陳志強 劉克猛 李大喜 王婧

腰麻是腹部及下肢手術(shù)常用治療方案之一, 即使用局部麻醉的藥物通過腰椎間隙將其注入蛛網(wǎng)膜下腔, 使一部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)能力受到抑制從而導(dǎo)致相關(guān)支配位置的麻醉效果。腰麻時, 交感神經(jīng)發(fā)生阻滯, 臨床也可見血壓降低, 常用麻黃堿進(jìn)行預(yù)防。鹽酸布比卡因是一種常規(guī)局部麻醉藥,已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外的麻醉, 也能用于外周神經(jīng)阻滯。研究發(fā)現(xiàn), 使用鹽酸布比卡因進(jìn)行腰麻需嚴(yán)格控制其濃度, 以期保證對老年患者的心血管系統(tǒng)影響較小,血流動力學(xué)保持平穩(wěn), 提升下肢手術(shù)后恢復(fù)的效果［1］。本院采用0.25%鹽酸布比卡因開展腰麻, 維持了患者血流動力學(xué)的平穩(wěn), 提升術(shù)后恢復(fù)狀況, 具有優(yōu)越性, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月～2017年11月到本院接受下肢手術(shù)的60例老年患者作為研究對象, 隨機分為觀察組與對照組, 每組30例。觀察組男18例, 女12例；年齡65～86歲, 平均年齡(72.51±4.50)歲。對照組男17例, 女13例；年齡64～85歲, 平均年齡(72.45±4.19)歲。排除嚴(yán)重精神類疾病及肝腎功能問題的患者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。患者及家屬知曉本研究, 同時簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組應(yīng)用0.25%鹽酸布比卡因2 ml進(jìn)行腰麻,對照組應(yīng)用0.5%鹽酸布比卡因2 ml進(jìn)行腰麻。入手術(shù)室后,先行打開靜脈通路, 使用飛利浦VM8多功能監(jiān)護(hù)儀對患者血壓、心率等指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。在麻醉起效前添加4%琥珀酰明膠。應(yīng)用聯(lián)合麻醉法, 在L2～3間形成穿刺, 藥物注入時間為20～25 s。麻醉阻滯平面形成后若發(fā)現(xiàn)心率≤60次/min,則運用0.5 mg阿托品注射, 平均動脈壓(MAP)水平降低超過30%, 則注射麻黃堿5～8 g。術(shù)后兩組患者均采用硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛的方式, 手術(shù)持續(xù)1～2 h, 麻醉中應(yīng)用低流量吸氧。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測對比兩組患者給藥5 min后的血壓及心率改變情況；統(tǒng)計對比兩組患者麻黃堿的使用情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓及心率下降率對比 給藥5 min后, 觀察組血壓下降率6.67%(2/30)顯著低于對照組的73.33%(22/30),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=27.778, P＜0.05)；觀察組心率下降率6.67%(2/30)明顯低于對照組的66.67%(20/30), 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=23.254, P＜0.05)。

2.2 兩組患者麻黃堿用量對比 觀察組的麻黃堿用量(15.46±3.21)mg顯著低于對照組的(161.32±3.12)mg, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=178.470, P＜0.05)。

