朱明娟，郝美玲，韋企平

作者單位：1 青海省中醫(yī)院，西寧，810000 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京100078

髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白 (myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）是一種存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘蛋白成分，最近研究表明在多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS）和視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)患者的血清及腦脊液中能夠檢測(cè)到MOG-抗體（MOG-Ab）[1-3]，并認(rèn)為 MOG-Ab 的檢測(cè)有助于MS的診斷以及病情進(jìn)展、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的評(píng)價(jià)[4]。視神經(jīng)炎是MS和NMO疾病過(guò)程中常見(jiàn)的眼部病變，因此，理論上MOG-Ab可能對(duì)視神經(jīng)炎的病因診斷有一定價(jià)值。在治療上，MOG抗體相關(guān)性視神經(jīng)炎在國(guó)內(nèi)中西醫(yī)結(jié)合治療的方面報(bào)道較少，本文對(duì)兩例MOG抗體相關(guān)性視神經(jīng)炎患者的診斷和治療過(guò)程報(bào)道如下。

1 病案介紹

病案1，靳某某，男，14歲，2017年7月18日就診于我科。主訴右眼視物模糊1個(gè)月余?；純涸?017年3月初因感冒導(dǎo)致肺炎，當(dāng)時(shí)未予及時(shí)治療，病情逐漸加重。20 d后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，按肺部感染給予靜滴注射用頭孢他啶治療7 d，后改為口服，病情恢復(fù)。5月20日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)“癲癇小發(fā)作”癥狀，伴隨口吐白沫，弓背反張，2 min后自行緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“病毒性腦膜炎”，給予抗病毒治療后全身病情穩(wěn)定并出院。6月8日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛伴視力下降，就診于上海某醫(yī)院后檢查血尿生化及相關(guān)免疫、病毒指標(biāo)無(wú)異常，6月 20日檢查 MOG-Ab （++），MRI掃描未見(jiàn)顱內(nèi)和脊髓脫髓鞘病變。遂以“右眼視神經(jīng)炎”收入院治療。因視力仍繼續(xù)下降，至6月23日右眼視力降至眼前手動(dòng)，該院給予甲潑尼龍500 mg/d，沖擊治療5d后右眼視力恢復(fù)至0.8，改為口服甲潑尼龍50mg/d并逐漸減量。專(zhuān)科檢查：右眼視力0.6，矯正不提高，左眼視力 1.0；右眼無(wú)充血，角膜清，KP（-），瞳孔相對(duì)性傳入瞳孔障礙（RAPD）（+）。眼底檢查：右眼視乳頭邊界欠清，色淡。左眼前后節(jié)（-）。眼壓：右眼15.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼 19.1 mm Hg。最終診斷：MOG抗體相關(guān)性視神經(jīng)炎。

治療：(1)西醫(yī)治療繼續(xù)口服甲潑尼龍24 mg/d(6片)并逐漸減量（每隔5 d減4 mg）。(2）辨證用中藥玉屏風(fēng)散合六味地黃湯化裁（防風(fēng)10 g、炒白術(shù)15 g、生黃芪30 g，鎖陽(yáng)10 g，生地黃、玄參、茯苓、澤瀉、山萸肉、牡丹皮、女貞子、銀柴胡各10 g），配方顆粒20劑，每日1劑分兩次沖服。

二診：8月10日復(fù)診，病情穩(wěn)定無(wú)不適，視力右眼0.8，左眼1.0，眼底無(wú)變化。潑尼松減至每日25 mg口服；因汗出較多，中藥加麻黃根和龜板各10 g，因外地就診不便，中藥30劑口服。

三診：10月12日復(fù)診，視力右眼0.8，左眼1.0，全身無(wú)任何不適。甲潑尼龍改用1片和2片交替隔日口服。中藥守方如前。

四診：11月8日復(fù)診，甲潑尼龍病情穩(wěn)定，中藥仍以培元固本為治則，加減方藥并囑其隔日服1劑。

病案2，李某，女，30歲，2017年6月 6日我科初診。主訴雙眼視力先后亞急性下降，并伴隨眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛4個(gè)月。2017年2月6日（產(chǎn)后2個(gè)月）感冒后自覺(jué)左眼視物模糊，并伴頭痛、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛。9 d后左眼視力下降至眼前手動(dòng)，且右眼也下降到0.8。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查眼底有雙視盤(pán)水腫，診斷“雙眼視神經(jīng)炎”，給予甲潑尼龍500 mg靜脈滴注3 d并逐漸減量，左眼視力恢復(fù)到0.8。此后近4個(gè)月均因激素減量及勞累病情復(fù)發(fā)，視力下降到病初水平，再次激素沖擊治療后視力恢復(fù)。為查明病因和進(jìn)一步治療，患者于2017年5月15日到北京某醫(yī)院住院治療，在該醫(yī)院檢查，矯正視力雙眼均1.0，眼壓正常范圍，雙眼底視盤(pán)淡紅，視野：左眼閾敏感度平均值下降，為10.8 dB，且下降閾敏感度百分比異常，為94.6。檢查免疫及病毒指標(biāo)未見(jiàn)異常，血清MOG抗體（+++），但腦脊液檢查為陰性。MRI檢查：受累視神經(jīng)信號(hào)增粗、增強(qiáng)，無(wú)顱內(nèi)異常占位改變。診斷：MOG抗體相關(guān)性視神經(jīng)炎。

