趙 亞

天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 天津 300120

張大寧教授出生于中醫(yī)世家，是第二屆“國(guó)醫(yī)大師”，首批享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家。長(zhǎng)期從事腎臟病醫(yī)療、教學(xué)、研究工作，廣集眾醫(yī)家之長(zhǎng)，反復(fù)鉆研經(jīng)典，筆耕不輟，師古而不泥古，不斷總結(jié)完善對(duì)腎臟疾病的認(rèn)識(shí)，形成治療慢性腎炎的獨(dú)特理論。筆者師從張教授門(mén)下10年，親聆教誨，現(xiàn)將其相關(guān)經(jīng)驗(yàn)擇要介紹如下。

慢性腎小球腎炎，簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎炎，是由多種病因引起的原發(fā)于腎小球的一組免疫性炎癥性疾病，臨床上以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫等為特征。蛋白尿被認(rèn)為是慢性腎炎腎損害進(jìn)程中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，控制蛋白尿可延緩疾病的進(jìn)展［1］。慢性腎炎相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中水腫的部分證型［2］。蛋白尿，與中醫(yī)之“精氣”“清氣”“精微”的概念相似，其既是慢性腎炎的主要臨床表現(xiàn)，又是慢性腎炎的診斷依據(jù)。長(zhǎng)期蛋白尿可促進(jìn)腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮，加快慢性腎炎的進(jìn)程。

1 腎虛血瘀是基本病機(jī)，濕熱是重要的病理特征

張大寧教授認(rèn)為慢性腎炎的基本病機(jī)為“腎虛血瘀”，提出“腎虛血瘀”是多種慢性腎臟疾病在某一特定時(shí)期的共同病機(jī)，是各類(lèi)疾病共性的表現(xiàn)，即疾病的非特異性反應(yīng)[3]。蛋白質(zhì)是構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“精氣”“精微”?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》記載：“腎者，主蟄，封藏之本，靜之處也。”李東垣說(shuō)“腎無(wú)實(shí)證”，腎虛是腎病的基本病機(jī)。慢性腎炎是腎本臟疾病，腎虛是其發(fā)病關(guān)鍵，“久病及腎”“久病致瘀”，可見(jiàn)腎和“瘀”在病理上密切相關(guān)。腎中陰陽(yáng)氣血的不足均可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，腎氣虧虛，水濕停聚，氣血運(yùn)行不暢，而成瘀血?！半x經(jīng)之血為瘀”“寒凝為瘀”“血受熱則煎熬成塊”“濕熱熏蒸而為瘀”。慢性腎炎患者，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，血小板聚集，導(dǎo)致毛細(xì)血管栓塞，腎小球基底膜增厚，腎小球玻璃變性及纖維化，腎小球萎縮，此類(lèi)腎小球病變與中醫(yī)“瘀血”名稱(chēng)各異，實(shí)質(zhì)相同，符合中醫(yī)微觀辨證對(duì)于瘀的認(rèn)識(shí)。張教授指出瘀血阻滯能影響腎臟開(kāi)合功能，腎失開(kāi)合，也就是說(shuō)腎臟只開(kāi)不合，造成蛋白漏出，導(dǎo)致頑固性蛋白尿。

朱丹溪云：“六氣之中，濕熱為病，十常八九?！眳菎娫凇夺t(yī)方考》中說(shuō)：“下焦之病，責(zé)于濕熱?！蹦I居下焦，在腎臟病中濕熱極為普遍。外感六淫，飲食失調(diào)，勞倦內(nèi)傷，情志不暢等病因均可導(dǎo)致肺失宣肅、脾失健運(yùn)及腎失氣化，結(jié)果水液代謝失調(diào)，使?jié)裥皟?nèi)生，內(nèi)蘊(yùn)日久化為濕熱，素體偏熱可使?jié)駨臒峄痆4]。此外，激素及免疫抑制劑的長(zhǎng)期應(yīng)用，抑制細(xì)胞免疫，減弱機(jī)體抵抗力，易助火劫陰，耗氣傷津，致氣陰兩虛，陰虛易蘊(yùn)熱，氣虛易生濕，便成濕熱。濕熱膠著，黏滯難化，導(dǎo)致腎失封藏，蛋白不斷漏出。慢性腎炎濕熱證患者病情反復(fù)多變，遷延日久，纏綿難愈，無(wú)不是濕熱致病的特性所決定的。

