鄭栩良 張郜晨茜 張 爍

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

葛琳儀主任中醫(yī)師于2017年榮獲“國(guó)醫(yī)大師”榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)，系第二批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)五十余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨證選方用藥精練輕妙，獨(dú)具匠心，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)“知常善變”和“治病求本”的辨證觀[1]，臨床擅治脾胃病、肺系病，及疑難雜癥等。余有幸隨師侍診，得到葛師言傳身教，獲益匪淺，今將其治療脾胃病的經(jīng)驗(yàn)略作整理，以饗同道。

1 病機(jī)總覽

葛師治療脾胃病重視氣機(jī)的調(diào)暢，認(rèn)為脾胃同屬中焦，互為表里。脾主運(yùn)化、消化水谷并傳輸精微和水液，主升清、上輸精微，喜燥而惡濕；胃主受納、腐熟水谷，主通降、以降為和，喜潤(rùn)而惡燥。脾胃陰陽(yáng)相合，燥濕相濟(jì)，升降相因，納運(yùn)互助，共同完成飲食物的消化吸收及精微的輸布過(guò)程，化生氣血，以營(yíng)養(yǎng)全身，故稱(chēng)脾胃為“氣血化生之源”“后天之本”。葛師指出，中焦如漚，脾胃氣機(jī)貴于暢行協(xié)調(diào)，斡旋有序，若升降失司，則脾失于運(yùn)化、升清，胃的受納、和降功能障礙，導(dǎo)致腹脹疼痛、便溏、食欲不振、噯氣、惡心、嘔吐、呃逆等脾胃疾病常見(jiàn)癥狀發(fā)生，因此葛師治療脾胃病時(shí)尤其重視脾胃氣機(jī)的調(diào)暢。

葛師還認(rèn)為現(xiàn)代脾胃病患者多屬“本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜”之證，其中本虛以脾胃氣陰不足為主，標(biāo)實(shí)則可分為氣滯、濕阻、熱蘊(yùn)的不同。故在治療上常以“正本清源，補(bǔ)虛瀉實(shí)”為原則[2]。并強(qiáng)調(diào)疼痛等脾胃病癥狀多與慢性炎癥有關(guān)，結(jié)合辨病指出，除了本身熱蘊(yùn)之外，陰虛也可生內(nèi)熱，氣滯、濕阻亦皆能化熱，故在治療時(shí)善以“清”法為要，貫穿始終，臨床常用藥如黃芩、蒲公英、石菖蒲等。并根據(jù)具體病情，靈活施治，治療標(biāo)實(shí)時(shí)以清為主，佐以補(bǔ)虛，而當(dāng)病情緩解，正虛明顯時(shí)以補(bǔ)養(yǎng)為主，輔以清利。

2 治法分述

2.1 行氣疏肝：《素問(wèn)·寶命全形論》曰：“土得木而達(dá)?！逼楹筇熘荆瑲庋?。肝為將軍之官，喜條達(dá)而惡抑郁。脾氣健運(yùn)，水谷精微化生有源，營(yíng)血充足，肝得濡養(yǎng)則肝氣條達(dá)；肝主疏泄，能調(diào)暢人體氣機(jī)，肝氣條達(dá)，疏泄正常，才能使脾胃升降有序，水谷精微運(yùn)化輸布正常。若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，可橫逆犯胃克脾，而致肝胃不和、肝脾失調(diào)。若脾失健運(yùn)，胃氣壅滯，肝木之氣相乘，亦影響肝的疏泄功能。葛師常并用疏肝解郁與理氣和胃之法來(lái)治療主要表現(xiàn)為脘腹脹滿(mǎn)為甚，疼痛連及胸脅，或有情志抑郁，善太息，急躁易怒，苔薄或膩，因情志因素致病或加重病情的患者。藥以清疏之品，在清熱理脾的基礎(chǔ)上，選用柴胡、郁金、制香附、廣木香、佛手、玫瑰花等。同時(shí)葛師在接診此類(lèi)患者時(shí)常常倍加耐心予以情志疏導(dǎo)，以求緩解其緊張、抑郁、焦慮等狀態(tài)，起到輔助治療的作用。