治療：(1)西醫(yī)治療給予甲基強(qiáng)的松龍1 g/d及0.5 g/d各3 d沖擊治療后逐漸減量，為減少?gòu)?fù)發(fā)頻率和減輕病情發(fā)作程度，又給予兩次（間隔兩周）利妥昔單抗靜滴（每次0.2 g）。(2）中醫(yī)治療患者全身除手有些顫抖外，無(wú)其他不適，納、眠可，月經(jīng)及二便調(diào)，脈細(xì)，舌質(zhì)偏紅、舌苔薄白。中醫(yī)辨證論治先以補(bǔ)益肝腎之陰為主，隨激素減量?jī)H服2片，則以益氣滋陰，培元固本為重開(kāi)方。

隨診：患者于7月5日、8月9日、9月20日及11月1日四次隨診，以中藥調(diào)理為主，激素仍服1片，病情穩(wěn)定，視力維持在雙眼1.0。其中7月5日檢查OCT顯示視盤(pán)周?chē)暰W(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度右眼89 μm，左眼 66 μm，視野左眼閾敏感度平均值下降。

2 討論

視神經(jīng)炎是眼科常見(jiàn)病和難治病，若失治誤治，致盲率較高，因此早期明確病因診斷，積極救治可防止視神經(jīng)發(fā)生不可逆的損害。自從Lennon等[6]于2004年提出水通道蛋白4抗體(AQP4-Ab)作為NMO的生物標(biāo)記物在鑒別診斷MS和NMO方面具有很高的敏感度和特異度以來(lái)，逐步有研究報(bào)告提示AQP4-Ab對(duì)不同類(lèi)型的視神經(jīng)炎有一定的鑒別診斷和預(yù)后判斷意義。但是，AQP4-Ab在視神經(jīng)炎中的陽(yáng)性率較低，因而限制了其在不同類(lèi)型視神經(jīng)炎中的鑒別診斷價(jià)值。因此，尋找另外一種與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病相關(guān)的抗體，與AQP4-Ab檢測(cè)相結(jié)合，則可能有助于鑒別不同生物標(biāo)記物的視神經(jīng)炎的臨床特點(diǎn)及判斷預(yù)后[7]。近年來(lái)有關(guān)MOG-Ab在視神經(jīng)炎診斷和治療中的價(jià)值受到關(guān)注。MOG-Ab可在NMO發(fā)現(xiàn)，也可能在其他神經(jīng)疾病如MS和急性播散性腦脊髓炎 （acute disseminated encephalomyelitis，ADEM））中發(fā)現(xiàn)，且抗 MOG-Ab 陽(yáng)性疾病可能是獨(dú)立于NMO-IgG陽(yáng)性的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟euromyelitis Optica Spectrum Disorders，NMOSD）的另一種疾病。研究發(fā)現(xiàn)[8]，AQP4-Ab相關(guān)性視神經(jīng)炎主要累及視交叉、視束以及顱內(nèi)段視神經(jīng)，MOG-Ab相關(guān)性視神經(jīng)炎主要累及視乳頭、球后視神經(jīng)，且雙側(cè)視神經(jīng)病變更常見(jiàn)。通常為單病程或者發(fā)病次數(shù)很少，且很少發(fā)生腦干癥狀（如惡心，嘔吐，呃逆等）和痛性強(qiáng)直性痙攣，總體上預(yù)后比AQP4-Ab陽(yáng)性患者好。另有報(bào)告[9]，MOG-Ab陽(yáng)性患者約44%同時(shí)或相繼表現(xiàn)為視神經(jīng)炎及脊髓炎，44%患者僅表現(xiàn)為視神經(jīng)炎，而無(wú)脊髓炎發(fā)作，且較少合并系統(tǒng)性自身免疫病。本文兩例MOG-Ab相關(guān)性視神經(jīng)炎均為以視神經(jīng)炎為主要臨床表現(xiàn)，但病案1發(fā)病前3個(gè)月先有感冒導(dǎo)致肺部感染，2個(gè)月后出現(xiàn)癲癇小發(fā)作并診斷病毒性腦膜炎，給予抗病毒治療后病情穩(wěn)定。病案2是產(chǎn)后2個(gè)月感冒后發(fā)病。該兩例視神經(jīng)炎發(fā)病是否和前期病毒感染后觸發(fā)其免疫反應(yīng)有關(guān)尚待探討。

本病發(fā)生時(shí)視力急劇下降，甚至盲而不見(jiàn)，屬中醫(yī)“暴盲”范疇。由于發(fā)病初期大多以大劑量激素治療，繼則序貫減量。故患者大多可出現(xiàn)肝腎陰虛兼濕盛證候，采用中藥補(bǔ)益肝腎的同時(shí)，勿忘健脾利濕。本文兩例按此思路辨治而取得良效。