李捷 孫英皓 李光 范瑞新 董豪堅(jiān) 付明 于長江 羅建方

主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是老年人常見的心臟瓣膜病。根據(jù)2017年美國心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）和美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）更新的2014年心臟瓣膜病患者的管理指南，對于癥狀性重度AS，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成為存在外科禁忌證（Ⅰ，A）、高危（Ⅰ，A）及中危（Ⅱa，B）患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［1］。隨著器械改進(jìn)、經(jīng)驗(yàn)積累及技術(shù)提高，TAVR適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大至外科低危患者逐漸成為趨勢。NOTION研究［2］表明，根據(jù)美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分＜4%的外科低危AS患者中，TAVR術(shù)后30 d死亡率不劣于外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR），但TAVR術(shù)后起搏器植入率及瓣周漏發(fā)生率明顯高于SAVR。Low Risk TAVR研究［3］是美國首個(gè)直接比較TAVR及SAVR用于外科低危AS患者的傾向評分匹配研究，早期結(jié)果提示TAVR是安全有效的［4］。目前，TAVR在外科低危AS患者中的安全性及有效性評估仍存在爭議。本文將報(bào)道廣東省人民醫(yī)院行TAVR治療外科低危AS患者的初步經(jīng)驗(yàn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年4月至2018年8月在廣東省人民醫(yī)院接受TAVR治療的AS患者中，排除外科中高危（STS評分≥4%）患者及SAVR生物瓣衰敗患者，納入外科低危（STS評分＜4%）AS患者。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測得主動(dòng)脈瓣瓣口面積＜1 cm2或瓣口面積指數(shù)＜0.6 cm2/m2，且主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或主動(dòng)脈瓣峰值流速≥4 m/s；（2）存在心絞痛、呼吸困難、暈厥等與AS相關(guān)的臨床癥狀，紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級≥Ⅱ級；（3）心臟團(tuán)隊(duì)認(rèn)為不適合進(jìn)行傳統(tǒng)外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）左心室內(nèi)血栓者；（2）左心室流出道梗阻者；（3）術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生心肌梗死者；（4）嚴(yán)重右心室功能不全者；（5）主動(dòng)脈根部解剖形態(tài)不適合行TAVR者；（6）預(yù)期壽命＜1年者；（7）STS評分≥4%者；（8）SAVR術(shù)后生物瓣衰敗者。

1.2 術(shù)前評估

術(shù)前詳細(xì)采集病史資料，應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評估主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差、主動(dòng)脈瓣峰值流速、左心室射血分?jǐn)?shù)等，應(yīng)用主動(dòng)脈全程和冠狀動(dòng)脈CT血管造影術(shù)（computed tomography angiography，CTA）評估主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)大小、冠狀動(dòng)脈開口高度、是否為二葉式主動(dòng)脈瓣（bicuspid aortic valve， BAV）、鈣化情況、主動(dòng)脈根部成角及股動(dòng)脈入徑等情況，并行頭顱磁共振血管造影、肺功能、24 h動(dòng)態(tài)心電圖等檢查，計(jì)算STS評分。由心內(nèi)科、心外科、重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科、超聲科、影像科等多學(xué)科組成的心臟團(tuán)隊(duì)對患者進(jìn)行全面評估，共同制定手術(shù)方案。

1.3 手術(shù)過程

所有TAVR均在雜交手術(shù)室完成?；颊呷砺樽砗螅?jīng)股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈入徑置入動(dòng)脈鞘，使用直頭泥鰍導(dǎo)絲跨主動(dòng)脈瓣進(jìn)入左心室，交換成Lunderquist超硬導(dǎo)絲（美國COOK公司）建立軌道。在右心室快速起搏條件下進(jìn)行主動(dòng)脈瓣球囊預(yù)擴(kuò)張，待VENUS-A瓣膜支架（杭州啟明醫(yī)療器械有限公司）到位后行主動(dòng)脈根部造影精確定位，在臨時(shí)起搏器快速起搏下釋放瓣膜。回撤釋放系統(tǒng)后，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評估瓣膜位置、功能及瓣周漏情況，縫合股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示；計(jì)術(shù)資料以例（百分比）表示。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料

研究期間接受TAVR治療的患者共52例。剔除20例STS評分≥4%的患者，共納入32例STS評分＜4%的患者，除外SAVR生物瓣衰敗患者2例，最終納入外科低危AS患者30例。平均年齡（72±5）歲，男性17例（56.7%），平均STS評分為（2.4±0.8）%，高血壓病16例（53.3%），糖尿病4例（13.3%），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病17例（56.7%），既往心肌梗死1例（3.3%），既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）9例（30.0%），既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）1例（3.3%），既往起搏器植入1例（3.3%），心房顫動(dòng)3例（10.0%），卒中3例（10.0%），外周動(dòng)脈疾病4例（13.3%），慢性阻塞性肺疾病2例（6.7%），慢性腎病11例（36.7%），NYHA 心功能分級≥Ⅲ級 13例（43.3%）。

