● 張 弢 姚 凝 王小榮 劉光煒 史正剛

張士卿為甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，首批“全國名中醫(yī)”，全國第三、四、五、六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。其從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作四十余年，臨床法宗仲景，學(xué)尚各家，方活藥精，師古不泥，尤其注重調(diào)理肝脾、養(yǎng)陰護胃，對小兒呼吸、消化、神經(jīng)系統(tǒng)等常見病、多發(fā)病及疑難雜癥有獨到的見解和確切的療效。筆者侍診之余，將其運用經(jīng)方時方辨治疾病的經(jīng)驗介紹于此，以饗同道。

1 經(jīng)方、時方之別

所謂經(jīng)方，原指漢唐以前的經(jīng)典方劑。黃煌[1]認為，所謂經(jīng)方就是古方，主要指漢、唐以前的經(jīng)典方劑，其結(jié)構(gòu)嚴謹，主治明確，療效可靠，久經(jīng)實踐檢驗，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，以張仲景的《傷寒論》《金匱要略》所載方為代表。蔡陸仙先生《中國醫(yī)藥匯?！芬粫赋觯骸敖?jīng)方者，即古圣發(fā)明有法則，有定例，可為治療之規(guī)矩準繩，可作后人通常應(yīng)用，而不能越其范圍，足堪師取之方也?！焙笕怂浴敖?jīng)方”多指《傷寒論》《金匱要略》中所載的方劑。經(jīng)方最大的特點是：組方結(jié)構(gòu)嚴謹，藥物配伍精當，主治指征明確，針對性強，藥專力宏，而且加減有度，并重視用量、用法等，因此，用于臨床療效卓著?！吨袊t(yī)藥匯?！费越?jīng)方“其義例嚴謹，組織有一定之程序，其藥味功能，一遵《神農(nóng)本草經(jīng)》，其君臣佐使也不茍，其奇偶緩急也不雜，其炮制煎服、其分量輕重、其加減出入，無不剖析毫厘，較量粗細。有是病必有是方，用是方必守其法，多一癥即多一藥，易一病即易一方。甚至藥味相同，分量若變，而立方之理已殊，以及分量不差，煎服異法，制方之功效即回不相侔。若是者，皆為經(jīng)方之權(quán)衡，應(yīng)變之標準焉”。

所謂時方，乃相對漢代仲景經(jīng)方而言，亦即漢唐以后迄至清代醫(yī)家創(chuàng)制的方劑。清·陳念祖《時方歌括·小引》指出“唐宋以后，始有通行之時方，約其法于十劑，所謂宣、通、補、泄、輕、重、滑、澀、燥、濕是也。昔賢加入寒、熱，共成十有二劑”。時方包含內(nèi)容眾多，如唐代醫(yī)家孫思邈的《千金要方》；金元四家劉完素、張子和、李東垣、朱丹溪所創(chuàng)制方劑；宋代錢乙《小兒藥證直訣》中五臟補瀉方；清代溫病學(xué)家葉天士、吳鞠通等創(chuàng)制的治療溫熱病的名方；王清任《醫(yī)林改錯》中的名方，以及陳修園《時方歌括》《時方妙用》所載的方劑等等皆是。時方的最大特點是：時方源于經(jīng)方，是在經(jīng)方基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，有的時方本身就是由經(jīng)方變化而來，它們之間是繼承和發(fā)展的關(guān)系。而且，時方配伍靈活，適應(yīng)證廣。有的時方在藥味配伍上非常簡潔，如金鈴子散、左金丸、失笑散等僅2味藥；丹參飲僅3味藥；痛瀉要方僅4味藥……也有的時方則藥味繁雜，藥量較輕，照顧面廣，故能更大范圍地適應(yīng)紛繁復(fù)雜的證情。如李東垣的不少方子就有“韓信用兵，多多益善”之說。又如五積散柔和發(fā)表、溫里、順氣、化痰、活血、消積等15味藥組成，故適用于治療寒、食、氣、血、痰五積之患。其實該方即是經(jīng)方桂枝麻黃各半湯去杏仁、姜、棗，合平胃、二陳、四物等，再加白芷、枳、桔而成。

