其足夠敏感、特異、可靠、可重復(fù)，可以用于早期診斷或預(yù)測肺癌的發(fā)展。液體活檢似乎是最有希望的，可能成為胸部影像的補充或替代方法，用于肺癌的早期診斷和篩查。在效用和適用性方面正加速向臨床應(yīng)用發(fā)展。但液體活檢仍存在一些局限性。一是分析前階段存在的難度，對于血基生物標(biāo)志物的研究來說，血液采樣和分析階段之間的延遲必須盡可能短；所有患者盡可能在相同條件下進行檢測，才能展開更好的比較研究；采樣必須用緩沖液調(diào)節(jié)血液，使研究中的目的生物標(biāo)志物得到良好的保存。二是在腫瘤體積非常小或者在胸部影像學(xué)上不可見的患者中，其血液中的生物標(biāo)志物的低量，這需要靈敏度高的檢測技術(shù)。三是檢測癌癥特異性生物標(biāo)志物，尤其是肺癌。雖然目前已經(jīng)取得了令人鼓舞的結(jié)果，但是針對分析前的處理以及具體的分析步驟仍未得到標(biāo)準(zhǔn)化，這也是當(dāng)前在臨床實踐中部署液體活檢以用于癌癥早期診斷的障礙。

一種有前景的方法是，即使影像學(xué)未檢測到腫瘤，但是早期可以在血液中檢測到相應(yīng)的生物標(biāo)志物。進行多中心研究、設(shè)立多學(xué)科團隊（multidisciplinary team, MDT）、不同醫(yī)學(xué)專業(yè)知識之間相互補充，在早期診斷和篩查的框架內(nèi)進行液體活檢，進而探索不同的循環(huán)生物標(biāo)志物的研究范圍和潛力。