鄧穎萍 董振華

1 浙江省寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010 2 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 北京 100730

濕熱痹是因人體濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，痹阻氣機(jī)所致的一種中醫(yī)特有的證候，可見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等多種疾病，涵蓋范圍廣，以關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、腫脹、重著、灼熱，或皮膚發(fā)紅，或見硬結(jié)、紅斑，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)等為特征，常伴發(fā)熱、口渴不欲飲、煩悶不安、小便黃赤等全身濕熱證的表現(xiàn)。董振華系第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，善用經(jīng)方，博采眾長，對風(fēng)濕免疫性疾病及疑難雜病頗有造詣，現(xiàn)將其運(yùn)用中醫(yī)藥治療濕熱痹的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》最早提出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”之說。《金匱要略》中有“經(jīng)熱則痹”的記載。金·張從正《儒門事親》云：“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹。”首次提出痹病發(fā)病以濕熱為源，發(fā)前人所未發(fā)。清·尤在涇在《金匱翼·熱痹》中指出：熱痹者，閉熱于內(nèi)也……臟腑經(jīng)絡(luò)先有蓄熱而復(fù)感風(fēng)寒濕邪客氣，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱。清·董西園論痹之病因時曾謂“總由元精虧虛，三氣外襲，不競隨感隨治，以致流連成痹。更有濕熱火痰，郁氣死血，留滯經(jīng)絡(luò)形層內(nèi)外，以致麻木痛癢者”。董教授認(rèn)為濕熱痹來路有三：①氣候環(huán)境因素：外感濕熱，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，或外感風(fēng)寒濕邪，從陽化熱，或久居濕地、空調(diào)風(fēng)扇、涉水淋雨感受濕邪，蘊(yùn)而化熱；②飲食、生活方式因素：嗜食肥甘厚味之品或久坐懶動，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)經(jīng)絡(luò)；③失治誤治，過用溫燥之藥等。濕熱痹可出現(xiàn)寒熱錯雜、陰陽交混、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜臨床表現(xiàn)，治療上證如吳鞠通所言“寒痹勢重，而治反易；熱痹勢緩，而治反難；實(shí)者單病軀殼，易治；虛者兼病臟腑夾痰飲腹?jié)M等證，則難治”。綜上所述，濕熱痹病性為實(shí)證，或虛實(shí)夾雜，其病機(jī)較為復(fù)雜，始終以濕熱的病理變化為核心，夾雜風(fēng)寒、痰瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，留戀關(guān)節(jié)。治法以清熱燥濕為主，兼祛風(fēng)濕、逐痰瘀，通經(jīng)絡(luò)。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 首辨濕熱之孰多，以使?jié)袢峁拢簼駸岜钥梢苑譃闈裰赜跓帷嶂赜跐瘛駸岵⒅?。若濕多熱少，濕重于熱者，則其人中氣偏虛，其病多發(fā)自太陰肺脾，且多兼風(fēng)寒，治宜苦辛淡溫法，運(yùn)脾化濕，以體輕味辛淡者治之；熱多濕少，熱重于濕者，其人中氣偏實(shí)，其病多發(fā)于陽明胃腸，或外兼風(fēng)邪，氣分邪熱郁遏灼津，但尚未凝結(jié)血分，治宜苦辛淡涼法，清泄胃熱；濕熱俱多者，則太陰陽明并治，當(dāng)化濕清熱兩法兼用，治宜苦辛淡滲。濕重于熱用麻杏薏甘湯（麻黃、杏仁、薏苡仁、炙甘草）加味；熱重于濕用白虎加蒼術(shù)湯（石膏、知母、蒼術(shù)、甘草、粳米）、甘露消毒丹（滑石、黃芩、茵陳、石菖蒲、川貝母、木通、藿香、連翹、白蔻仁、薄荷、射干）；濕熱并重則選用加減木防己湯（防己、桂枝、石膏、杏仁、滑石、白通草、薏苡仁）、宣痹湯（防己、杏仁、滑石、連翹、山梔、薏苡仁、半夏、晚蠶砂、赤小豆）、四妙丸（蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁）。董教授強(qiáng)調(diào)臨證需分清濕與熱孰輕孰重，適當(dāng)調(diào)整祛濕、清熱的用藥比重，關(guān)鍵要辨證準(zhǔn)確，加減得宜，以使?jié)駸嶂胺纸?，而成為孤邪，濕與熱不相搏，濕走熱自清，以利速解。還需注意的是有部分患者主訴雖有關(guān)節(jié)紅腫疼痛等熱象，但局部怕冷畏寒，得暖則舒，此時易對寒熱辨別不清或?qū)疀鏊幬锏倪\(yùn)用產(chǎn)生疑慮，董教授認(rèn)為細(xì)察此類患者皆舌苔黃膩，脈滑數(shù)，小便不暢或黃，此為濕熱阻滯氣機(jī)，陽氣閉郁，不得宣散所致，仍可用上方治之，待濕去熱清則陽氣宣達(dá)，諸癥皆除。

