陳鵬飛 易俊霖 唐亮 方臻飛 胡信群 周勝華
近年來(lái),隨著人口老齡化的加劇,主動(dòng)脈瓣狹窄在我國(guó)的發(fā)病率越來(lái)越高,嚴(yán)重威脅老年人群健康。傳統(tǒng)的外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(surgical aortic valve replacement,SAVR)由于能夠顯著改善癥狀、提高生存質(zhì)量并延長(zhǎng)生存期,一直是癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。自2002年由法國(guó)的Cribier等[2]成功完成第1例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)開(kāi)始,TAVI逐漸成為主動(dòng)脈瓣狹窄患者的另一新的合理治療手段。然而,即使對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者,TAVI仍是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)的手術(shù),成功的手術(shù)需要術(shù)前精確的評(píng)估及測(cè)量,術(shù)中精準(zhǔn)的定位及釋放。不理想的釋放位置會(huì)導(dǎo)致瓣膜與自身瓣環(huán)不完全吻合,導(dǎo)致舒張期出現(xiàn)大量反流。輕度主動(dòng)脈瓣反流對(duì)患者預(yù)后的影響目前仍有爭(zhēng)議,但中重度反流已被證實(shí)為近期及遠(yuǎn)期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。采用相應(yīng)的技術(shù)減少TAVI術(shù)后主動(dòng)脈瓣反流的發(fā)生,有助于改善TAVI患者的預(yù)后,具有重要的臨床意義。目前臨床使用的支架瓣膜為不可回收裝置,因此在原有瓣膜中經(jīng)皮置入一個(gè)全新的瓣膜,即瓣中瓣技術(shù)。該技術(shù)可以顯著減少反流,是避免緊急心臟外科手術(shù)的一種治療策略。本文總結(jié)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院3例TAVI術(shù)中使用瓣中瓣技術(shù)的病例,并回顧相關(guān)文獻(xiàn),旨在探討瓣中瓣技術(shù)在TAVI術(shù)中應(yīng)用的安全性及有效性。
病例1 患者 男,80歲。因勞力性胸痛、氣促1年余入住中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院。既往有高血壓病史30余年。查體:血壓132/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心界向左下擴(kuò)大,心率88次/min,律齊,主動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期3/6級(jí)噴射樣雜音,向頸部傳導(dǎo),二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期2/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音。美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(society of thoracic surgeons,STS)評(píng)分死亡率6.05%。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示:重度主動(dòng)脈瓣狹窄并輕度關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣二葉畸形,升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張48 mm。術(shù)前主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)測(cè)量主動(dòng)瓣瓣環(huán)直徑24 mm,選擇Venus-A29生物瓣。第1個(gè)瓣膜置入后主動(dòng)脈瓣壓差由術(shù)前89 mmHg下降至1 mmHg,但主動(dòng)脈舒張壓由56 mmHg下降至44 mmHg。行主動(dòng)脈造影顯示存在中度主動(dòng)脈瓣反流,瓣膜深度為8 mm,反流指數(shù)為25.8。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖顯示反流為瓣周漏。選擇Z-MED 22 mm球囊2次后擴(kuò)張,整形支架后,瓣周漏無(wú)改善,考慮患者瓣膜置入過(guò)深,予置入第2個(gè)瓣膜。第2個(gè)瓣膜仍選擇Venus-A29生物瓣,精確定位后釋放,瓣膜深度為6 mm,復(fù)查主動(dòng)脈造影顯示反流明顯改善,反流指數(shù)為36,跨瓣壓差基本消失,復(fù)查經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖提示微量瓣周漏。
