孫惟靖 單錦妹 朱曉琴 劉丹 季東賢

[摘要] 目的 探討瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩對(duì)母嬰結(jié)局的影響。 方法 方便選取2016年2月—2018年5月該院收治的瘢痕子宮再次妊娠的106例產(chǎn)婦，根據(jù)其最終分娩方式將其分為陰道分娩組及剖宮產(chǎn)組，比較兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局及新生兒情況。 結(jié)果 陰道分娩組分娩時(shí)出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)后24 h出血量分別為（155.87±31.86）mL、（3.13±0.43）d、（320.23±132.52）mL，均顯著低于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=29.34、30.44、27.03；P=0.002、0.001、0.013）；陰道分娩組產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥期感染幾率均為3.23%（1/31），顯著優(yōu)于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.064、10.244，P=0.024、0.019<0.05）；陰道分娩組新生兒體重、1 min Apgar評(píng)分分別為：（3.28±0.21）分，9.48±0.73）分，與剖宮產(chǎn)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.381、1.024，P=2.033、0.058）。 結(jié)論 在掌握瘢痕子宮陰道分娩適應(yīng)證的前提下，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇陰道分娩，能夠顯著改善產(chǎn)婦的分娩結(jié)局，促進(jìn)其更快地恢復(fù)，且不影響新生兒的結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 瘢痕子宮；陰道分娩；母嬰結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）11（a）-0066-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of vaginal delivery of scar uterus on maternal and fetal outcomes. Methods A total of 106 women who were re-pregnified from the scar uterus admitted to the hospital from February 2016 to May 2018 were enrolled conveniently in the vaginal delivery group and cesarean section according to the final delivery method. The maternal delivery outcomes and newborns situation were compared between the two groups. Results The amount of bleeding during vaginal delivery， hospitalization time， and postpartum 24h bleeding were（155.87±31.86）mL，（3.13±0.43）d， and （320.23±132.52）mL， respectively， which were significantly lower than the cesarean section，the different wasstatistically significant（t=29.34， 30.44， 27.03，P=0.002， 0.001， 0.013）； the postpartum hemorrhage and puerperal infection rate in the vaginal delivery group were 3.23% （1/31）， which was significantly better than the cesarean section，the different wasstatistically significant（χ2=7.064， 10.244， P=0.024， 0.019<0.05）； The neonatal weight and 1min Apgar scores in the vaginal delivery group were （3.28±0.21）points，（9.48±0.73）points， respectively， and the difference was not significant with the cesarean section（t=0.381， 1.024， P=2.033， 0.058）. Conclusion Under the premise of grasping the indications for vaginal delivery of scar uterus， the choice of vaginal delivery in the re-pregnancy of the scar uterus can significantly improve the maternal delivery outcome， promote its faster recovery， and does not affect the outcome of the newborn.

[Key words] Scar uterus； Vaginal delivery； Maternal and child outcome

瘢痕子宮（SU）即為曾接受過(guò)剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤切除等子宮部位手術(shù)，之后子宮組織修復(fù)而形成[1]。該類情況患者如再次妊娠，則可能導(dǎo)致子宮破裂的發(fā)生，且由于我國(guó)人民對(duì)剖宮產(chǎn)后遺癥認(rèn)識(shí)程度較低，且隨著近些年國(guó)家二胎政策的開放，SU再次妊娠幾率顯著提高，以往對(duì)該類產(chǎn)婦以剖宮產(chǎn)為主[2]，近些年研究人員指出[3]，SU再次妊娠能夠采用陰道分娩方式，且對(duì)母嬰結(jié)局有益，為研究SU產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩對(duì)母嬰結(jié)局的影響，該次研究方便選取2016年2月—2018年5月該院收治的SU再次妊娠的106例產(chǎn)婦進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的106例SU再次妊娠的產(chǎn)婦，全部產(chǎn)婦均為足月單胎妊娠，且均無(wú)陰道分娩史。SU形成原因，有子宮肌瘤剔除術(shù)史5例，有剖宮產(chǎn)史101例，選擇陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)的指征，且產(chǎn)婦均對(duì)研究方法知情并自愿參與，同時(shí)經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。另排除以下情況：①產(chǎn)婦伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神類疾病；②產(chǎn)婦伴有肝、腎等臟器功能異常；③產(chǎn)婦伴有嚴(yán)重感染或伴有絕對(duì)的剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)婦年齡23～37歲，平均年齡（27.46±3.61）歲，孕次2～5次，平均（2.98±0.97）次，孕周36～40周，平均（38.37±0.56）周。根據(jù)產(chǎn)婦最終分娩方式，將其分為陰道分娩組及剖宮產(chǎn)組，其中陰道分娩組產(chǎn)婦31例，平均年齡（26.98±3.94）歲，孕次（2.76±1.08）次，孕周（38.51±0.46）周；剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦75例，平均年齡（27.81±3.37）歲，孕次（3.11±0.85）次，孕周（38.19±0.67）周，兩組產(chǎn)婦一般資料及孕周等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

