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1 再狹窄的嚴峻現(xiàn)狀

冠心病(CHD)是目前嚴重危害人類健康并致死的疾病之一，有統(tǒng)計表明我國冠心病發(fā)病率及其死亡率均呈上升趨勢[1]。隨著醫(yī)學的發(fā)展，第一例經(jīng)皮冠狀動脈管腔成形術(PTCA)治療成功后，開啟了冠心病的治療新篇章，然而，PTCA術后并發(fā)癥的發(fā)生率不容忽視，PTCA術后(3～6)個月病人術后再狹窄(RS)率高達30%～50%[2]。隨著金屬裸支架(BMS)的問世，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后6個月支架內(nèi)再狹窄(IRS)率較前明顯降低，為10%～30%。很快，藥物洗脫支架(DES)的應用使IRS 率下降至 10% 以下[3]，DES無疑是冠心病介入治療的又一大里程碑。然而，各種支架的應用仍不能根治再狹窄，再狹窄已成為當前心血管病學所面臨的重大挑戰(zhàn)。再狹窄的發(fā)生是一個極其復雜的病理過程，主要病理機制是內(nèi)膜增生[4]。目前國內(nèi)對其防治尚未達到共識。隨著醫(yī)療的發(fā)展，醫(yī)學對再狹窄的認識越來越深刻，再狹窄的防治受到廣大醫(yī)療工作者的重視，也取得了較好的成果。

2 再狹窄的防治

2.1 再狹窄的西醫(yī)防治

2.1.1 藥物與介入治療綜合 PCI術后積極口服抗血小板類藥物對于防治再狹窄極其重要。證據(jù)顯示：行PCI術的病人，尤其是ST段抬高型心肌梗死病人，堅持服用氯吡格雷對于防治再狹窄至關重要[5]。然而，長期服用氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板類藥出血風險增加，還可能誘發(fā)其他疾病。對于病變狹窄程度較輕、病灶較局限的病人，單純的PTCA就能取得較好的治療效果；對于病變狹窄程度較重、病灶彌漫的病人，單純的PTCA后可能導致擴張的血管彈性回縮，較易發(fā)展為再狹窄。BMS提供了一個更流暢的冠狀動脈管腔，將再狹窄發(fā)生率在PTCA基礎上降低10%～30%[3]。

2.1.2 支架材料的改進 然而，置入BMS術后，臨床上依然表現(xiàn)出一定比例的支架內(nèi)血栓形成[5]。Perez等[6]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)：與普通球囊比較，紫杉醇釋放冠狀動脈球囊導管后植入支架發(fā)生再狹窄的概率顯著降低。繼而，DES的問世有劃時代的意義。研究表明：與BMS相比，使用DES可顯著降低非ST段抬高型ASC病人再狹窄發(fā)生率、心源性死亡率及心肌梗死率，明顯改善病人預后，DES治療非ST段抬高型ASC更加安全、有效[7]。第一代DES主要包括雷帕霉素藥物洗脫支架(SES)和紫杉醇藥物洗脫支架(PES)。 DES在BMS的基礎上，降低了再狹窄發(fā)生率，但涂層的藥物除了能夠抑制內(nèi)膜增生外，也抑制了血管內(nèi)皮愈合，可能會增加支架內(nèi)血栓形成的風險，尤其是晚期支架內(nèi)血栓形成。其主要機制可能是支架與血管壁貼合度不良導致血小板聚集于縫隙中，形成血栓。有研究證實：第一代DES-SES植入后的10年內(nèi)，病人發(fā)生支架內(nèi)血栓形成及靶血管血運重建的概率分別為8%和11%，其中3～6年內(nèi)最高[8]。隨著介入診療技術的發(fā)展，介入治療后的并發(fā)癥越來越復雜，支架內(nèi)血栓形成不容忽視。第二代DES應運而生，主要包括佐他莫司藥物洗脫支架(ZES)和依維莫司藥物洗脫支架(EES)。Olesen等[9]臨床研究顯示：對于合并糖尿病的病人，SES在主要心血管事件(MACE)、靶血管血運重建及支架內(nèi)血栓形成等方面5年以內(nèi)的防治效果仍然優(yōu)于ZES。然而，對于不合并糖尿病的病人，SES植入的病人支架內(nèi)血栓形成的風險較高。具有雙聯(lián)抗血小板功能的藥物涂層的ZES，可降低1年內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率[10]。第二代DES的安全性優(yōu)于第一代，在降低再狹窄療效方面并未表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。對于已經(jīng)形成的IRS，通常采用球囊擴張的方法撐開已經(jīng)狹窄的支架。Mamuti等[11]通過比較藥物洗脫球囊和藥物洗脫支架在治療IRS的療效，發(fā)現(xiàn)二者療效相當。且藥物洗脫球囊可避免額外的支架層的植入，可能作為治療IRS的更佳選擇方案。一項關于豬的動物實驗研究顯示：秋水仙堿結合常規(guī)球囊成形術治療IRS的療效與藥物洗脫球囊相當。秋水仙堿結合常規(guī)球囊血管成形術不需要植入第二個支架，可能成為治療IRS的新方案[12]。