2.2 審證之虛實(shí)兼雜，以分標(biāo)本先后：濕熱痹治療上需要辨明其邪正虛實(shí)及兼夾證候，當(dāng)軀殼病變累及臟腑，損傷正氣，或病至后期不扶正難以痊愈的情況下則需扶正以祛邪。病久入深，濕煉為痰，痰濕阻滯日久，血行不暢而成瘀，也可形成痰瘀互阻之證，故臨證立法譴藥需辨明虛實(shí)兼雜，圓機(jī)活法，隨證加減。濕熱蘊(yùn)久或過用祛風(fēng)通絡(luò)藥物常易耗傷氣血和津液，至氣陰兩傷，此時選用當(dāng)歸拈痛湯（羌活、防風(fēng)、升麻、葛根、白術(shù)、甘草、黃芩、苦參、茵陳、知母、人參、當(dāng)歸、豬苓、澤瀉）或四神煎（生黃芪、遠(yuǎn)志、牛膝、石斛）加減治療，若濕熱仍重，也可與加減木防己湯或宣痹湯合用。濕熱痹的治療根據(jù)夾風(fēng)、夾寒、夾濕、夾痰、夾瘀、夾毒的程度或其他癥狀加減：風(fēng)勝肢節(jié)掣痛、游走作痛者，重用桂枝，加秦艽、防風(fēng)；寒勝肢節(jié)疼痛重者，重用桂枝，加片姜黃、海桐皮；濕勝關(guān)節(jié)腫痛者，加滑石、萆薢、澤瀉、蒼術(shù)；局部熱重或面赤口涎自出者，重用生石膏，加知母，熱象明顯時生石膏用量可加至60克；無汗身拘急者加羌活、蒼術(shù)；汗多惡風(fēng)者加黃芪、炙甘草；濕熱胸悶胸痛者加半夏、瓜蔞、厚樸；濕熱閉氣，腹脹、腿酸脹者加檳榔；全身關(guān)節(jié)疼痛，濕熱閉血者，加劉寄奴、皂角刺、蘇木、地龍；肢體肌膚有斑者，加赤芍、丹皮、玄參、紫草；若熱聚生毒，關(guān)節(jié)肌肉赤腫焮熱者用溫清飲（當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎、黃連、黃芩、黃柏、梔子）或四妙勇安湯（金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草）加蛇舌草、鬼箭羽、紫花地丁等。

2.3 啟上閘開支河，以得上下分消：濕熱痹病位的核心介于肌表和臟腑之間的經(jīng)絡(luò)，單純采用祛在表之風(fēng)和利臟腑之濕熱的治法，均不能有效去除羈留于經(jīng)絡(luò)的病邪。濕熱交織為病，其來以漸，留戀難散，故汗下不能，攻下無濟(jì)，既不可辛散燥奪，又不可苦寒直折。董教授強(qiáng)調(diào)治濕不分三焦，非其治也，方中常以杏仁宣肺氣以開其上，半夏、蒼術(shù)苦辛溫通以行其中，滑石、通草、薏苡仁淡滲濕熱以利其下，三焦兼顧，宣上暢中滲下，方能上下分消，寓啟上閘，開支河，導(dǎo)水下行之理，可使氣暢濕行，熱清痹除，脾運(yùn)復(fù)健，三焦通暢，諸癥自除。

