黃麗，趙艷青，李青松，賈元玲，項敏泓

中醫(yī)學的理論體系的主要特點是整體觀念及辨證論治。整體觀念中強調(diào)人是一個有機整體，構(gòu)成人的各個組成部分在結(jié)構(gòu)與機能上是完整統(tǒng)一的，五輪學說不僅體現(xiàn)了中醫(yī)學獨特的整體觀念，同時它也是眼科獨特的理論體系。五輪學說運用中醫(yī)藏象及五行的原理結(jié)合古代的眼科解剖形成了這種獨特的輪配關(guān)系。它闡述了人體體表與臟腑的聯(lián)系，分析臟腑、經(jīng)絡(luò)及各種生理、病理變化，用來指導臨床疾病的診斷與治療。五輪學說在《審視瑤函》中已形成較為完整的理論及臨床實踐體系，為后世的眼科學所推崇。目前在五輪學說備受質(zhì)疑的背景下，實事求是的探討一下《審視瑤函》中的五輪觀及其在眼科疾病方面的應(yīng)用顯得尤為重要。

1 五輪學說的產(chǎn)生及應(yīng)用

五輪學說最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，文中指出“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束”，大致說明了眼的各個部分與臟腑之間的關(guān)聯(lián)。后世的五輪八廓之說也是依據(jù)此而形成的，五輪一詞最早出現(xiàn)于晚唐的《劉皓眼論準的歌》。闡述五輪與臟腑的關(guān)系則最早見于王懷隱《太平圣惠方·眼論》，并首次系統(tǒng)論述了五輪學說[1]。明代王肯堂的《證治準繩》中有關(guān)五輪學說的論述已相當完整[2]。五輪學說的臟輪配屬觀點最早見于南宋后期楊士瀛的 《仁齋直指方》[3]。經(jīng)過后世醫(yī)家的不斷研究，目前眼科學者最為推崇的則是明代傅仁宇撰著的《審視瑤函》。

《審視瑤函》中涵蓋了陰陽五行，五輪八廓，臨床應(yīng)用，理論與實踐相結(jié)合。書中闡述五輪劃分：大小眥屬心，為血輪；黑珠屬于肝，為風輪；上下瞼屬于脾胃，為肉輪；白珠屬于肺，為氣輪；瞳神屬于腎，為水輪。但是這樣的劃分只是局限于眼表和臟腑的關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)家陳達夫重視人的整體性，從中西醫(yī)結(jié)合的方向構(gòu)建出內(nèi)眼復(fù)雜的結(jié)構(gòu)與臟腑的相屬的學說。打破了歷代中醫(yī)眼科論述眼部組織與臟腑的關(guān)系只涉及外眼及一些征象上的現(xiàn)象。如從西醫(yī)角度上來講脈絡(luò)膜是眼睛中血管最豐富的組織。從中醫(yī)角度來看，《素問·五臟生成篇》中有“心之合，脈也”的說法，因此陳老認為脈絡(luò)膜屬于心，治療上應(yīng)該從心入手。黃斑位于視網(wǎng)膜中央，《素問·金匾真言論》曰“中央黃色，入通于脾”，因此黃斑屬脾。此外陳老從中西醫(yī)結(jié)合的角度歸納了晶狀體屬腎，玻璃體屬肺，房水屬膽，虹膜屬風輪，屬肝。睫狀韌帶、睫狀體應(yīng)屬肝[4]。這樣內(nèi)眼和外眼與臟腑均有了聯(lián)系，結(jié)合五行學說，就構(gòu)成了眼科較為完整的五輪學說體系。

傅仁宇在《審視瑤函》中闡述了五輪學說的重要性，在五輪不可忽論[5]表明各臟有病則表現(xiàn)于相應(yīng)的五輪之中，五輪出現(xiàn)癥狀必定是相應(yīng)的五臟有病所致，臟病為本，五輪出現(xiàn)的癥狀為標。同時五輪學說也體現(xiàn)出五行學說，將五行生克乘辱制化原理也運用到五輪中來。五輪學說既體現(xiàn)出了治病求本的原則，也表現(xiàn)出治療疾病的動態(tài)性及靈活性。