2 診療思路與方法

綜合以上認(rèn)識(shí)，張教授認(rèn)為“補(bǔ)腎活血”為基本治法，并根據(jù)具體病情辨證論治，分清主次，其診療思路有以下幾個(gè)方面。

2.1 注重扶正固本：由于腎為先天之本，脾為后天之本，先天之本要得到后天之本的不斷的補(bǔ)充，脾虛日久必然導(dǎo)致腎虛。腎主封藏，受五臟六腑之精而藏之，腎氣足則精氣內(nèi)固。慢性腎炎病程日久，勢(shì)必耗傷腎氣，腎氣虧虛，容易導(dǎo)致蛋白精微下泄于尿中。因此，補(bǔ)腎、健脾、益肺之法，即培補(bǔ)正氣是治療關(guān)鍵，扶正固本可平衡陰陽(yáng)，調(diào)理氣血，增強(qiáng)機(jī)體抗病修復(fù)能力，同時(shí)調(diào)整機(jī)體免疫功能，預(yù)防外邪入侵，減少病情反復(fù)，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

2.2 化瘀貫穿始終：慢性腎炎水濕停聚，氣血循環(huán)不暢，漸致腎臟瘀血，氣血瘀滯又可加重水液代謝障礙而成水腫，造成惡性循環(huán)，瘀血存于慢性腎炎的全過(guò)程?，F(xiàn)代藥理醫(yī)學(xué)表明，慢性腎炎是一種腎臟彌漫病理改變，在腎臟疾病中都存在不同程度的高凝狀態(tài)，這和中醫(yī)理論是吻合的。張教授治療慢性腎炎，活血化瘀貫穿始終。常用分為兩類(lèi)：一類(lèi)是大劑量應(yīng)用川芎、丹參、赤芍等，能局部調(diào)整腎臟循環(huán)，擴(kuò)張和改善腎血管，提高腎血流量；二類(lèi)是藥力峻猛的三棱、莪術(shù)破血祛瘀，行氣活血，可蕩滌臟腑經(jīng)絡(luò)的瘀滯。

2.3 濕熱纏綿為患：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”，從而決定了本病的纏綿難愈，反復(fù)遷延。濕熱不除，耗傷正氣，則病情愈難緩解。隨著現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)慢性腎炎的研究逐步深入，越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)慢性腎炎的發(fā)病與濕熱密切相關(guān)[5]。張教授認(rèn)為，濕熱留戀是腎性蛋白尿反復(fù)發(fā)作遷延不愈的重要因素，有“濕熱不除，蛋白尿難消”之說(shuō)。

2.4 不忘調(diào)理脾胃：脾胃地處中州，為上下交通，氣機(jī)升降之樞，且為后天之本，與其他臟腑關(guān)系密切。先賢云“腎，水也，脾土治之”“腎氣若壯，丹田火盛，上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治”，從臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)上，本病和脾腎病變有關(guān)。由于患者經(jīng)過(guò)了較長(zhǎng)的患病階段，往往有正氣虧損的一方面，不宜人參之類(lèi)驟補(bǔ)，以防留邪。張教授以健脾之法緩圖，健脾補(bǔ)中，健脾滲濕，因脾健則氣充，陰血生化有源，防苦寒太過(guò)伐胃?jìng)帯Ａ硗獗静《鄡?nèi)生濕濁，惟土能制之，調(diào)理脾胃可散精微而運(yùn)濕濁，契合慢性腎炎本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)。

2.5 祛邪謹(jǐn)防反復(fù)：慢性腎炎患者由于正氣不足，表衛(wèi)不固，易出現(xiàn)上呼吸道感染、慢性咽炎，誘發(fā)蛋白尿反復(fù)加重。臨床上可見(jiàn)病人因外感不愈而尿蛋白不消，或是腎炎常因外感而復(fù)發(fā)。張教授辨證求因，采用疏風(fēng)清利之法，常用金銀花、連翹等，可使表證得消，蛋白尿得清。

3 特色用藥

3.1 黃芪：黃芪為張教授常用，取“虛者補(bǔ)之使之通”之意，且用量大，常在30～90g之間。張教授極為重視益氣和行氣在慢性腎炎中的治療作用。氣為血帥，氣滯則血瘀，氣虛亦可血瘀，《珍珠囊藥性賦》記載：“黃芪甘溫純陽(yáng)，其用有五：補(bǔ)諸癥不足，一也；益元?dú)?，二也；壯脾胃，三也；……活血生血……五也?！苯陙?lái)研究發(fā)現(xiàn)其利尿作用可能與改善腎臟血流灌注有關(guān)。另外，黃芪可以增加腎小球?yàn)V過(guò)率和腎臟血流灌注量，改善大鼠體內(nèi)的氧化應(yīng)激狀態(tài)［6］。