2.4 隨病位分治，清熱祛濕而不避溫通：濕熱痹的治療需分清濕熱之邪在上在下、或內(nèi)或外，何處為甚。病在半身以上者以風(fēng)熱之邪為主，治以祛風(fēng)清熱，除濕通絡(luò)。病在半身以下者，以濕熱之邪為主，治以清熱燥濕，活血祛風(fēng)。如肩背部疼痛者，多選用羌活、蒼術(shù)、升麻、葛根、黃芩；上肢疼痛者多選片姜黃、海桐皮；下肢疼痛者多選木瓜、牛膝、檳榔；腰部疼痛者多選獨(dú)活、黃柏、蒼術(shù)、桑寄生、薏苡仁；四肢疼痛者，以肢達(dá)絡(luò)，多選藤類藥物，如桑枝、忍冬藤或四藤一仙湯（雞血藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、鉤藤、威靈仙），此為祝諶予教授治療痹證的經(jīng)驗(yàn)方。濕熱痹為痹證的一個證型，病機(jī)為“痹”，治療主要在通，雖有熱邪在內(nèi)，但卻不同于單純熱證，為熱與風(fēng)濕夾雜所致，勝濕是清熱祛風(fēng)的關(guān)鍵，濕祛則熱無所依，風(fēng)無所附。董教授認(rèn)為濕為陰邪，非溫不解，單純清熱利濕，痹阻不能宣達(dá)，必借辛溫宣散之品，透熱除濕蠲痹，還能防止寒涼凝絡(luò)之弊，如加減木防己湯中配桂枝，宣痹湯中配蠶砂、半夏，四妙丸中配蒼術(shù)。2.5 病證結(jié)合，衷中參西：病證結(jié)合是以辨病為綱，以辨證為目，在符合中醫(yī)傳統(tǒng)辨證論治原則的前提下，選用現(xiàn)代藥理研究證實(shí)對疾病有針對性治療作用的藥物以提高臨床療效。董教授臨床治療過程中在辨證論治基礎(chǔ)上，常根據(jù)不同的疾病加用一些具有針對性治療的中藥，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多在主方中加用穿山龍、石見穿、鬼箭羽、金雀根、腫節(jié)風(fēng)等具有祛風(fēng)通絡(luò)、清熱解毒、活血止痛作用的藥物，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其有一定的抗菌消炎、抗氧化和免疫調(diào)節(jié)作用。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在疾病后期多出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，疼痛明顯，為痰瘀互結(jié)之證，可以再在主方中加入蟲類及藤類藥物，如露蜂房、地龍、地鱉蟲、絡(luò)石藤、忍冬藤、桑枝等搜風(fēng)剔絡(luò)、蠲痹止痛，療效更著。強(qiáng)直性脊柱炎則在主方基礎(chǔ)上選用補(bǔ)腎強(qiáng)督之品，如骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、千年健、狗脊。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎則加用穿山龍、虎杖、威靈仙、土茯苓祛風(fēng)活血、清熱利濕、通絡(luò)止痛。近年來的藥理學(xué)研究證實(shí)穿山龍總皂苷可調(diào)控尿酸的合成、排泄；虎杖內(nèi)含有的大黃素、白藜蘆醇具有明顯的降尿酸、抗炎的作用；土茯苓總黃酮能有效抑制炎癥活動。

3 病案舉例

患者，男，58歲。2010年4月17日初診。主訴“間斷多關(guān)節(jié)腫痛15年，再發(fā)并加重4月”?；颊?5年前出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，以雙手掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)為主，癥狀間斷發(fā)作，遇冷加重，外敷膏藥后癥狀可緩解，未正規(guī)診治。4個月前受涼后關(guān)節(jié)疼痛再次發(fā)作，累及雙手掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)，疼痛較前加重并持續(xù)不緩解，伴有雙腕、雙膝關(guān)節(jié)腫脹、活動受限，晨僵＞1小時。就診時化驗(yàn)：ESR 60mm/h，hsCRP 44.40mg/L，RF 116.3U/ml，抗CCP抗體＞3200U/ml，AKA+，APF+，雙手X線示：左腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄，確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?？滔拢弘p手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、雙腕及雙膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，屈伸不利，不耐寒熱，口干，納寐尚可。舌紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)辨證：濕熱痹阻，氣陰兩傷。治以清利濕熱、益氣養(yǎng)陰，方用加減木防己湯合四神煎加減：生石膏（先煎）、滑石、生黃芪、忍冬藤、穿山龍各30g，石斛20g，牛膝15g，防己、桂枝、杏仁、通草、片姜黃、海桐皮各10g。每日1劑，水煎服。西藥予甲氨蝶呤15mg Qw，來氟米特10mg Qd，雷公藤多苷20mg Tid口服。服用1個月后關(guān)節(jié)疼痛較前明顯改善，關(guān)節(jié)腫脹消退，活動自如，無晨僵。復(fù)查ESR 3mm/h，hsCRP 3mg/L。舌紅稍黯、苔薄白中央有裂紋，脈弦滑。守方加鳳尾草15g，腫節(jié)風(fēng)30g，繼服30劑，鞏固療效。隨診半年，病情穩(wěn)定。