孫充洲 王帥道 趙婷慧

[摘要]目的：觀察CO2點陣激光聯(lián)合外用抗HS藥治療增生性瘢痕的遠期療效。方法：選取90例增生性瘢痕患者，按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，各45例。對照組僅外用復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合CO2點陣激光治療。采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale， VSS）評估兩組治療前、治療后3個月的瘢痕情況，比較兩組總有效率、不良反應(yīng)與隨訪1年的復(fù)發(fā)率。結(jié)果：兩組治療后3個月的VSS總評分均較治療前顯著減?。≒<0.05）。觀察組治療后3個月的VSS總評分為（3.01±0.65）分，顯著低于對照組（4.22±0.79）分（P<0.05）；觀察組總有效率為88.89%，顯著高于對照組71.11%（P<0.05）。觀察組與對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為16.28%與11.36%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組隨訪1年的復(fù)發(fā)率4.65%，顯著低于對照組25.00%（P<0.05）。結(jié)論：CO2點陣激光聯(lián)合復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏治療增生性瘢痕可有效修復(fù)患者瘢痕情況，提高療效，且復(fù)發(fā)率更低，不良反應(yīng)無明顯增加。

[關(guān)鍵詞]增生性瘢痕；復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏；點陣激光；復(fù)發(fā)；修復(fù)；遠期療效

[中圖分類號]R619+.6 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）11-0060-03

Abstract： Objective To observe the long-term curative effect of CO2 laser combined with anti-HS drugs for hypertrophic scar. Methods The total of 90 patients with hypertrophic scars were selected and divided into observation group and control group according to the random number table method， with 45 cases in each group. The control group was treated with external clobetasol propionate ointment only， and the observation group was combined with CO2 laser on the basis of the control group. The Vancouver Scar Scale （VSS） was used to evaluate the scars before and after treatment for 3 months in both groups. The total effective rate， the adverse reactions and recurrence rate during 1-year follow-up were compared between two groups. Results The VSS total score at the 3 months after treatment in both group was significantly lower than before treatment （P<0.05）. The total VSS score in the observation group at 3 months after treatment was （3.01±0.65） points， which was significantly lower than （4.22±0.79） points in the control group （P<0.05）. The total effective rate in the observation group was 88.89%， which was significantly higher than 71.11% in the control group （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group and the control group were 16.28% and 11.36%， respectively， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The recurrence rate during the follow-up one year in the observation group was 4.65%， significantly lower than the control group 25.00% （P<0.05）. Conclusion The CO2 laser combined with compound clobetasol propionate ointment can effectively repair scars in patients with hypertrophic scars，improve curative effect， lower recurrence rate and no obvious increase in adverse reactions. It is an ideal treatment plan.

Key words： hypertrophic scar； compound clobetasol propionate ointment； lattice laser； recurrence； repair； long-term efficacy

增生性瘢痕多為創(chuàng)傷愈合異常所致，主要與皮膚損傷后的膠原蛋白、氨基多酸等細胞外基質(zhì)的過度沉積有關(guān)[1]。增生性瘢痕多呈紅色，且局部變厚變硬，影響患者體表美觀甚至可能引起局部功能障礙。有研究表明[2]，增生性瘢痕患者多伴癢痛，且復(fù)發(fā)風(fēng)險大，對患者造成較大生理與心理負擔，影響其生活質(zhì)量。目前，增生性瘢痕尚缺乏標準化治療，以點陣激光、加壓、激素治療等較為常用[3]。相關(guān)研究顯示[4]，單一治療的效果并不理想，聯(lián)合治療將成為增生性瘢痕的主要治療思路。本研究以90例增生性瘢痕患者作為研究對象，探討CO2點陣激光聯(lián)合復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏治療增生性瘢痕的療效及遠期復(fù)發(fā)情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 納入標準：①有皮膚損傷或燒傷史，瘢痕不超過損傷范圍，且明顯凸出于皮膚表面，早期有明顯充血；②入組前半年后無激光、藥物等治療史；③年齡18～60歲；④研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 排除標準：①伴全身性感染、結(jié)締組織病者；②合并高血壓、腫瘤、血液與免疫系統(tǒng)疾病者；③合并心、肝、腎等臟病疾病者；④對治療藥物過敏者；⑤妊娠與哺乳期女性；⑥有單純皰疹病史者；⑦因其他原因目前正在應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物者。