2 《審視瑤函》中對五輪學說在眼科方面的客觀認識

在《審視瑤函》中五輪學說的理論闡述的較全面而具體，然而即使傅仁宇在《審視瑤函》中將五輪學說提到這樣重要的地位，但在 《審視瑤函》所列的108種眼病中，能與輪臟相應(yīng)有關(guān)的只有27種；在不同眼病的論述上與各應(yīng)乎其臟有關(guān)的眼病也只有13種，占總數(shù)12%；用生克理論來解釋的眼病也僅有3種。由此可見在《審視瑤函》中，雖然傅仁宇在理論方面將五輪學說提到極其重要的地位，但在臨床應(yīng)用的過程中卻使五輪學說的理論與應(yīng)用相背離。在《審視瑤函》中雖然提出五輪辨證的重要性，但這種辨證方法并不是唯一的一種，同時又提出八廓學說。從此可以看出傅仁宇在論述五輪學說時存在矛盾。這種相互矛盾的論述讓一些人認為這種理論是虛有的，而且在目前的臨床應(yīng)用中用到五輪學說并不多。但是五輪學說由來已久，經(jīng)過不斷的發(fā)展與完善必定有臨床意義，因此有必要對五輪學說做出客觀、全面的評價。

2.1 五輪學說在眼表疾病中的應(yīng)用

古代醫(yī)家檢查方法有限，主要通過望診來觀察病情，五輪學說是通過觀察輪位及其癥狀來分析相應(yīng)臟腑變化的一種臟象辨證方法，在眼表疾病中應(yīng)用極大。

時復(fù)癥相當于目前眼科疾病中的春季卡他性結(jié)膜炎，在《審視瑤函》中描述了兩種不同的臨床表現(xiàn)及治療方法，其中有種癥狀表現(xiàn)為四眥熾澀，臨床以洗心湯治療。眥部在五輪學說中屬于心，屬于血輪，治療以治心煩積熱，方中以梔子、大黃清心除煩。癥狀表現(xiàn)為白睛腫脹者，以泄肺湯治爆赤客熱外障。白睛屬于肺，歸于氣輪，方中以黃芩清上焦之熱，肺與大腸相表里，以大黃及芒硝通俯泄熱。時復(fù)癥體現(xiàn)了五輪學說中血輪及氣輪應(yīng)用于臨床的理論。

瞼硬睛痛癥的癥狀表現(xiàn)為瞼熱睛痛似擦沙，血瘀脾熱隱肝家為其病機，這里的睛為黑睛屬于風輪在臟應(yīng)于肝，瞼屬于肉輪，在臟應(yīng)于脾胃，選用蟬蛻、龍膽、黃連、枸杞、蒼術(shù)、地骨皮、白術(shù)、牡丹皮為組成。蟬蛻、枸杞歸于肝經(jīng)具有明目的作用，龍膽歸于肝經(jīng)具有清肝瀉火的作用，蒼術(shù)歸于肝脾，整個方子體現(xiàn)清肝脾之熱明目的作用，不管是從病機還是方藥方面均體現(xiàn)出五輪中應(yīng)用于臨床的理論。體現(xiàn)風輪理論的還有《審視瑤函》中的蟹睛癥即相當于西醫(yī)學之角膜穿孔，垂簾障癥類似沙眼性角膜血管翳，胬肉攀睛癥即胬肉由眥角橫貫白睛，攀侵黑睛，虹膜脫出等。體現(xiàn)肉輪應(yīng)用于臨床的還有實熱生瘡癥、目疣、粟瘡癥等。

