吳烈，武丹蕾

眼底血證是指以視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及玻璃體發(fā)生出血性病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的各種眼病，現(xiàn)代臨床上常見(jiàn)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）、脈絡(luò)膜新生血管病變（Choroidal Neovascularization，CNV）、視網(wǎng)膜血管炎等。眼底血證已經(jīng)成為目前影響視功能的最主要疾病，同時(shí)其引起的黃斑水腫及新生血管性并發(fā)癥等是致盲的主要因素之一[1-2]。

眼底血證屬于中醫(yī)眼科內(nèi)障病范疇，在以往的中醫(yī)眼科論著中，尚缺少論述眼底血證的專(zhuān)著，傳統(tǒng)中醫(yī)眼科由于缺乏眼底觀察手段，對(duì)該病缺少系統(tǒng)、精準(zhǔn)的論治，臨證上主要通過(guò)眼病的表象進(jìn)行辨證，多按視瞻昏渺、云霧移睛、視直如曲、暴盲等眼病論治。清代唐容川在《血證論》中將眼部血證按“血上干證”論治，但也只是對(duì)屬于外障病的目衄進(jìn)行了論述[3]，對(duì)于內(nèi)障病引起的血證論治尚有待于豐富和發(fā)展。通過(guò)三十余年中西結(jié)合眼科臨床實(shí)踐，在遵循傳統(tǒng)中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，借鑒《血證論》陰陽(yáng)水火氣血論及《傷寒雜病論》六經(jīng)、三焦、臟腑辨證理論，同時(shí)利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種先進(jìn)技術(shù)手段，在眼底血證的診療方面積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 學(xué)術(shù)淵源

以《血證論》及《傷寒雜病論》相關(guān)思想作為臨床論治理論基礎(chǔ)。傳統(tǒng)中醫(yī)理論是現(xiàn)代中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)，在眼底血證的中醫(yī)診治中，主要借鑒唐容川《血證論》思想，參考“血上干證”論治理論，依據(jù)眼的居上位置特性，以陰陽(yáng)水火氣血平衡理論為基礎(chǔ)，探討眼底血證的病因病機(jī)，治療上靈活運(yùn)用《血證論》止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛作為臨床系統(tǒng)論治眼底血證的四大法則。同時(shí)吸取《傷寒雜病論》中六經(jīng)辨證、三焦理論及臟腑辨證的相關(guān)思想，在臨床治療中注重調(diào)節(jié)人體氣血的升降平衡及理氣調(diào)血手段，在治療眼底出血早期，常用苦寒瀉下，引火下行之品，達(dá)到?jīng)鲅寡哪康?；而治療反?fù)出血時(shí)，則常用理氣降逆化瘀藥物，以達(dá)到寧血止血目的；而當(dāng)血證兼水證出現(xiàn)時(shí)，則在血證辨證的基礎(chǔ)上參考《傷寒論》中治痰飲的三焦、臟腑辨證方法；另外利用現(xiàn)代化專(zhuān)科檢查技術(shù)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理病理解剖知識(shí)，了解眼內(nèi)局部的氣、血、津、液、精、脈絡(luò)變化，進(jìn)行較精準(zhǔn)的靶向論治，在治血的同時(shí)，注意眼內(nèi)其它五種病理改變的相關(guān)性，提高了中醫(yī)辨證論治的療效。

2 陰陽(yáng)水火氣血平衡失調(diào)是眼底血證的核心病因病機(jī)

眼睛居上，屬上焦范疇，眼底血證可按“血上干證”論治，其病因病機(jī)乃水火氣血陰陽(yáng)失調(diào)，出現(xiàn)氣盛火旺之陽(yáng)亢證，最終血熱上擾目竅致病。故《血證論》中有“血證氣盛火旺者，十居八九”“失血之人，氣既上逆”“火為陽(yáng)，而生血之陰，即賴(lài)陰血以養(yǎng)火，故火不能上炎”之說(shuō)。從臟腑理論認(rèn)識(shí)“氣盛火旺”，其主要表現(xiàn)為心、腎、肝的陰陽(yáng)水火氣血失調(diào)，即腎陰虛則虛火上炎，心血虛則火盛于上，肝血虛則木旺動(dòng)火，而火熱相搏，逼血妄行，血上干于目，則導(dǎo)致眼底出血。故《血證論》中有“蓋氣之原在腎，水虛則氣熱，火之原在心，血虛則火盛，火熱相搏則氣實(shí)，氣實(shí)則逼血妄行”?！叭缁蜓?，肝失所養(yǎng)，木旺而愈動(dòng)火。心失所養(yǎng)，火旺而益?zhèn)钡恼撌觥?/p>