2 經(jīng)方、時方之用

張士卿教授在多年的臨床實踐中，不斷深入思考、探索、繼承、創(chuàng)新，提出“經(jīng)方為頭時方尾，經(jīng)時單驗一爐融”的遣方用藥思路。

中醫(yī)學(xué)術(shù)流派分立由來已久，這種以不同學(xué)術(shù)思想來區(qū)分的學(xué)術(shù)流派，對于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展起了重要的意義。中醫(yī)的流派，從處方用藥的風格來分，歷來有“經(jīng)方派”“時方派”兩大派。但每個學(xué)術(shù)流派都有其擅長的，也有其相對的短板。而古往今來中醫(yī)學(xué)歷久彌新、長盛不衰的原因在于其實實在在的臨床療效。因此，張教授指出：“中醫(yī)可以有流派，但不應(yīng)當分門派，不應(yīng)有門戶之見”。

經(jīng)方與時方，包括民間的單方、驗方、秘方等，都是我國勞動人民以及醫(yī)藥學(xué)家長期同疾病作斗爭，不斷探索，不斷總結(jié)出來的經(jīng)驗和智慧的結(jié)晶。它們各有特點，可以互為補充，相互接軌。已故北京中醫(yī)藥大學(xué)名老中醫(yī)、傷寒論研究大家劉渡舟先生生前也曾提出經(jīng)方時方“古今接軌論”。劉老提出：“中西醫(yī)能結(jié)合，實驗室的動物模型也能與人的疾病相結(jié)合，為什么同氣連枝，一脈相承的古方與今方而不能接軌呢？”[2]其“古今接軌論”和“經(jīng)方頭、時方尾”的提法，不謀而合。但古今時宜有差別，疾病也必然有變化，所以，張教授指出：“以古方治今病，應(yīng)當師其意、循其法，而不泥其方；遣其方，用其藥，而不拘其量”，要具體情況具體對待，可以經(jīng)方與經(jīng)方合用，也可以經(jīng)方與時方合用，而且還可汲取中西醫(yī)藥學(xué)研究的新認識、新觀點、新成果以及民間的土、單、驗方確有效驗者，擇善采納，“絕不能把仲景學(xué)說視作教條而僵化”。只有這樣，才能達到圓機活法，通權(quán)達變，而又不失仲景本義，也才能真正體現(xiàn)仲景所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的大道尊旨。

因此，在臨床診療疾病時，張教授尤其善抓主證，針對患者的主病、主訴，選用恰當之經(jīng)方作為底方，發(fā)揮“擒賊先擒王”的作用，以治其本，再針對患者的一些伴隨癥狀或次要證候，選取時方或者時方中的常用藥對，甚至是一些單方、驗方進行對癥治療，以治其標[3]。這樣能夠標本兼顧，既針對病人的主要病機進行全面調(diào)整，又能夠針對病人的特殊癥狀對癥處理，消除病人的痛苦，增強病人的信心。

3 驗案舉隅

茲舉臨證案例二例，以資參考。

3.1胸痹心痛案夏某某，男，45歲，某雜志社總編。2008年4月18日初診。近日因心前區(qū)疼痛反復(fù)發(fā)作兩月余，去某醫(yī)院診為冠心病、陳舊性前壁心肌梗死，建議手術(shù)介入療法(安裝支架)。因本人對介入治療心有顧慮，特來征求意見?？淘\：近1周來胸前區(qū)疼痛加重，每日發(fā)作3～5次，每次疼痛持續(xù)數(shù)分鐘，工作繁忙、休息不好時發(fā)作頻繁，伴有胸悶、氣憋、食欲欠佳，舌暗紅苔白，脈沉弦小數(shù)。自述有胃潰瘍病史。當屬心氣不足，胸陽不振，痰瘀痹阻，心脈不通。先以保守治療，用中藥扶其心氣，振其胸陽，化痰消瘀，疏通心脈，或可取效。暫擬瓜蔞薤白半夏湯合三參、二陳、丹參飲、當歸補血湯等諸方化裁投之，藥用：瓜蔞10g，薤白10g，枳實10g，法半夏10g，丹參30g，黨參30g，苦參15g，生黃芪30g，當歸15g，川芎10g，赤芍15g，制香附10g，蘇梗10g，蘇木10g，陳皮10g，云茯苓15g，砂仁6g(后下)，檀香6g，玄胡10g，炙甘草10g。7劑，每日1劑，水煎2次，分2次服。1周后，患者未有回音，不知效果如何。1個月后，忽接患者電話，告知上次詢診后服藥1周，自覺癥狀緩解，心前區(qū)疼痛、憋悶感明顯減輕，因工作繁忙，便自行取藥連服近30劑，近日因工作需要，赴德國考察，病情穩(wěn)定，未再發(fā)作，故以國際長途電話告之，并表示感謝。后隨訪至今，未再復(fù)發(fā)。