病例2 患者 女,81歲。因活動(dòng)后氣促2年余入住中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院。既往有冠心病史2年,高血病史5年,2型糖尿病史8年,慢性腎功能不全病史20余年。查體:血壓164/67 mmHg,心界向左下擴(kuò)大,心率78次/min,律齊,主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及4/6級(jí)收縮期雜音并向頸部傳導(dǎo)。STS評(píng)分死亡率13.93%。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示重度狹窄并中度反流。術(shù)前主動(dòng)脈CTA提示主動(dòng)脈瓣鈣化明顯。測(cè)量主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)23.7 mm,選擇Venus-A29生物瓣。首個(gè)瓣膜置入后,跨瓣壓下降至5 mmHg,但左心室舒張壓過(guò)高(30 mmHg)。復(fù)查主動(dòng)脈造影顯示重度主動(dòng)脈瓣反流,瓣膜形態(tài)欠佳。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖提示為瓣周漏,反流指數(shù)為20。結(jié)合術(shù)前主動(dòng)脈CTA參數(shù)、瓣膜鈣化程度及目前瓣膜形態(tài),考慮瓣膜選擇過(guò)大,再次置入Venus-A26生物瓣。瓣膜精確定位后釋放,主動(dòng)脈造影及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖提示反流明顯改善,反流指數(shù)為38,跨瓣壓基本消失。
病例3 患者 男,78歲。因反復(fù)頭暈10年余,活動(dòng)后胸悶、氣促7年入住中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院。既往有2型糖尿病7年,原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)6年。查體:血壓118/56 mmHg,心界向左下擴(kuò)大,心率60次/min,律齊,主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)可聞及4/6級(jí)收縮期噴射樣雜音,向頸部傳導(dǎo)。超聲心動(dòng)圖提示重度主動(dòng)脈瓣狹窄。STS評(píng)分死亡率8.84%。術(shù)前主動(dòng)脈CTA提示主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形,主動(dòng)脈瓣鈣化明顯。測(cè)量瓣環(huán)直徑為23 mm,選擇Venus-A 26生物瓣。第1個(gè)瓣膜置入后,造影及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖證實(shí)存在明顯瓣周漏,瓣膜深度4 mm,反流指數(shù)為24,X線透視下,顯示瓣膜形態(tài)欠佳,考慮瓣膜鈣化明顯影響瓣膜塑形。選擇Z-MED 22 mm球囊后擴(kuò)張2次,整形支架。復(fù)查主動(dòng)脈造影顯示主動(dòng)脈瓣反流未改善。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖證實(shí)瓣周漏好轉(zhuǎn),但出現(xiàn)中心性反流,疑似瓣葉受損。予再次置入Venus-A 26生物瓣。第2個(gè)瓣膜精確定位后釋放,瓣膜深度為4 mm,復(fù)查主動(dòng)脈造影及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖證實(shí)主動(dòng)脈瓣反流及跨瓣壓差基本消失。
本文總結(jié)了3例TAVI術(shù)中應(yīng)用瓣中瓣技術(shù)的病例。這3例患者是在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院早期(2016年至2017年)完成的14例患者中連續(xù)入選。14例瓣中瓣的發(fā)生率為21.4%。這3例患者均存在瓣膜置入后出現(xiàn)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流的危險(xiǎn)因素,如:瓣膜的明顯鈣化,二葉瓣畸形等,而發(fā)生瓣膜反流后均采用瓣中瓣技術(shù)取得滿意的術(shù)后即刻效果。