3 血證治療是一個(gè)系統(tǒng)工程而不僅僅是活血化瘀

止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛是治療血證發(fā)生發(fā)展過(guò)程中四個(gè)主要手段，血證治療需要系統(tǒng)全面徹底：第一階段為出血期，宜“止血”，主要是“止之使不溢出”，同時(shí)又要“血復(fù)其道，不致奔脫爾”。如要“止之使不溢出”則首先需清瀉上焦之火，或苦寒瀉下，或引火下行，宜瀉心湯、丹梔逍遙散、十灰散主之，若要“血復(fù)其道，不致奔脫爾”則需加解痙祛風(fēng)通絡(luò)之藥如蟬蛻、僵蠶、木瓜、川牛膝、防己等；第二階段為瘀血期，宜“消瘀”，主要是防止瘀血造成的繼發(fā)損傷，即“離經(jīng)之血”“或壅而成熱，或變而為癆，或結(jié)瘕”“舊血不去，則新血斷然不生”，一般來(lái)說(shuō)，消瘀需活血化瘀，“血者喜陰而惡寒，寒則澀而不流，溫則消而去之”。“審系瘀血不行，而血不止者，血府逐瘀湯主之”。但若是肝經(jīng)瘀熱則宜清肝化瘀，所謂“在肝經(jīng)是瘀熱，四物湯加柴胡、黃芩、丹皮、蘇木、茵陳、紅花治之”；第三階段需“寧血”，在眼科臨床中，許多眼底血證往往會(huì)反復(fù)發(fā)作，特別是由視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜新生血管增生引起的血證，所以寧血成為血證治療的重要手段之一，“恐血再來(lái)潮動(dòng)，則須用藥安之”，寧血的方法一方面主要是理氣，“血之所以不安，皆由氣之不安故也”，故宜降逆利痰，宜用蘇子降氣湯、小柴胡湯加龍骨、牡蠣、代赭石、川牛膝等，另一方面是祛瘀，“舊血不去，……則新血不能安行無(wú)恙”，宜血府逐瘀湯主之；第四階段為“補(bǔ)虛”，血證造成的損傷是復(fù)雜漫長(zhǎng)過(guò)程，“若延日已久，未有不虛怯者”，而補(bǔ)虛不但要補(bǔ)血還要補(bǔ)氣，因?yàn)椤瓣幷哧?yáng)之守也，陰虛者陽(yáng)無(wú)所附，久者陽(yáng)隨而亡”，臨床上益氣比較常用，那么如何補(bǔ)血呢？經(jīng)云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血”“血生于心火而下藏于肝，氣生于腎水而上主于肺，其間運(yùn)上下者，脾也”。所以補(bǔ)血要方為炙甘草湯，其藥物組成是炙甘草、黨參、生姜、桂枝、生地、麥冬、大棗、阿膠，本方很好地體現(xiàn)了中醫(yī)氣血理論的精髓。另外還可以根據(jù)五臟虧虛情況進(jìn)行調(diào)補(bǔ)，常用方如補(bǔ)陽(yáng)還五湯、加減駐景丸等。

以往在治療血證的臨床上，往往僅注重活血化瘀法，但在眼底血證診療過(guò)程中，眼底的反復(fù)出血及缺血缺氧造成的繼發(fā)損傷和新生血管性并發(fā)癥是致盲的主要原因，并已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究治療的熱點(diǎn)，所以應(yīng)予以特別重視，在中醫(yī)治療血證的四大法則中，寧血法和補(bǔ)虛法是防止這些繼發(fā)損傷和并發(fā)癥的有效手段，值得我們進(jìn)一步研究和發(fā)揚(yáng)光大。