3.2 土茯苓、薺菜花：慢性腎炎在治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)并施，在補(bǔ)腎活血的同時(shí)，必須配合清濕熱、利水毒之品，才有利于病情的逆轉(zhuǎn)。張教授善用土茯苓正合此意。土茯苓味甘淡平，歸肝胃經(jīng)，為“利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”，能正化濕濁而使之歸清，精微固藏，尿蛋白可消除，且土茯苓“敗毒祛邪不傷元?dú)狻盵7]。文獻(xiàn)報(bào)道土茯苓有免疫抑制作用，可通過(guò)影響T淋巴細(xì)胞釋放因子的炎癥過(guò)程從而選擇性抑制細(xì)胞免疫［8］。薺菜花性平，味甘，有清熱利水止血作用，常用于腎炎熱甚而以血尿?yàn)橹髡?。張景岳謂，“濕熱所乘，不便于溫補(bǔ)者，此當(dāng)逐去濕熱亦有速效”。

3.3 茯苓、茯苓皮：二者味甘，性平，同具有利水滲濕作用。茯苓為利水滲濕常用藥，藥性平和，利水而不傷正，其健脾之功，亦是其利濕之結(jié)果。茯苓皮為茯苓菌核的外皮，性味同茯苓，其利水消腫優(yōu)于茯苓。《本草求真》云“茯苓，最為利水除濕要藥，書(shū)曰健脾，即水去而脾自健之謂也”?，F(xiàn)代研究認(rèn)為二者均有明顯的利尿作用，作用機(jī)理主要是抑制腎小管對(duì)水、電解質(zhì)的重吸收［9］，為治療腎炎水腫的要藥。臨床可辨證應(yīng)用。

3.4 丹參、川芎：血瘀貫穿慢性腎炎的始終，補(bǔ)腎活血之法重在活血化瘀?！侗静荼阕x》：“丹參，功同四物，能祛瘀生新。善療風(fēng)而散結(jié)，性平和而走血?！睆埥淌谡J(rèn)為其改善血運(yùn)，祛瘀通絡(luò)，涼血消癰，寓補(bǔ)于消，配伍川芎辛溫升散，活血行氣祛瘀，為血中氣藥，散寒止痛?，F(xiàn)代藥理認(rèn)為丹參具有改善外周循環(huán)障礙及抗凝作用，對(duì)腎功能有保護(hù)作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，黃芪、丹參合用可保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞，減輕腎間質(zhì)炎癥浸潤(rùn)，抑制纖維化［10］。

4 結(jié)語(yǔ)

慢性腎炎大多發(fā)病隱匿，病程長(zhǎng)且病情復(fù)雜，故在癥狀得以緩解后，尚需扶正固本。張教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從中醫(yī)學(xué)的整體觀出發(fā)，辨病辨證相結(jié)合，在全身癥狀得到改善的基礎(chǔ)上，使尿蛋白和腎功能獲得相應(yīng)的改善，從而獲得較好治療效果。

[1]葉任高，李幼姬，劉冠賢.臨床腎臟病學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：199.

[2]葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：529.

[3]張大寧.中醫(yī)補(bǔ)腎活血法研究[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1997：157，162.

[4]焦劍.國(guó)醫(yī)大師張大寧教授治療慢性腎炎的經(jīng)驗(yàn)[J].天津中醫(yī)藥，2016，33（6）：321-324.

[5]王佳媚.張佩青教授從濕熱論治慢性腎炎蛋白尿經(jīng)驗(yàn)[J].黑龍江中醫(yī)藥，2014，43（4）：25.

[6]梁秀軍.黃芪顆粒的藥理作用及其在腎臟疾病中的臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2012，34（6）：914-916.

[7]任喜堯.任繼學(xué)重用土茯苓消尿蛋白[J].浙江中醫(yī)雜志，2006，41（1）：9.

[8]高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：584，587，1911.

[9]田婷，陳華，殷璐，等.茯苓和茯苓皮水和乙醇提取物的利尿作用及其活性成分的分離鑒定［J］.中國(guó)藥理學(xué)與毒理學(xué)雜志,2014，28（1）：57-62.

[10]吳超勇，張佳，高藝格，等.丹芪合劑對(duì)腎間質(zhì)纖維化大鼠的影響研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016，12（9）：8-10.