在既往報(bào)道中,瓣中瓣技術(shù)在TAVI術(shù)的使用率為1.7%~3.9%[4-7]。第1例瓣膜置入后出現(xiàn)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流是使用瓣中瓣技術(shù)的最常見(jiàn)原因。本文中的3例患者均是由于出現(xiàn)反流而采用瓣中瓣技術(shù)。然而,由于術(shù)后導(dǎo)致反流的機(jī)制不同,并非所有出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流的患者均適合。根據(jù)反流部位的不同,主動(dòng)脈瓣反流分為瓣周漏及瓣中心漏。瓣周漏是指位于主動(dòng)瓣瓣環(huán)周圍的反流。而瓣中心漏是指位于瓣葉中心的反流。其中瓣周漏的發(fā)生更為常見(jiàn),文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為50%~85%,大部分為輕度反流,中重度瓣周漏的發(fā)生率為0~24%[8]。其原因包括瓣膜的位置不佳和瓣膜與瓣環(huán)接觸不良。瓣膜位置不佳是由于瓣膜釋放的位置過(guò)深或過(guò)淺導(dǎo)致,而瓣膜與瓣環(huán)接觸不良可能由于瓣膜選擇過(guò)小,瓣膜擴(kuò)張不良(球囊擴(kuò)張不夠)或瓣膜形態(tài)欠佳(原瓣膜鈣化太重妨礙瓣膜擴(kuò)張或瓣膜選擇過(guò)大)等原因?qū)е?。?duì)于瓣中心漏而言,其報(bào)道的發(fā)生率相對(duì)較低,為9%~29%[8]。其原因主要是由于支架瓣膜瓣葉的功能障礙所致,其亦可能由于瓣膜的擴(kuò)張不良或形態(tài)欠佳所致,但更需要警惕的是支架瓣膜瓣葉的受損,正如病例3中發(fā)生的情況。因此,是否采用瓣中瓣技術(shù)的關(guān)鍵便是仔細(xì)地分析首次瓣膜置入失敗的原因,是瓣膜置入位置不對(duì)、瓣膜形態(tài)欠佳、瓣膜選擇型號(hào)不對(duì)或瓣葉損傷,還是主動(dòng)脈瓣周的本身解剖或病理結(jié)構(gòu)不適合支架瓣膜的置入。對(duì)于瓣膜的擴(kuò)張不良或形態(tài)欠佳者,應(yīng)首選球囊再次擴(kuò)張,以改善瓣膜形態(tài);而對(duì)于瓣膜位置過(guò)深或過(guò)淺者,球囊再次擴(kuò)張是無(wú)法改善反流情況的,而且由于目前臨床上無(wú)可回收瓣膜使用,往往需要應(yīng)用瓣中瓣技術(shù),同時(shí)第2個(gè)瓣膜置入成功的關(guān)鍵亦在于根據(jù)第1個(gè)瓣膜置入的位置做出適當(dāng)?shù)尼尫盼恢谜{(diào)整;對(duì)于瓣膜型號(hào)選擇欠佳者,第2個(gè)瓣膜以第1個(gè)瓣膜為參考進(jìn)行選擇;一旦出現(xiàn)瓣葉受損的情況,置入第2個(gè)瓣膜是目前唯一的避免緊急外科手術(shù)的方法;總之,對(duì)于首次瓣膜置入失敗的原因考慮為第1個(gè)瓣膜選擇不對(duì)、置入位置不當(dāng)或瓣葉損傷時(shí),瓣中瓣技術(shù)是很好的選擇,對(duì)于失敗原因考慮為主動(dòng)脈瓣本身解剖或病理結(jié)構(gòu)不適合支架瓣膜的置入者,如自體瓣膜鈣化太重以至于置入瓣膜無(wú)法展開(kāi)等情況,果斷緊急外科開(kāi)胸手術(shù)往往能避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加。
目前瓣中瓣患者的隨訪研究較少。Ussia等[4]報(bào)道了24例使用瓣中瓣技術(shù)來(lái)治療由于瓣周漏造成的血流動(dòng)力學(xué)障礙患者,手術(shù)成功率為100%。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),瓣中瓣患者與非瓣中瓣患者的術(shù)后30 d死亡率(0比5.6%, P=0.238)及1年死亡率(13.7%比4.5%, P=0.230)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組的平均主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差也相似,但是瓣中瓣組30 d永久起搏器植入率更高 (33.3%比14.5%,P=0.020)。Toggweiler等[5]收集了760例TAVI患者資料,發(fā)現(xiàn)其中有21例患者由于瓣膜的功能異?;蛭恢卯惓6褂昧税曛邪昙夹g(shù)。瓣中瓣技術(shù)的成功率為90%,其中有2例(9.5%)患者失敗而進(jìn)行了緊急外科手術(shù)。