按本例病證屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇。臨床多見本病為本虛標實之象。本虛責之心氣不足，胸陽不振；標實則因氣虛津液不化而凝為痰，血運不暢而滯為瘀。痰瘀互結(jié)，更加重心脈痹阻，絡(luò)道不通，故胸痹心痛、氣憋諸癥頻發(fā)。今取仲景經(jīng)方瓜蔞薤白半夏湯溫陽散結(jié)，下氣滌痰，合三參、二陳、丹參飲、當歸補血湯等時方化裁，以收益氣活血、穩(wěn)心通絡(luò)之功，故服后能使心氣得充，胸陽得振，痰瘀得化，心脈自通，而諸癥自除。

3.2小兒支氣管哮喘案王某某，男，5歲半，2010年11月7日初診?；純杭韧邢∈?年，5天前受寒后咳嗽，2天前出現(xiàn)呼吸氣促、咳喘痰多、喉中痰鳴，夜間不得平臥，鼻流濁涕，胃納減退，大便偏干，咽紅，苔黃，脈滑。兩肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。證屬外感風寒，內(nèi)壅痰熱，肺失宣降。治以外解風寒，內(nèi)清痰熱，宣肺降氣，止哮定喘。方選定喘湯合射干麻黃湯加減化裁，藥用：炙麻黃6g，杏仁10g，白果10g，桑白皮10g，款冬花10g，蘇葉6g，蘇子6g，黃芩10g，法半夏10g，牛蒡子10g，桔梗6g，射干6g，炙紫菀10g，浙貝母10g，地龍10g，厚樸6g，炙甘草6g，五味子10g，陳皮6g，當歸6g，生麥芽10g。4劑，日服1劑，水煎2次分3次服。

2010年11月14日二診：患兒服上藥后，喘平，咳減，痰利，納增。遂以補脾益肺，固本防哮為法調(diào)理。藥用：生黃芪15g，防風6g，炒白術(shù)10g，黨參6g，五味子10g，麥冬10g，牛蒡子10g，桔梗6g，赤芍10g，白芍10g，桂枝6g，云茯苓10g，陳皮6g，焦三仙(各)10g，當歸6g，法半夏6g，炙甘草6g。7劑，日服1劑，水煎2次分3次服。

按哮喘為小兒常見病之一。其發(fā)病有喘前期、發(fā)作期、緩解期之分。喘前期多因稟賦特異，宿痰內(nèi)伏，故易因氣道不利而時咳；發(fā)作期則多因新感觸動伏痰，痰氣交阻而氣道受阻，表現(xiàn)為氣喘痰鳴之標實之證。且發(fā)作期還常因誘因和體質(zhì)之不同表現(xiàn)寒、熱或外寒內(nèi)熱等不同證型。本例患兒的證候表現(xiàn)則屬“外寒內(nèi)熱”，故治選時方定喘湯合經(jīng)方射干麻黃湯合方化裁。定喘湯出自明代《攝生眾妙方》，專治肺寒膈熱之喘哮之證；射干麻黃湯為仲景《金匱要略》中方，主治水飲內(nèi)發(fā)，閉阻肺氣以致“咳而上氣，喉中水雞聲”者。二方合用，止哮定喘之力增強，故服后哮止喘平。此時哮喘雖平，僅屬緩解，欲其少發(fā)乃至不發(fā)，尚須扶正固本，善后調(diào)理。因其平素多汗易感，故又于緩解期選用時方玉屏風散、生脈飲、二陳湯等，合經(jīng)方桂枝湯化裁以固本防哮為治本之舉。