產(chǎn)前對(duì)全部產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)檢查，對(duì)其是否伴有妊娠合并癥、子宮瘢痕情況（包括前次剖宮產(chǎn)的原因、孕周、子宮肌瘤的部位、子宮肌瘤的大小、子宮切口的類型、是否合并感染、目前疤痕的厚度等）、胎兒大小等情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于已確認(rèn)頭盆相稱的產(chǎn)婦，在其自愿的前提下進(jìn)行陰道試產(chǎn)，在試產(chǎn)時(shí)對(duì)胎心及產(chǎn)婦生命體征進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，需要提前備血，觀察產(chǎn)婦，有無(wú)局部的壓痛，胎兒心率有無(wú)異常的變化，陰道內(nèi)有無(wú)鮮血流出，腹部有無(wú)逐漸增大的包塊。一旦發(fā)現(xiàn)上述異常情況，立即對(duì)產(chǎn)婦陰道情況進(jìn)行檢查[4]，對(duì)于頭盆對(duì)稱的產(chǎn)婦，必要時(shí)可采用人工破膜處理，并對(duì)羊水情況及產(chǎn)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)。陰道試產(chǎn)過(guò)程中可行分娩鎮(zhèn)痛，酌情給予產(chǎn)婦小劑量縮宮素。必要時(shí)需行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行陰道助產(chǎn)操作，以避免子宮瘢痕處發(fā)生破裂等不良事件[5]，在此期間，如產(chǎn)婦出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征，則立即將分娩方式改為剖宮產(chǎn)。

在胎兒娩出后，觀察產(chǎn)婦子宮疤痕處收縮情況，必要時(shí)需行B超檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)母嬰結(jié)局進(jìn)行觀察，即分為：①產(chǎn)婦分娩后的情況，包括：分娩時(shí)出血量、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥期感染率、住院時(shí)間等；②新生兒的情況，包括新生兒出現(xiàn)濕肺情況及新生兒體重，新生兒Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組產(chǎn)婦分娩后情況

陰道分娩組產(chǎn)婦分娩時(shí)出血量、產(chǎn)后24 h出血量、住院時(shí)間均顯著少于剖宮產(chǎn)組（P<0.05），見表1。

2.2 比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥情況

陰道分娩組產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥期感染幾率均為3.23%（1/31），而剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥期感染幾率分別為13.33%（10/75）及10.67%（8/75），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.064、10.244， P=0.024、0.019<0.05）。

2.3 比較兩組新生兒情況

陰道分娩組新生兒體重、1 min Apgar評(píng)分及濕肺發(fā)生率與剖宮產(chǎn)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 比較兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況

剖宮產(chǎn)組新生兒發(fā)生濕肺例數(shù)為1例，占其總數(shù)的1.33%，陰道分娩組新生兒未出現(xiàn)濕肺，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.391，P=0.931>0.05）。

3 討論

近些年來(lái)多方面因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率呈逐年升高趨勢(shì)，該分娩方式雖然能夠在一定程度上降低產(chǎn)婦在分娩時(shí)遭受的痛苦，挽救危重癥母嬰的生命，但大家已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到剖宮產(chǎn)會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)很多本可以避免的并發(fā)癥，且可導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥等情況，而隨著我國(guó)二胎政策的實(shí)施，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的發(fā)生率迅速增高，傳統(tǒng)理論認(rèn)為[6]，對(duì)于存在剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦而言，僅可采用再次剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩，以避免因陰道分娩時(shí)導(dǎo)致子宮破裂，發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