通過(guò)隨訪比較瓣中瓣組患者與非瓣中瓣組患者的預(yù)后,發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后30 d死亡率(14.3%比7.3%, P=0.23)及1年死亡率(24% 比22%,P=0.37)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后瓣膜功能指標(biāo)(跨瓣壓差,瓣口面積)及心功能指標(biāo)(射血分?jǐn)?shù)),差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而,1年隨訪時(shí)瓣中瓣患者的主動(dòng)脈跨瓣壓差更高[(15±4)mmHg比(11±4 )mmHg, P=0.02],射血分?jǐn)?shù)更低[(46±12)%比(58±12)%,p<0.01]。Makkar 等[6]報(bào)道了PARTNER試驗(yàn)中使用瓣中瓣技術(shù)患者的臨床結(jié)局。在2554例TAVI患者中有63例置入了第2個(gè)瓣膜,其主要原因仍是主動(dòng)脈瓣反流。但與既往研究不同,該研究中由于瓣中心漏而再次置入瓣膜更常見(jiàn)。該研究發(fā)現(xiàn)瓣膜功能指標(biāo)(跨瓣壓差,瓣口面積)在術(shù)后及1年隨訪期間,瓣中瓣組與非瓣中瓣組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)評(píng)估心功能,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但瓣中瓣組1年的全因死亡率與心血管死亡率更高。總體而言,瓣中瓣技術(shù)處理瓣周漏或瓣中心漏等情況的即刻效果及成功率在各項(xiàng)研究中得到了肯定,一旦術(shù)中發(fā)生相關(guān)情況,瓣中瓣技術(shù)是一項(xiàng)有效地避免急診外科手術(shù)治療的手段,但其遠(yuǎn)期預(yù)后尚未明確,需要進(jìn)一步的研究。
本文報(bào)道的3例患者術(shù)后隨訪半年,癥狀及生活質(zhì)量明顯改善,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,但是瓣中瓣技術(shù)亦存在一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)。首先,由于置入第2個(gè)瓣膜導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng),對(duì)比劑使用的增加,導(dǎo)管操作的增多都可能增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。盡管目前并不明確在支架瓣中置入第2個(gè)瓣膜是否與某些并發(fā)癥的發(fā)生有直接聯(lián)系,但相關(guān)的臨床試驗(yàn)及病例報(bào)道均提示瓣中瓣患者某些并發(fā)癥的發(fā)生率更高。Ussia等[4]研究發(fā)現(xiàn)瓣中瓣組中發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯,需要起搏器治療的概率更高(33.3% 比14.5%,P=0.02),進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)需要起搏器治療的患者中80%存在首個(gè)瓣膜置入過(guò)深的情況,由此也提出可能是由于首個(gè)瓣膜置入過(guò)深影響左心室流出道而導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率的增加,而與第2個(gè)瓣膜置入無(wú)直接關(guān)系。Toggweiler等[5]研究中瓣中瓣組瓣膜栓塞發(fā)生率高達(dá)10%。而Clavel等[7]瓣中瓣組中二尖瓣功能異常更常見(jiàn)。以上提示,盡管目前瓣中瓣技術(shù)在手術(shù)即刻的安全性及有效性得到了證實(shí),其對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響仍需要進(jìn)一步的研究。其次,使用瓣中瓣技術(shù)的患者,其兩層瓣膜支架的網(wǎng)眼相互交錯(cuò),經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的實(shí)施將具有巨大的挑戰(zhàn)。由于瓣膜支架的阻礙,TAVI術(shù)后行PCI時(shí),導(dǎo)管尋找冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的操作難度加大,再加上相互交錯(cuò)的網(wǎng)眼,導(dǎo)管在主動(dòng)脈內(nèi)的操作空間將受到極大限制,因此對(duì)瓣中瓣患者行PCI術(shù)的可行性需要進(jìn)一步評(píng)估。