● 陳慧亭 鄭偉鋒

口瘡是發(fā)生于口腔黏膜處，以潰瘍性損害為主要表現(xiàn)的一種常見病癥，又稱“口腔潰瘍”。常發(fā)生于口腔內(nèi)黏膜缺少角質(zhì)化層或角化較差的部位，如唇內(nèi)側(cè)、頰粘膜、舌腹、軟腭等處。該病以上述部位出現(xiàn)一處或多處中心黃白色潰瘍、邊緣色紅，局部腫脹、疼痛甚或灼痛，流涎，伴或不伴有局部淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱等全身癥狀為特征?？诏彶∶钤缫娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家對口瘡進行詳細探討，認為其發(fā)病多與風(fēng)熱乘脾、心脾積熱以及虛火上炎有關(guān)。石冠卿教授行醫(yī)50余載，治愈口瘡病患不勝枚舉，認為口瘡發(fā)病關(guān)鍵在于“火”，且多屬“虛火”，治療以“滋陰降火”“引火歸元”為主。筆者在整理石老醫(yī)案時，對于口瘡疾患的治療稍有體悟，現(xiàn)將其臨證醫(yī)案舉例如下，以飧同道。

1 腎陰不足，虛火上炎案

任某，男，24歲，1994年6月10日初診。主訴：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍3年?；颊?年前出現(xiàn)口腔潰瘍，呈片狀潰破，灼熱劇痛，舌面亦有幾處潰瘍，胸悶痛，遺精，腰部墜脹，手腕酸脹，噯氣，口干渴，舌紅，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：口瘡。辨證屬腎陰不足，虛火上炎。治以滋陰降火，引火歸元。方以甘露飲加減。藥用：生熟地各15g，石斛12g，黃芩6g，枇杷葉10g，天麥冬各10g，枳殼10g，茵陳12g，肉桂3g，砂仁10g，甘草6g。3劑，日1劑，水煎服。

1994年6月14日二診：口內(nèi)潰瘍大減，唯舌面下兩處潰爛，有1次遺精，上午時手腕酸脹，胸悶不暢，下肢無力，腰痛，口干渴較前改善，舌正常，脈弦數(shù)。仍以上方加生姜15g，佛手10g。10劑，日1劑，水煎服。

1994年6月25日三診：口腔潰瘍已痊愈，腰墜痛不適，余未訴特殊不適。仍以上方去佛手加杜仲12g，繼服10劑以善其后。

按《太平惠民和劑局方》載“甘露飲……口舌生瘡，咽喉腫痛……并皆治之”[1]，主治腎陰不足型口瘡。本案患者口瘡，舌紅，脈弦數(shù)，加之遺精，腰部墜脹，可辨證為腎陰不足之證。腎陰水不足，無以制火，導(dǎo)致虛火上炎，燒灼津液則發(fā)為口瘡。石老指出腎陰不足型口瘡伴口干渴者以甘露飲加肉桂、砂仁治療。腎陰不足，選用生熟地、石斛、天麥冬以滋養(yǎng)陰津，所謂“壯水之主，以制陽光”；虛火上乘，熱邪為患發(fā)為口瘡，選用黃芩、枇杷葉、茵陳等清熱類藥物；手腕酸脹、噯氣，選用枳殼、砂仁以疏理氣機；加用肉桂以引火歸元。二診時口內(nèi)潰瘍大減，但仍胸悶不暢，加用佛手疏肝解郁。三診時口瘡痊愈，但仍有腰部墜脹，故去佛手，加杜仲以善其后。

2 脾腎兩衰，虛火上炎案

余某，男，66歲，1992年5月9日初診。主訴：口腔潰瘍5年余?；颊?年前患口腔潰瘍，不斷復(fù)發(fā)，舌腫痛，舌體有潰瘍點多處，口干渴，創(chuàng)面較深，耳鳴，頭暈，經(jīng)服中西藥治療，效果不佳。診見：神志清，精神尚好，脈沉細無力，苔薄黃。中醫(yī)診斷：口瘡。辨證屬脾腎兩衰，虛火上炎。治法：健脾補腎，引火歸元。方以苓桂術(shù)甘湯合四物湯加減。藥用：茯苓15g，白術(shù)12g，桂枝9g，當歸15g，白芍12g，川芎9g，熟地18g，生龍骨18g，生牡蠣18g，川貝9g，甘草6g。3劑，日1劑，水煎服。

1992年5月12日二診：舌體潰瘍創(chuàng)面較前變淺，腫痛較前減輕，耳鳴、頭暈癥狀較前改善，脈沉細，苔薄黃。諸證平穩(wěn)向愈，原方繼服10劑。

1992年5月21日三診：舌體潰瘍基本痊愈，舌體腫痛明顯改善，現(xiàn)稍感舌體胖大，偶有耳鳴、頭暈，脈沉，苔薄白。原方繼服10劑后諸證蠲，隨診病情未復(fù)。