2.2 理氣化濕：《素問(wèn)·至真要大論》曰：“土濕受邪，脾病生焉?！逼⑾苍飷簼?，內(nèi)外之濕均易困遏脾氣，致脾陽(yáng)不振，不能運(yùn)化水谷精微。故脾胃病的重要發(fā)病原因之一便是濕阻中焦。且脾胃為病易致氣機(jī)升降失常，胃氣不和，一旦濕濁為困則更不利于氣機(jī)升降，氣機(jī)阻滯因濕濁中阻而更甚，兩者常相互助長(zhǎng)，常表現(xiàn)為胃脘痞滿(mǎn)疼痛，灼熱嘈雜，口干或苦或黏，納呆惡心，大便黏膩不爽，舌紅或淡胖、苔厚膩。此類(lèi)患者發(fā)病多與飲食不慎等因素有關(guān)，常見(jiàn)于嗜食肥甘，飲酒過(guò)多，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，中阻生痰，致脾虛濕滯，久而化熱。而痰與濕，同源異流，脾又為生痰之源，脾運(yùn)失常，水濕不化而凝痰，濕阻氣滯，氣機(jī)不暢，脾失健運(yùn)，則又可生痰生濕。痰凝則氣機(jī)不暢，氣機(jī)阻滯痰濕而生，如此形成惡性循環(huán)。葛師臨證重視舌質(zhì)、舌苔變化，強(qiáng)調(diào)苔厚膩者，視為痰濕阻滯之象，宜盡早祛除濕邪，遲則徒耗正氣，但應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，不可盲目截堵病邪出路；邪去七八，即當(dāng)配伍扶正之品以助達(dá)邪，否則正氣一虛，邪反易湊。葛師常以化濕與理氣并重，以燥濕化痰治之，臨床上多選用川樸、蘇梗、佩蘭等化濕，半夏、陳皮等燥濕化痰和胃，佐以佛手、木香、枳殼等理氣。若舌苔黃膩則加蒼術(shù)、黃芩、草果等清熱燥濕，舌苔黃膩不化者，常選加膽南星。

2.3 通滯清利：脾胃之為病，濕熱亦為重要病因。胃為陽(yáng)明燥土屬陽(yáng)，脾為太陰濕土屬陰，脾濕及胃，從熱而化，釀成濕熱諸癥。臨床常見(jiàn)脘腹灼熱疼痛、腹脹、納呆、發(fā)熱、身重、口苦口臭，或口舌生瘡，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。葛師認(rèn)為此類(lèi)患者多由于喜食辛辣煎炸，致濕熱內(nèi)生，熱重于濕，或因氣滯日久，化熱生火，亦或氣陰不足，內(nèi)熱素盛，而無(wú)論氣滯或濕阻均易化熱，這也是葛師治療脾胃病以“清”法為要的原因。葛師指出，這類(lèi)患者濕滯不重，實(shí)為胃腸濕熱內(nèi)盛，且易阻滯氣機(jī)，故宜治以清利通滯，但此證仍屬本虛標(biāo)實(shí)，內(nèi)有陰虛之熱，故不主張大量使用寒涼藥，否則非但不能清火退熱，反易敗壞胃氣，而犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，所以要在清的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)保持大便通暢的重要性。大便通暢則氣機(jī)通暢，邪有去路，此寓急下存陰之意。治療時(shí)仍在黃芩、蒲公英、石菖蒲等清熱的基礎(chǔ)上，增加通利大便以瀉熱通腑作用的藥物，多選用生地、麥冬、玉竹、何首烏、天花粉、鮮石斛、制黃精等養(yǎng)陰生津潤(rùn)腸之藥標(biāo)本兼顧，而較少用大黃、芒硝等峻烈之品，唯恐下之太過(guò)，反舍本逐末，耗氣傷陰。泛酸嘈雜明顯時(shí)佐以象貝母、海螵蛸、煅瓦楞制酸止痛。

2.4 導(dǎo)氣消滯：六腑以通為用，以降為順，脾胃居中，脾氣主升，胃氣主降，相反相成。脾升則腎氣、肝氣皆升，胃降則心氣、肺氣皆降，故脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐。脾胃升降有序，維持受納運(yùn)化正常進(jìn)行。氣機(jī)失調(diào)，流通障礙，郁滯不暢，滯則氣壅中脘，出現(xiàn)悶、脹、痛為特點(diǎn)的臨床表現(xiàn)。而導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)壅滯的原因可見(jiàn)于虛實(shí)兩端，虛有氣虛、虛寒、陰虛，實(shí)為氣滯、食停、痰濕、血瘀等。葛師指出此類(lèi)病證雖然病因多端，但最終以中焦脾胃升降失和、斡旋失司，導(dǎo)致氣機(jī)滯而不暢為基本病機(jī)。因此在臨證時(shí)，必以理氣和胃緩中為要?jiǎng)?wù)，臨床上喜用理氣行通之物消脹止痛，同時(shí)在遣方選藥時(shí)主張用柔忌剛，重視對(duì)胃氣的顧護(hù)。葛師強(qiáng)調(diào)胃為陽(yáng)土，喜潤(rùn)惡燥，其病易化燥傷陰，故用藥忌辛竄香燥苦寒之品，常以質(zhì)輕、性平、味淡之類(lèi)理氣藥治之，此亦為“清”法之意，取芍藥、甘草甘緩和中，配佛手、玫瑰花、代代花、綠萼梅等理氣和胃，木香、枳殼、川楝子寬中止痛，若因飲食不慎，食滯腸胃，則加山楂、神曲，增除積消滿(mǎn)之功。