4 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)技術(shù)手段

利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)技術(shù)作為手段了解眼內(nèi)氣、血、津、液、精、脈絡(luò)狀況，進(jìn)行較精準(zhǔn)的靶向論治，提高中醫(yī)眼科辨證論治水平。通過(guò)現(xiàn)代化眼底鏡、OCT、FFA等檢查技術(shù)可以準(zhǔn)確的了解到古代眼科難以發(fā)現(xiàn)的眼底變化情況，包括眼底出血性質(zhì)、血管狀況、是否有水腫或滲出及新生血管增生等，這些檢查信息為我們進(jìn)行眼內(nèi)的氣、血、津、液、精、脈絡(luò)的中醫(yī)辨證論治提供可靠的依據(jù)，提高了眼科專(zhuān)科臨床辨證論治的靶向性，如眼底出血為鮮紅色狀，則為發(fā)病早期，治宜涼血止血；如出血為暗紅色，則為瘀血期，宜活血化瘀；如眼底出血為鮮紅及暗紅兼雜，則為反復(fù)出血，此時(shí)宜寧血止血，注意理氣降逆和祛瘀化痰。如眼底血脈萎縮或出現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)，則為病變后期，宜益氣養(yǎng)血，化痰剔絡(luò)；如果眼底滲出較多或出現(xiàn)黃斑水腫并發(fā)癥，此乃為血病致水病，如同《血證論》“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”，及《金匱要略·水氣病脈證并治》“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。”所論述[4]，治療上應(yīng)“理血治水”“血水同治”，宜活血化瘀兼利水消腫，可予四物湯加五苓散加減。如果出現(xiàn)新生血管性并發(fā)癥，則是“久病入絡(luò)”“敗絡(luò)叢生”之變證、惡證，則應(yīng)在祛瘀通絡(luò)的基礎(chǔ)上注意補(bǔ)虛，增加益氣養(yǎng)血藥如補(bǔ)陽(yáng)還五湯和炙甘草湯。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)眼底病進(jìn)行了較廣泛的實(shí)驗(yàn)研究，特別是對(duì)眼底血管性疾病不同出血階段的生理病理狀態(tài)有了深入了解，這也為我們臨床中醫(yī)辨證論治提供了可靠依據(jù)[5]，有實(shí)驗(yàn)證明視網(wǎng)膜靜脈阻塞的急性出血早期，血管內(nèi)皮緊張素增高，眼底血管常處于緊張痙攣狀態(tài)，血管內(nèi)壓增高，在這種狀態(tài)下的中醫(yī)治療除了涼血止血外還應(yīng)增加解痙祛風(fēng)藥如蟬蛻、僵蠶、木瓜、川牛膝、防己。而當(dāng)急性出血期過(guò)去后，微血管開(kāi)始擴(kuò)張，瘀血加重，病變會(huì)逐漸轉(zhuǎn)入慢性瘀血期，這時(shí)中醫(yī)治療上加強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)藥如三七、水蛭、丹參等。在慢性瘀血期間，如果病變組織發(fā)生氧化應(yīng)激損害，慢性炎癥加重，則眼底就會(huì)出現(xiàn)滲出水腫等表現(xiàn)，這時(shí)中醫(yī)治療上應(yīng)增加和血利水中藥如澤蘭、益母草、茺蔚子、茯苓等。而在出血后期眼底微血管閉塞，組織缺血缺氧較重則眼底會(huì)出現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)或新生血管性增生，這時(shí)中醫(yī)治療應(yīng)增加益氣養(yǎng)血、化痰剔絡(luò)中藥如黃芪、雞血藤、川貝母、法半夏、蟲(chóng)、三棱、莪術(shù)等。

5 以RVO為例的臨床辨證論治經(jīng)驗(yàn)

RVO是典型的眼底血證之一，根據(jù)上述經(jīng)驗(yàn)，臨床上一方面按發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短，另一方面結(jié)合現(xiàn)代化眼底檢查所獲得的信息作為綜合分期的依據(jù)，按出血期、瘀血期、濁血期、脈痿期、敗絡(luò)期分為六期，同時(shí)根據(jù)全身癥狀對(duì)RVO進(jìn)行較全面的辨證論治。這一臨床經(jīng)驗(yàn)反映了現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)障眼病論治過(guò)程中眼內(nèi)氣、血、津、液、精、脈絡(luò)靶向辨證論治的重要意義。

出血期：發(fā)病或者反復(fù)出血在1～2周內(nèi)，眼底出血鮮紅色，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論該期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管痙攣或曲張，呈急性瘀血狀，治宜涼血止血兼解痙，方藥可根據(jù)辨證為心火或肝火或虛火的目的來(lái)選用瀉心湯或丹梔逍遙散或十灰散加蟬蛻、木瓜、川牛膝等。

瘀血期：為急性出血期過(guò)后，眼底出血逐漸變?yōu)榘导t色，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論該期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜微血管擴(kuò)張，血循環(huán)呈現(xiàn)慢性瘀血狀況，宜行氣活血化瘀，方藥以血府逐瘀湯為主加減。

濁血期：一般出現(xiàn)在瘀血期中，眼底出血暗紅，并出現(xiàn)視網(wǎng)膜滲出或黃斑水腫，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論該期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜組織出現(xiàn)慢性炎癥或缺血損傷，治宜活血祛瘀化濕利水，方藥以桃紅四物湯加五苓散為主加減。

脈痿期：為發(fā)病后期，出血基本吸收，視網(wǎng)膜血管萎縮呈白線(xiàn)狀，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論該期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜組織出現(xiàn)大面積無(wú)灌注區(qū)，視網(wǎng)膜缺血缺氧，治療以補(bǔ)虛為主，宜益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)，方藥以補(bǔ)陽(yáng)還五湯或炙甘草湯合二陳湯加減。