色似胭脂癥臨床表現(xiàn)為白珠火滯血難通，色似胭脂染抹紅。治療原則為清肺制金頻散血，莫教久滯在輪中。病機為血熱妄行，不循經(jīng)脈，客于肺，滯而成患。亦有咳嗽日久，肺氣不清的原因，總之皆與肺有關(guān)。方中選用桑白皮、甘草、牡丹皮、天花粉、赤芍藥等以清肺熱，清熱涼血活血散瘀。體現(xiàn)出白睛在五輪中屬于氣輪，在臟屬于肺的臨床理論。

2.2 五輪學說在眼底疾病中的應(yīng)用

血灌瞳神癥患病較少，臨床表現(xiàn)為瞳神不見黑瑩但見一點鮮紅，甚則紫濁。相當于目前眼科疾病中的玻璃體積血。病機為腎臟損傷，膽中精汁皆損，元陽正氣耗傷，因此血之色乘腎部。此癥病位在瞳神，歸于腎臟，屬于五輪之中的水輪。病機正是從腎臟來分析，符合五輪學說的理論。在用藥方面亦體現(xiàn)出此理論。方中以細辛入腎經(jīng)而除在里之寒邪，牛膝補肝腎，生地黃滋腎陰，人參補元氣，以川芎、赤芍、當歸散瘀血。瞳神縮小癥亦是從瞳神歸于腎屬于水輪來進行癥候分析及遣方用藥的。

3 五輪學說在眼科應(yīng)用中的局限性

3.1 五輪學說在眼表疾病中的局限性

在《審視瑤函》中，傅仁宇運用五行學說介紹了木疳、火疳、土疳、金疳、水疳的臨床表現(xiàn)，臨床分析及遣方用藥。在五疳中也體現(xiàn)出五輪學說運用于臨床的理論。木疳多生于風輪，風輪對應(yīng)五臟之中的肝臟，以羚羊角飲子及平肝熄風湯以清肝火，體現(xiàn)出五輪有病為標，內(nèi)治五臟的理論。金疳生于氣輪就會表現(xiàn)出眼痛及流淚的癥狀，除此之外還表現(xiàn)在生于肺內(nèi)，以泄肺湯治療，以清肺熱。此病雖然不歸于氣輪，但亦體現(xiàn)了五輪理論。然而在臨床應(yīng)用中并不是所有都能以五輪來解釋的，而要以臨床實際出發(fā)，比如火疳生于脾眥，在氣輪，予以洗心散治療，脾眥部在五輪所屬中歸為肉輪，但在于此卻將其歸為氣輪，可見其前后論述上自相矛盾，土疳為脾胃燥熱，瘀滯難行所致，卻沒有將其歸為肉輪，水疳屬于腎與膽，益服用蠲毒湯，以防風、赤芍藥、川芎、連翹、甘草、牛蒡子組成蠲毒湯全方以疏風清熱為主，卻未從有體現(xiàn)從腎臟論治的理論。

在《審視瑤函》的病種各論中亦有與五輪理論不相符的臨床疾病。赤絲虬脈癥，該癥起于白睛，臨床表現(xiàn)在風輪出赤脈縱橫，患者自覺或痛或癢，或者出現(xiàn)視物模糊，也有流淚的臨床表現(xiàn)，雖然此癥在氣輪，但在其癥候分析及治療方面并未從氣輪來分析，氣輪在五臟中內(nèi)歸于肺，治療卻選用退熱散，方中僅體現(xiàn)出清熱涼血的作用，并未有針對肺部采用的治療。又如凝脂翳癥在于腎臟，與腎臟無關(guān)采用活血化瘀之法，雞冠蜆肉癥生于脾眥后及氣輪，以涼膈清脾飲治療，脾眥屬于血輪歸于心，卻未有從心而論。