按本案患者反復(fù)性口瘡，根據(jù)臨證所見辨證為脾腎兩衰證，以苓桂術(shù)甘湯健脾溫化水濕，以四物湯養(yǎng)血益腎陰。苓桂術(shù)甘湯[2]載于《傷寒雜病論》，原文中雖未述其治療口瘡之效，但方中茯苓、白術(shù)健脾利濕，桂枝助陽化飲，同時配合滋陰潛陽之川貝、龍骨、牡蠣，治療口瘡可獲良效。石老指出口瘡癥見頭暈、耳鳴、口干渴、舌體腫痛者以苓桂術(shù)甘湯合四物湯加生龍骨、生牡蠣、川貝治之。

3 脾土虛寒，虛火上浮案

趙某，女，84歲，1981年11月17日初診。主訴：口腔潰瘍10余年。患者反復(fù)性口腔潰瘍10余年，時輕時重，甚時疼痛異常，湯水懼進，且不思飲食，胃脘脹滿不適，氣短懶言。曾服清熱解毒、養(yǎng)陰降火之中藥及西藥維生素B2、土霉素等無效。查口腔內(nèi)有數(shù)個黃豆大小之潰瘍面，表面有灰白色假膜，中間凹陷，黏膜淡紅。舌質(zhì)淡，苔薄白滑潤，脈沉遲無力。中醫(yī)診斷：口瘡。綜諸診，當屬脾土虛寒，虛火上浮之證。治以溫中健脾，引火歸元。方以理中湯加味。藥用：黨參12g，白術(shù)6g，干姜9g，肉桂9g，益智仁10g，陳皮9g，炙甘草3g。3劑，日1劑，水煎服。

1981年11月20日二診：潰瘍變淺，疼痛減輕，胃納漸佳，已不感乏力。藥已中鵠，上方續(xù)服3劑。

1981年11月24日三診：潰瘍已愈，疼痛消失，食欲漸增，余無不適。遂令其停服中藥，囑其節(jié)飲食，適勞倦。年后因過勞復(fù)發(fā)1次，予以四君子湯加干姜、益智仁3劑而瘥。3年后隨訪，未再發(fā)作。

按本例患者口瘡，觀其脈證，病機為脾土虛寒，虛火上炎。源于治不得法，病發(fā)則僅投清熱解毒之藥，苦寒傷胃，影響其運化功能，則有胃脘脹悶不適。治療上以“治病求本”為原則[3]，方用理中湯甘溫助陽，使脾胃得溫，生化有源，諸證得消。

4 脾陰不足，虛火上擾案

蘇某，女，57歲，1992年5月27日初診。主訴：下口唇潰爛11年余，加重1周。11年前患者舌咽劇痛，口腔潰爛，經(jīng)治療痊愈，留下口唇潰爛，時輕時重，經(jīng)中西醫(yī)藥治療而效果不佳。神志清，精神尚好，口唇潰爛，飲食尚可，舌淡紅，苔薄白，脈弱無力。中醫(yī)診斷：口瘡。辨證：脾陰不足，虛火上擾。治法：益氣健脾，滋陰降火。方以歸脾湯加味。藥用：黃芪18g，黨參15g，玉竹15g，茯神10g，炒棗仁15g，當歸15g，桂圓肉12g，炙甘草6g，遠志9g，廣木香6g，大棗3枚為引。3劑，日1劑，水煎服。

1992年5月31日二診：口唇潰爛較前好轉(zhuǎn)，口唇較前滋潤。原方繼服5劑以善其后。

按脾主升清，胃主降濁，“脾胃之病，當辨其升降二字”，若脾氣不足，脾胃升降失司，則氣血運行不暢[4]，清陽不升致口唇失養(yǎng)則易發(fā)潰爛，同時陰虛生內(nèi)熱，虛火上擾、津傷化燥則致舌咽劇痛，治以益氣健脾、滋陰降火，方選歸脾湯，藥證相對，則痼疾向愈。

5 討論

傳統(tǒng)觀點普遍認為口瘡由“上火”所致[5]，多用苦寒藥物以清熱解毒瀉火，口瘡得一時愈合，但常反復(fù)發(fā)作。石老從“火”論治口瘡，認為導(dǎo)致口瘡的“虛火”多由腎陰不足、脾腎兩虛、脾土虛寒以及脾陰不足所致，臨證時在“滋陰降火”“引火歸元”的治療大法基礎(chǔ)上辨證論治，配合補腎、健脾、溫脾等法，獲效頗豐。