但隨著胎心監(jiān)護(hù)以及B超等檢測(cè)儀器的普遍使用，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員在產(chǎn)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，可有效地避免一些母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。因此部分學(xué)者提出，對(duì)于SU妊娠產(chǎn)婦，在其符合陰道分娩條件下，可進(jìn)行陰道試產(chǎn)，以提高產(chǎn)婦在分娩后機(jī)體的恢復(fù)速度，當(dāng)觀察到剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)時(shí)，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，短時(shí)間內(nèi)娩出胎兒[6]。

該次研究結(jié)果顯示，陰道分娩組產(chǎn)婦31例，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦75例，瘢痕子宮妊娠陰道分娩幾率為29.24%。有研究表明[5]，SU再次妊娠選擇陰道分娩，產(chǎn)程中最主要的危險(xiǎn)因素是子宮瘢痕破裂，因?yàn)橐坏┌l(fā)生子宮全層破裂，最嚴(yán)重者需切除子宮以換取母親的生命，給母體造成不可彌補(bǔ)的傷害。而另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[7]，首次剖宮產(chǎn)行T型切口及古典切口，導(dǎo)致子宮破裂的幾率約為7%，而在子宮下段行縱行切口出現(xiàn)子宮破裂的幾率約為4%，而在子宮下段行橫形切口發(fā)生子宮破裂的幾率約為1%。所以，為產(chǎn)婦施行第一次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)做子宮下段橫形切口，并注意縫合方式。另外，陰道分娩組分娩時(shí)出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)后24 h出血量分別為（155.87±31.86）mL、（3.13±0.43）d、（320.23±132.52）mL，均顯著低于剖宮產(chǎn)組（t=29.34、30.44、27.03；P=0.002、 0.001、0.013），這與符靜等[8]相似研究結(jié)果一致，其研究中顯示，陰道分娩組分娩時(shí)出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)后24 h出血量分別為（141.11±16.83）mL、（3.28±0.16）mL、（339.19±59.38）d，均與該文研究結(jié)果相似，具有佐證意義。且產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥期感染發(fā)生幾率均為3.23%，顯著少于剖宮產(chǎn)的13.33%及10.67%（P<0.05），這也符合 王衛(wèi)診[9]相似研究中的數(shù)據(jù)，其數(shù)據(jù)顯示患者出血及產(chǎn)褥期感染發(fā)生幾率均為2.58%，與該文研究結(jié)果相似。這是由于采用剖宮產(chǎn)本身可對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體造成較大損傷，產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后出血量較多，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且該次研究中，全部入選產(chǎn)婦均為SU再次妊娠，產(chǎn)婦子宮均存在瘢痕，而且部分產(chǎn)婦盆腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，因此對(duì)其再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)，其恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦為經(jīng)常規(guī)引導(dǎo)試產(chǎn)失敗后，選擇剖宮產(chǎn)分娩，因此其出血量及對(duì)機(jī)體的損傷高于陰道分娩組，而陰道分娩組新生兒體重、1 min Apgar評(píng)分及濕肺發(fā)生率與剖宮產(chǎn)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這是由于選擇何種分娩方式對(duì)新生兒無(wú)顯著影響，與初次分娩選用陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩后新生兒相比，該次研究中新生兒新生兒體重、1 min Apgar評(píng)分及濕肺發(fā)生率與其亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），也進(jìn)一步表明了選擇何種分娩方式所產(chǎn)生的影響主要是對(duì)產(chǎn)婦而言。另，相關(guān)研究學(xué)者[10]研究指出全程對(duì)瘢痕子宮再次妊娠的孕婦進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)，可以使得陰道分娩的成功率達(dá)到70%以上。

綜上所述，對(duì)于有條件進(jìn)行陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦選擇陰道分娩，能夠顯著改善產(chǎn)婦分娩的結(jié)局，避免再次手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥，且不影響新生兒結(jié)局。

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（收稿日期：2018-08-03）