尚祎程，謝 輝

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

肩峰下撞擊綜合征是現(xiàn)今肩痛最常見原因之一。本病主要癥狀為肩關(guān)節(jié)的疼痛及活動受限，癥狀由上臂上舉后肩袖受到肩峰的壓迫造成。肩峰位于肱骨頭上方，是肩胛骨的前緣，故癥狀每于臂上舉時，肩峰擦過或撞擊肩袖的表面時出現(xiàn)。疼痛可能是由于滑囊炎或肩袖本身的肌腱炎引起，也可能是由部分的肩袖撕裂造成。筆者跟隨天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院(以下簡稱中研附院)骨科主任謝輝研究員學(xué)習(xí)期間，在恩師的指導(dǎo)下研究出了芒針透刺后在無痛區(qū)間內(nèi)被動活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)治療本病的這一療法，并于中研附院骨科先后以該療法治療30名患者，取得一定療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

患者均于2017年6月～11月間就診于中研附院骨科，年齡區(qū)間為22歲～72歲，平均54.3歲；其中男11例，女19例；病程2 d～4個月余不等；左肩發(fā)病者8例，右肩發(fā)病者22例。全部患者接受治療前未予系統(tǒng)治療。

2 治療方法

2.1 診斷要點

患者主要癥狀均表現(xiàn)為患肩疼痛或肩部無力，?？茩z查可見：①疼痛弧征：患側(cè)上臂主動或被動外展60°～120°時或內(nèi)外旋時疼痛，但被動使上臂外展超過120°時疼痛消失或減輕，該體征僅在部分患者中存在；②檢查時肱骨大結(jié)節(jié)部壓痛，外展或內(nèi)外旋克服阻力時疼痛；③肩撞擊試驗陽性，該試驗對鑒別撞擊征有很大臨床意義，即肩胛骨保持不動，上臂前舉引起疼痛。上述患者據(jù)此診斷為肩峰下撞擊綜合征[1]。

2.2 操作方法

患者取坐位，患側(cè)上肢自然下垂，頭轉(zhuǎn)向患肩對側(cè)，取穴為患側(cè)肩髎穴。術(shù)者面對患者患側(cè)而坐，常規(guī)酒精棉球消毒穴位后，以0.30 mm×75 mm一次性針灸針沿肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間進針，并透刺60 mm～70 mm向內(nèi)至極泉附近，患者常有酸麻脹感，可擴散至整個肩關(guān)節(jié)，亦可有麻電感向下擴散，復(fù)出針至淺層，深度約20 mm；然后術(shù)者左手握住患者患肢前臂并屈曲肘關(guān)節(jié)90°，亦可輕輕前屈上舉患側(cè)肩關(guān)節(jié)5°～10°，右手持針自三角肌筋膜透刺，針尖往往可觸及收縮的肱二頭肌長頭，術(shù)者留針約1 min～2 min，便可在左手托住患肢的情況下以右手緩緩出針。出針后可適當擠壓患處針孔，?？梢娚倭康t色炎性物質(zhì)流出；以干棉球按壓片刻后，術(shù)者左手仍托住患肢，右手在患者自覺無痛的范圍內(nèi)向各個方向被動活動肩關(guān)節(jié)，以增強肩胛骨穩(wěn)定性及三角肌力量，此時患者常自覺活動度有所增加，治療完畢后以三角巾懸吊上臂并制動。該療法每2 d～3 d治療1次，每療程治療5次。第2次治療后可囑患者自行鍛煉以增加活動范圍，1個療程后可增加肌力訓(xùn)練[2]。

3 療效分析

3.1 療效標準

痊愈：治療后肩關(guān)節(jié)活動時疼痛消失，各方向活動度正常；好轉(zhuǎn)：肩關(guān)節(jié)活動時疼痛程度有所減輕，各方向活動度基本正常；無效：治療后患者癥狀、體征無明顯改善[3]。

3.2 治療結(jié)果

痊愈14例，好轉(zhuǎn)12例，無效4例，總有效率達86.67 %，其中20例治療1個療程，6例在2個療程之內(nèi)結(jié)束治療。

4 討 論

肩峰下撞擊綜合征，中醫(yī)辨證屬“肩痹”，多因患者素體肝腎虧虛，勞累后復(fù)感風寒所致，或是暴力牽拉導(dǎo)致血溢脈外，氣滯血瘀而致。其發(fā)病群體自10歲至老年人極為廣泛。因本病常在激烈運動或累積性勞損后發(fā)病，隨著近年來科技發(fā)展導(dǎo)致靜坐生活狀態(tài)增加，大眾逐漸缺乏必要的體育鍛煉，以致肌肉及關(guān)節(jié)組織穩(wěn)定性下降，亦是本病近年來中青年患者發(fā)病率增高的主要因素之一。

肩峰下撞擊綜合征主要癥狀表現(xiàn)為肩部疼痛活動不利，與肩周炎“五十肩”相近，故被中老年患者常常誤認為肩周炎。但前者前期手法治療不宜過用暴力手法拉拽，否則易傷及肱二頭肌長頭腱。而如采用后者針灸取穴治療，前者又難以取得較好的療效，且患者后期功能鍛煉的要點在于前者需靜養(yǎng)以穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，后者宜早期多加活動以對抗粘連[4]。此二者在治則上有明顯的不同，故應(yīng)該引起廣大臨床醫(yī)師乃至社會大眾的重視。

筆者認為，本療法選用芒針，立義在通，先自肩髎透刺至極泉，疏經(jīng)通絡(luò)，以針感緩解疼痛，并為之后被動運動提高局部痛閾，而后應(yīng)用特殊體位刺激肱二頭肌長頭腱周邊組織，達到促進患處周邊血液循環(huán)的目的。在針刺時往往可見患者肱二頭肌長頭腱處突然收縮，療法用時雖短，但同時做到了提高痛閾、緩解疼痛、刺激患處促進修復(fù)兩大目的。大多數(shù)患者在治療結(jié)束時發(fā)現(xiàn)無痛范圍內(nèi)肩關(guān)節(jié)活動范圍增大，不僅增強了患者對于康復(fù)的信念，更提高了對于醫(yī)生的主觀信任和依從性。

本療法對于肩峰下撞擊綜合征的治療，其優(yōu)勢階段在其臨床分期的第一期和第二期。一期表現(xiàn)為損傷后的局部水腫及滲出，此后二期因傷處水腫和纖維化則表現(xiàn)為慢性肌腱炎和滑囊炎。而晚二期及三期患者，因病情發(fā)展至最終肌腱斷裂，經(jīng)保守治療無效而應(yīng)盡早行手術(shù)治療[5]。近年來的研究亦證實，保守療法適用于70 %～90 %的肩峰下撞擊綜合征患者[6]。如患者保守治療效果不佳，經(jīng)肩關(guān)節(jié)MRI檢查發(fā)現(xiàn)肩部軟組織撕裂，是為手術(shù)治療指征。筆者認為，該療法治療用具簡單易得，經(jīng)較短時間學(xué)習(xí)便可掌握，可謂簡單有效快捷，且患者易于接受，具有進一步研究及推廣的價值。