2.2 患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖及CTA評估

所有患者均經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷為重度AS，結(jié)果顯示，主動(dòng)脈瓣峰值壓差（95±30）mmHg，主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差（57±19）mmHg，主動(dòng)脈瓣峰值流速（4.8±0.8）m/s，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全≥中度18例（60.0%），二尖瓣關(guān)閉不全≥中度11例（36.7%），三尖瓣關(guān)閉不全≥中度3例（10.0%），肺動(dòng)脈高壓≥中度3例（10.0%），左心室射血分?jǐn)?shù)64%（45%，67%）。CTA顯示，二葉式主動(dòng)脈瓣14例（46.7%），主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)面積（474±86）mm2，主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)周長（79±7）mm，主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)平均直徑（25±2）mm。

2.3 患者手術(shù)情況

所有TAVR均使用全身麻醉方式。5例（16.7%）患者在TAVR同期行PCI。3例（10.0%）經(jīng)頸動(dòng)脈入徑，27例（90.0%）經(jīng)股動(dòng)脈入徑。3例（10.0%）置入瓣中瓣。術(shù)后主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差下降至（13±5）mmHg。術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)64%（46%，67%）。術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間（4±2）d。術(shù)后住院時(shí)間（10±4）d。

2.4 患者短期臨床結(jié)局

平均隨訪時(shí)間為（9±7）個(gè)月，術(shù)后30 d及隨訪期間總死亡率為3.3%（1/30），該患者術(shù)后出現(xiàn)中度瓣周漏，術(shù)后第2天發(fā)生心肌梗死，第11天發(fā)生心室顫動(dòng)而死亡。1 例（3.3%）患者發(fā)生心肌梗死。3例（10.0%）出現(xiàn)主要血管并發(fā)癥，其中2例為股動(dòng)脈出血并置入支架止血，1例為術(shù)后傷口滲血導(dǎo)致血紅蛋白下降＞5 g/dl。4例（13.3%）發(fā)生急性腎損傷。1例（3.3%）患者瓣周漏＞中度。1 例（3.3%）術(shù)后出現(xiàn)室性停搏，在術(shù)后第4天植入永久起搏器。未發(fā)生卒中、轉(zhuǎn)外科手術(shù)、冠狀動(dòng)脈堵塞、室間隔穿孔、感染性心內(nèi)膜炎等情況。

3 討論

本研究單中心小樣本數(shù)據(jù)顯示，外科低危AS患者TAVR術(shù)后30 d死亡率為3.3%，且并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究提示，TAVR在外科低危AS患者中的應(yīng)用可能是安全有效的， 但長期療效有待進(jìn)一步研究。

從外科低危AS患者TAVR術(shù)后30 d死亡率來看，本研究為3.3%，NOTION研究［2］為2.1%，Low Risk TAVR研究［4］為0，不同研究的數(shù)據(jù)均提示患者短期死亡率低。根據(jù)最近一項(xiàng)Meta分析顯示，外科低危AS患者TAVR術(shù)后短期死亡率為2.2%，SAVR為2.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）［5］?？梢?，外科低危AS患者行TAVR治療短期內(nèi)是安全有效的，但目前外科低危AS患者TAVR術(shù)后中長期隨訪數(shù)據(jù)有限。本研究患者平均隨訪9個(gè)月，總死亡率低至3.3%。根據(jù)NOTION研究［2］隨訪2年結(jié)果，TAVR和SAVR的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（18.8%比15.8%，P=0.43）和全因死亡率（8.0%比9.8%，P=0.54）的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6］。根據(jù)上述Meta分析結(jié)果，外科低危AS患者TAVR術(shù)后中期（平均隨訪2年）死亡率較SAVR高（17.2% 比12.7%，P=0.006），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］。但需注意，該分析納入研究之間存在明顯異質(zhì)性（I2=51%），因此，該結(jié)論需謹(jǐn)慎對待。綜上，外科低危AS患者TAVR術(shù)后短期療效值得肯定，中長期的安全性及有效性仍待進(jìn)一步數(shù)據(jù)闡明。

從外科低危AS患者TAVR術(shù)后短期并發(fā)癥來看， 根據(jù)Meta分析納入的2篇隨機(jī)對照研究及4篇傾向評分匹配研究的數(shù)據(jù)，卒中發(fā)生率為22/1555（1.4%），心肌梗死為9/1200（0.7%），血管并發(fā)癥為111/1521（7.3%），急性腎損傷為36/1555（2.3%），起搏器植入為238/1555（15.3%）［5］。與Meta分析數(shù)據(jù)相比，本中心起搏器植入率僅為3.3%，具有明顯優(yōu)勢。本中心急性腎損傷發(fā)生率偏高，但腎損傷程度輕，且后期均可恢復(fù)。通過進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，急性腎損傷前期發(fā)生率為20%（3/15），后期發(fā)生率僅為6.7%（1/15），與學(xué)習(xí)曲線相關(guān)。與Low Risk TAVR研究［4］相比，該研究200例患者發(fā)生1例（0.5%）中重度瓣周漏，而本研究目前也僅出現(xiàn)1例（3.3%）中度瓣周漏，兩者基本一致。綜上，短期并發(fā)癥數(shù)據(jù)再次表明，外科低危AS患者行TAVR是安全有效的。

綜上所述，本研究提示TAVR在外科低危AS患者中的應(yīng)用可能是安全有效的。此結(jié)論還需要更多大樣本隨機(jī)對照研究的長期隨訪進(jìn)一步證實(shí)。