2.1.3 其他新進展 基于血管平滑肌細胞增殖和新生內(nèi)膜形成的機制。Zhang等[13]通過小鼠的實驗證實：TIPE2可以抑制血管平滑肌細胞增殖，從而抑制損傷導致的血管再狹窄，可作為一種防治再狹窄的新的治療靶點。也有研究發(fā)現(xiàn)：與單純的BMS植入相比，聯(lián)合口服免疫抑制劑可降低血運重建的風險[14]。Chen等[15]通過一年的隨訪發(fā)現(xiàn)：長期口服曲美他嗪可有效降低DES植入術后病人支架內(nèi)再狹窄和主要心腦血管不良事件的發(fā)生率。給予再狹窄高風險病人口服藥物的方法防治再狹窄，可避免再次PTCA或第二層支架植入給血管帶來的損傷，不失為防治再狹窄的有效方案。邢曉倩等[16]通過磷酸酶基因的過表達對血管平滑肌細胞的影響觀察發(fā)現(xiàn)：磷酸酶基因過度表達能夠抑制血管平滑肌細胞增生，并誘使其凋亡。通過基因手段抑制血管內(nèi)膜增生，或阻斷再狹窄形成過程中的任一環(huán)節(jié)可能成為防治再狹窄的新靶點。

2.2 再狹窄的中醫(yī)防治 中醫(yī)藥治療胸痹已有悠久的歷史，隨著醫(yī)學的發(fā)展，再狹窄成為中醫(yī)學發(fā)展面臨的新挑戰(zhàn)。相比西醫(yī)，中醫(yī)藥能夠發(fā)揮其多途徑、多靶點、整體治療及治病求本的優(yōu)勢。目前中醫(yī)藥防治再狹窄的研究取得一定的進展。張琛等[17]認為氣虛為再狹窄發(fā)病之根本，心脈痹阻為再狹窄基本病機，且痰濁、血瘀、熱毒等病理產(chǎn)物常常合而為病。臨床常在益氣活血的基礎上合并化痰、清熱、養(yǎng)陰等治法。張偉等[18]通過探討益氣活血法對大鼠受損血管內(nèi)皮的藥理作用發(fā)現(xiàn)：益氣活血中藥能夠修復受損的血管內(nèi)皮，改善血管內(nèi)皮功能，有效抑制內(nèi)膜增生。同時，臨床研究發(fā)現(xiàn)：益氣活血方藥通脈口服液能夠提高冠心病病人PCI術后生活質(zhì)量，改善心電圖心肌缺血狀況，降低超敏C反應蛋白(hs-CRP)，有效降低再狹窄發(fā)生率[19]。一項Meta分析數(shù)據(jù)表明：通心絡膠囊與傳統(tǒng)西藥聯(lián)合應用有預防再狹窄，降低心血管事件發(fā)生率的作用[20]。胸痹日久，機體正氣耗傷太過，損及陽氣，則應益氣溫陽、活血化瘀。陳會君等[21]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)：益氣溫陽、活血化瘀方有促進PCI術后血管平滑肌細胞凋亡，防止內(nèi)膜增生、血管管壁增厚及減少管腔狹窄程度，從而防治再狹窄的作用。師卿杰等[22]認為氣虛血瘀雖為再狹窄病機之根本，不能完全概括其病理變化，還應重視氣虛血瘀，瘀血內(nèi)停，日久化毒。因此，他在益氣活血的基礎上加用祛瘀毒的中藥防治再狹窄，能夠有效降低再狹窄發(fā)生率，改善病人臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。王淑敏[23]采用益氣活血養(yǎng)陰的治法防治再狹窄，證實了其有效性及安全性。王大英等[24]通過兔腹主動脈內(nèi)膜剝脫術建造再狹窄模型，給予益氣活血化痰中藥治療，并檢測再狹窄相關基因c-fos基因：給予益氣活血化痰方藥治療后的兔c-fos基因表達受抑制，為益氣活血化痰法防治再狹窄提供了理論依據(jù)。以益氣活血為基本治則，根據(jù)證型變化合并溫陽、養(yǎng)陰、解毒等治法防治再狹窄能取得較好的療效。

3 展 望

隨著科技進步及醫(yī)學技術的不斷革新，介入材料的質(zhì)地及涂層藥物的改進，再狹窄發(fā)生率逐漸降低。臨床醫(yī)師手術操作技術隨著介入診療手段的普及逐漸嫻熟，經(jīng)驗缺乏所致支架與血管壁貼合不當?shù)炔l(fā)癥明顯減少。除此之外，免疫抑制、基因等手段被應用于防治再狹窄。 中醫(yī)學為防治再狹窄做了重大貢獻：深刻理解氣虛血瘀的基本病機，并圍繞其基本病機辨證論治可有效防治再狹窄。中醫(yī)藥防治再狹窄有效發(fā)揮了其治病求本、綜合治療的優(yōu)勢，療效顯著。