3 討論

伴隨腰硬膜結(jié)合穿刺針的普遍使用, 布比卡因腰麻憑借其起效迅速、肌松效果良好、阻滯周期長及麻醉平面的高操控性, 已被廣泛運用于下肢和下腹部手術(shù)中。在老年高齡患者的麻醉過程中因為對血流動力學(xué)影響的擔(dān)憂, 現(xiàn)階段使用并不普遍, 但通過研究可以發(fā)現(xiàn), 老年高齡患者腰麻與常規(guī)的硬膜外麻醉相比較, 其對患者心率和血壓的影響程度較低,血流動力學(xué)相對具有穩(wěn)定性, 因此應(yīng)當(dāng)被看做是一種有效可行的麻醉方式。這主要與下列原因有關(guān)：①腰麻劑量較少,對全身無明顯作用, 使心血管抑制效果較輕, 而硬膜外局部麻醉吸收后容易引起心血管抑制或中毒癥狀。②腰麻為根性阻滯, 硬膜外局部麻醉為椎旁阻滯。因此腰麻對交感神經(jīng)阻滯效果弱, 能有效調(diào)節(jié)血管舒縮, 血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。等同劑量不同濃度的鹽酸布比卡因?qū)颊叩淖饔糜酗@著差異。采用0.25%鹽酸布比卡因進(jìn)行腰麻可減輕患者心血管的不良反應(yīng), 使血壓及心率等血流動力學(xué)指標(biāo)保持相對平穩(wěn), 麻醉過程中使用麻黃堿或阿托品的劑量也有效減少, 對免疫能力逐步衰退, 心血管貯備能力較差或伴有心血管類病癥的老年患者有突出的作用［2］。分析認(rèn)為, 受脊髓和周圍神經(jīng)退行性變的影響, 老年人對局麻藥物的敏感程度更強, 腰麻起效迅速, 擴散范圍廣, 加上阻滯平面增大, 使阻滯作用相應(yīng)延長［3-5］。腰麻確有良好效果, 但鑒于老年患者的心血管調(diào)節(jié)功能較弱, 腰麻易引起低血壓, 嚴(yán)重時發(fā)生休克, 因此在麻醉藥物濃度的選擇上應(yīng)相對減少。有研究觀察發(fā)現(xiàn), 使用相對高濃度的布比卡因后, 患者在注射麻黃堿后仍難恢復(fù)至正常血壓［6,7］。腰麻后血壓水平降低的程度, 一般和阻滯平面的范圍有關(guān), 也和心血管功能代償水平低、血容量缺乏、高血壓等常見并發(fā)癥有一定關(guān)系。心率過慢主要是因為腰麻后部分交感神經(jīng)被阻滯, 迷走神經(jīng)較為亢進(jìn)［8,9］。目前, 鹽酸布比卡因已被普遍應(yīng)用于腰麻的全過程, 它的劑量及濃度會對患者的血流動力學(xué)產(chǎn)生顯著的影響。有學(xué)者采用小劑量鹽酸布比卡因進(jìn)行腰麻, 當(dāng)屬單側(cè)肢體神經(jīng)阻滯, 因此有效抑制了血管擴張的范圍, 特別是對心血管系統(tǒng)發(fā)生衰退或病變的患者, 心血管的影響相對較?。?0］。另外, 行下肢手術(shù)的患者體位大多采用患肢在上的半側(cè)臥位或者側(cè)臥位, 這主要是由于患者從行穿刺開始, 無需再調(diào)整體位, 能更進(jìn)一步維持老年患者的血流動力學(xué)。本研究中采用0.25%鹽酸布比卡因進(jìn)行腰麻的觀察組血壓下降率及心率下降率均顯著低于采用0.5%鹽酸布比卡因進(jìn)行腰麻的對照組(P＜0.05)；觀察組進(jìn)行腰麻時麻黃堿用量明顯低于對照組(P＜0.05), 進(jìn)一步說明等劑量下更低濃度的鹽酸布比卡因更有利于維持老年下肢手術(shù)患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定程度。

綜上所述, 采用0.25%鹽酸布比卡因進(jìn)行腰麻能使血壓、心率等指標(biāo)相對平穩(wěn), 有利于血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

［1］ 王鍵.國產(chǎn)鹽酸羅哌卡因與鹽酸布比卡因在低位腰麻的臨床應(yīng)用效果比較.中國傷殘醫(yī)學(xué), 2015, 23(15):61-62.

［2］ 劉杰琳.0.5%左布比卡因腰麻對老年患者血流動力學(xué)的影響.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(連續(xù)型電子期刊), 2015(81):16-17.

［3］ 吳天紅, 羅向明.小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼在老年患者下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察.今日健康, 2015, 14(11):106.

［4］ 湯定榮, 周美蘭, 范云霞.輕比重低濃度左旋布比卡因單側(cè)腰麻用于老年患者下肢手術(shù)的體會.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2016, 30(9):150-151.

［5］ 孟雅靜, 梁小青, 杜淑娟, 等.國產(chǎn)鹽酸羅哌卡因在老年下肢骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果及其對血清指標(biāo)的影響.醫(yī)學(xué)綜述, 2014, 20(18):3433-3435.

［6］ 才素分, 張立濤, 楊東紅, 等.兩種布比卡因腰麻用于老年人下肢手術(shù)的麻醉效果比較.河北醫(yī)藥, 2012, 34(17):2590-2591.

［7］ 劉雪峰.左旋布比卡因腰麻對老年人下肢手術(shù)血液動力學(xué)的影響.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報, 2009, 15(2):48-49.

［8］ 高滿海, 龐海.大劑量重比重鹽酸布比卡因腰麻在長時間下肢手術(shù)中的應(yīng)用.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2010, 26(1):79-80.

［9］ 姜偉, 王衛(wèi)萍.不同濃度左布比卡因腰麻對老年下肢骨折病人的應(yīng)用比較.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2011, 33(4):455-456.

［10］ 張定秀.低劑量布比卡因腰麻用于老年患者下肢手術(shù)的探討.中國醫(yī)藥指南, 2014(18):98-100.