敗絡(luò)期：同為發(fā)病后期，眼底反復(fù)出血并逐漸加重，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論該期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜組織出現(xiàn)新生血管或新生血管性青光眼，病情乃久病入絡(luò)，虛實(shí)夾雜，宜絡(luò)病論治，予滋陰涼血、祛瘀化痰剔絡(luò)，方藥以生蒲黃湯加化堅(jiān)二陳丸為主加減。

6 典型病例

周××，女，38歲，2018年 7月 27日就診，主因“左眼視力下降1周”來(lái)診，既往高血壓病史5年，口服藥物控制病情，否認(rèn)糖尿病及其他疾病。視力：右眼1.0，左眼0.4，眼壓正常，前節(jié)無(wú)異常，雙眼視盤(pán)邊清色正，血管動(dòng)脈細(xì)，動(dòng)靜脈交叉征（+），左眼顳上方血管弓下方網(wǎng)膜可見(jiàn)放射狀鮮紅出血及局部滲出，波及黃斑區(qū)，黃斑區(qū)水腫。OCT示左眼黃斑水腫（黃斑中心凹厚度 612 μm，水腫最高處 660 μm），全身兼見(jiàn)心煩易怒，口干口苦，便稍干，舌暗紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。診斷：左眼視網(wǎng)膜靜脈阻塞（西醫(yī)）；左眼視瞻昏渺（中醫(yī)）。辨證為心肝火旺，絡(luò)阻血溢證，按出血期辨證論治，予清肝瀉火，涼血止血，方藥為：生側(cè)柏葉 10 g、小薊 10 g、生蒲黃 10 g、白茅根 10 g、黃芩10 g、黃連 3 g、生山梔 10 g、丹皮 10 g、石決明 20 g、牛膝 15 g、蟬蛻 10 g、豬茯苓各10 g、三七粉 3 g，日兩次水煎溫服，早晚分服。

二診：2018年8月3日，視物不清稍有減輕，視力同前，左眼眼底出血部分吸收，黃斑區(qū)水腫稍減。全身癥狀明顯緩解，納可眠可，二便調(diào)和。按瘀血期、濁血期治療，宜血水同治，予活血化瘀，健脾利濕，方藥為：桃仁 10 g、紅花 10 g、當(dāng)歸 10 g、生黃芪 10 g、柴胡 10 g、枳殼 10 g、陳皮 10 g、法半夏 10 g、豬茯苓各10 g、白術(shù) 10 g、桂枝 10 g、澤瀉 10 g、牛膝 15 g、三七粉3 g，服法同前。

三診：2018年8月17日，視物不清明顯緩解。視力：右眼1.0，左眼0.6，矯正不提高。眼壓正常，前節(jié)無(wú)異常，左眼顳上方網(wǎng)膜出血部分吸收，黃斑區(qū)水腫減輕。OCT示左眼黃斑水腫減少（黃斑中心凹厚度385 μm，水腫最高處 533 μm）全身兼證明顯減輕，治法不變，中藥原方加丹參15 g，服法同前。

四診：2018年8月31日，主訴視物清晰，眼科檢查，視力：右眼1.0，左眼1.0，眼壓正常，眼底，左眼顳上方網(wǎng)膜出血大部分吸收，黃斑區(qū)水腫消失。納可眠可，二便調(diào)和。OCT示左眼黃斑水腫基本吸收（黃斑中心凹厚度 274 μm，水腫最高處290 μm）。 治則為理氣寧血，化痰通絡(luò)。方藥為：生黃芪10 g、當(dāng)歸10 g、生地 10 g、柴胡 10 g、枳殼 10 g、赤芍 10 g、陳皮10 g、法半夏 10 g、豬茯苓各10 g、白術(shù) 10 g、牛膝 15 g、郁金10 g、三七粉3 g，日一劑，水煎服，早晚分服。隨診至今，病情穩(wěn)定。

眼底血證的診治是一個(gè)系統(tǒng)工程，在臨床辨證論治過(guò)程中，首先遵循以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，其次要靈活應(yīng)用治血四大法則，在出血期用藥要穩(wěn)準(zhǔn)狠，宜苦寒瀉下、涼血止血，但不宜戀戰(zhàn)，以免影響?zhàn)鲅眨陴鲅?，活血化瘀要徹底，但峻猛破血之藥需慎用，防止反?fù)出血，而血證后期則應(yīng)注意補(bǔ)虛，防止病情進(jìn)入脈痿期、敗絡(luò)期，另外要善于利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)技術(shù)來(lái)了解眼內(nèi)氣、血、津、液、精、脈絡(luò)狀況，協(xié)助我們進(jìn)行精準(zhǔn)的靶向論治，才能提高中醫(yī)眼科辨證論治水平，保證臨床療效。