2.5 清利補(bǔ)養(yǎng)：脾胃疾病一旦病程長(zhǎng)久，無(wú)論是氣滯日久化熱生火，還是濕熱久羈，都可耗氣傷陰，氣陰不足日久又可化熱生火，招致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，如此因果循環(huán)，導(dǎo)致病情反復(fù)遷延，常見(jiàn)脘腹隱痛不適，口干舌燥，胃中嘈雜，干嘔，大便或溏或結(jié)，舌淡嫩、苔少或薄膩。葛師認(rèn)為此時(shí)以脾胃氣陰不足為其根本，所謂“胃為陽(yáng)明之土，非陰柔不肯協(xié)和”，指出調(diào)理應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為主。濕熱之邪纏綿而難以速去，但也不應(yīng)輕視，清熱化濕通利之法仍不可避免，所謂治以清養(yǎng)。葛師此時(shí)強(qiáng)調(diào)辨舌苔，舌苔厚膩者為濕重，脘腹脹痛甚者為邪重，均不宜即補(bǔ)，應(yīng)辨證施以清疏、清化、清利之法。待舌苔干凈，脹痛之勢(shì)緩解后方可予以補(bǔ)養(yǎng)，此即為“清補(bǔ)”之法，寓有“補(bǔ)而不滯，滋而能通”之意。補(bǔ)氣多用太子參、白術(shù)、茯苓、扁豆、陳皮、焦六曲等平補(bǔ)之味及理氣健脾助運(yùn)之品，取四君、六君之意，滋陰潤(rùn)燥多選用生地、沙參、麥冬、玉竹、鮮石斛等甘涼濡潤(rùn)，滋而不膩之品，取益胃湯之意。

3 驗(yàn)案舉隅

劉某，男，43歲。平時(shí)喜飲酒與濃茶，2016年5月來(lái)診，反復(fù)胃脘脹痛7年，得食尤甚，胃鏡檢查示“慢性淺表性胃炎”。近來(lái)癥狀加重，不思飲食，甚則惡心，自覺(jué)口苦口膩，大便不暢，夜寐不安，舌質(zhì)偏紅、苔黃厚膩。診斷為“胃痛”之“濕熱中阻”證，治擬清熱化濕，理氣止痛，方選平胃散加減：川厚樸、蒼術(shù)、藿香、佩蘭、茯苓各12g，蒲公英、炒白芍各15g，石菖蒲、黃芩、草果、姜半夏、姜竹茹、佛手片、川楝子各9g，陳皮6g。并囑忌辛辣刺激，節(jié)煙酒茶食。1周后復(fù)診，癥有所減，原方去茯苓、竹茹、草果，加枳殼、延胡索各12g，木香9g。半月后復(fù)診，胃脘脹痛明顯好轉(zhuǎn)，余癥減輕，原方加減再服半月，諸癥基本消除。

按：喜煙好酒飲茶之人，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾胃損傷，運(yùn)化失司，氣機(jī)阻塞，故胃脘脹痛，得食尤甚；運(yùn)化不利，升降失常，因而不思飲食，惡心，大便不暢；口苦口膩，苔黃厚膩，乃內(nèi)有濕熱之象。本證若不及時(shí)治療，反復(fù)發(fā)作，可致嘔血、黑便等。葛師認(rèn)為“胃為陽(yáng)土，脾濕及胃，從熱而化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，釀成諸癥”，中焦之為病，強(qiáng)調(diào)脾為濕土，喜燥惡濕，宜升則??；胃為燥土，喜潤(rùn)惡燥，宜降則和。本患濕熱中阻，故治擬清熱化濕和中之法，并取辛開(kāi)苦降之瀉心湯意，靈活化裁。脾氣之轉(zhuǎn)輸，濕邪之運(yùn)化，皆賴(lài)于氣之運(yùn)行，故方中重用行氣諸藥而收功。

[1]夏瑢?zhuān)杭哑?葛琳儀主任醫(yī)師學(xué)術(shù)精華纂要[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25（4）：659-661.

[2]王東，魏佳平，姜寧，等.葛琳儀臨診經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī)，2014，46（10）：37-38.