3.2 五輪學說在眼底疾病認識中的局限性

由于古代對眼底疾病的認識較為局限，只是從整體觀念辨證論治去診療疾病。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷進步及發(fā)展，五輪學說在眼底的應(yīng)用也在不斷的探索及應(yīng)用。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學，應(yīng)用現(xiàn)代檢查收集客觀的檢查指標，依據(jù)眼底的解剖結(jié)構(gòu)及病理變化，以中醫(yī)的傳統(tǒng)理論進行微觀辨證。在五輪學說中瞳神屬腎，眼底居于內(nèi)部，不易感受外邪，但與腎關(guān)系密切，腎精不足不能上注于目，致使眼底的結(jié)構(gòu)及功能異常。在《靈樞》以“骨之精為瞳子”論之，強調(diào)腎在眼底疾病中的重要性，治療以補益肝腎法。古代中醫(yī)眼科醫(yī)生僅將瞳孔以內(nèi)的眼部組織結(jié)構(gòu)歸為水輪屬腎，用于指導臨床，顯然過于籠統(tǒng)。肖國士認為[6]五輪不足之一是水輪論述不詳，概念不清，對目系又未提及。在五輪學說的長期應(yīng)用中還發(fā)現(xiàn)水輪不但與腎有關(guān)，與五臟均有關(guān)。在眼科醫(yī)學的不斷發(fā)展及進步中，提出了不同于五輪學說的“內(nèi)五輪”。邱禮新[7]提出了眼底的“內(nèi)五輪”假說認為視神經(jīng)及視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)屬于肝，脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜內(nèi)屬于心，黃斑內(nèi)屬于脾，玻璃體內(nèi)屬于肺，視網(wǎng)膜色素上皮層內(nèi)屬于腎。近年來應(yīng)用“內(nèi)五輪”學說指導臨床實踐，并不斷予以完善，邱禮新[8]應(yīng)用臨床實際案例說明了“內(nèi)五輪”的理論是如何應(yīng)用于眼底病變進行治療。在結(jié)合臨床實踐與五輪學說相類比發(fā)展而來的“內(nèi)五輪”學說得到了發(fā)展及應(yīng)用。同時“內(nèi)五輪”將五輪學說局部辨證發(fā)展成為眼內(nèi)的微觀辨證?！皟?nèi)五輪”學說與全身辨證相結(jié)合成為眼底疾病治療的思路及方法。

在中醫(yī)眼科的發(fā)展中五輪學說占有重要的地位，在臨床實踐中也有著重要的作用。我們在看到其優(yōu)勢的同時，也要認知到其在發(fā)展中存在的不足。只有認識到其重要性，后世醫(yī)家才能在前人研究的基礎(chǔ)上不斷的發(fā)展與創(chuàng)新；只有認識其不足，后人才能在發(fā)展中不斷完善、不斷的修正五輪學說存在的問題。多年來，許多眼科專家在一定程度上拓寬了五輪學說的應(yīng)用范圍，能突破舊論，完善了五輪學說的學術(shù)意義及臨床實踐應(yīng)用。如近代張望之創(chuàng)五輪主方，形成五輪學說的理、法、方、藥完整的辨證理論體系[9]。張潁清將五輪部位對應(yīng)五臟而完善的全息元論[10]。陸南山認為五輪學說是中醫(yī)眼科辨證的理論基礎(chǔ)，以中西醫(yī)結(jié)合的方式介紹了多種眼科疾病的診治[11]。在不斷發(fā)展及完善中五輪學說必定在中醫(yī)眼科理論基礎(chǔ)的不斷完善中、在中醫(yī)眼科的臨床應(yīng)用發(fā)揮出越來越大的作用。

《審視瑤函》中的五輪理論并不是全面而客觀的，臨床應(yīng)用也是局限的。傅仁宇在其著作中把五輪學說的理論地位評價的過于高，而在他的臨床實際應(yīng)用中卻并未體現(xiàn)出與之相符的臨床地位，甚至被有些醫(yī)家誤認為是空頭理論，使后人未能在不斷探究的過程中對其進行客觀認識。在看到五輪學說不足的同時，更要客觀而全面的對五輪學說的地位做出評價，以更好的學習經(jīng)典同時應(yīng)用于臨床。