1.3 一般資料：選取本院美容科2015年1月-2016年12月收治的90例增生性瘢痕患者進行前瞻性研究，按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，各45例。觀察組男20例、女25例，年齡19～46歲，平均（33.85±8.25）歲；病程3個月～3年，平均（1.24±0.62）年；瘢痕部位：軀干26例、四肢12例、面部4例、頸部3例；皮損面積：0.6cm×1.8cm～1.0cm×16cm。對照組男17例、女28例，年齡21～44歲，平均（32.39±7.89）歲；病程4個月～3年，平均（1.48±0.71）年；瘢痕部位：軀干24例、四肢11例、面部5例、頸部5例；皮損面積：0.8cm×2.0cm～1.1cm×14cm。兩組基線資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.4 方法

1.4.1 對照組：對患者瘢痕進行照相存檔，以備后續(xù)增生性瘢痕修復(fù)效果的評估。僅外用復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏（江蘇知原藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20040122，規(guī)格：10g）進行治療：每日早晚各1次，于瘢痕表面薄層涂抹，連續(xù)使用3個月。

1.4.2 觀察組：采取CO2點陣激光聯(lián)合外用抗HS藥治療，消毒后，用Ultra Pulse EncoreTM進行CO2點陣激光掃描瘢痕，穿透瘢痕約1mm，照射時與皮膚的垂直距離約為5～10cm。UP模式：能量150～175mJ/cm2，頻率40～60Hz；Scaar FX模式參數(shù)：能量120～200mJ/cm2，頻率250Hz，密度5%～10%；Active FX 模式參數(shù)：能量150～200mJ/cm2，頻率40～60Hz，CPG光斑圖形3，3～5mm；Deep FX模式：能量12.5～20mJ/cm2，密度5%～10%。先采用UP模式對瘢痕的凸起部分或凹陷邊緣進行間斷氣化治療，深度至真皮乳頭層，使凹凸不平區(qū)域變得平滑。后用Scaar FX模式與Active FX模式治療，根據(jù)患者實際情況調(diào)整相關(guān)參數(shù)。待色澤減退后，用UP模式聯(lián)合Active FX模式、Deep FX模式治療。共治療3次，每次間隔1個月。激光治療后即均勻涂抹復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏于瘢痕表面，1次/d，連續(xù)外用3個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 修復(fù)效果：采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale， VSS）[5]對兩組治療前、治療后3個月的瘢痕進行評估，共包括4個維度：①色澤：接近膚色，0分；與膚色有一定區(qū)別，但色澤較淺，1分；混合色澤，2分；色澤較重，3分。②血管分布：接近膚色，0分；偏粉紅，1分；偏紅，2分；呈紫色，3分。③柔軟度：與正常皮膚接近，0分；最少阻力下皮膚可變形，1分；壓力下可變形，2分；質(zhì)硬，對壓力有阻力，無法變形，3分；瘢痕處組織如繩狀、伸縮時會退縮，4分；瘢痕處皮膚攣縮，5分；④厚度：正常，0分；增厚1 mm以內(nèi)，1分；增厚1～2 mm，2分；增厚2.1～4 mm，3分；增厚4 mm以上，4分。總分15分，評分越高，瘢痕越嚴重。

1.5.2 療效判定標準：治療后3個月判定療效。治愈：ASS評分較治療前減少90%以上；顯效：ASS評分減少60%～90%；好轉(zhuǎn)：ASS評分減少20%～59%；無效：ASS評分減少不足20%?？傆行?（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)） 例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 不良反應(yīng)與復(fù)發(fā)情況：記錄兩組術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括毛細血管擴張、局部紅腫疼痛、色素沉著等，比較不良反應(yīng)總發(fā)生率。兩組患者均隨訪至治療后1年，比較復(fù)發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（x?±s）表示，比較行t檢驗；計數(shù)資料用構(gòu)成比n（%），采用卡方檢驗或連續(xù)校正卡方分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)效果：兩組治療前的VSS各維度評分與總評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后3個月，兩組的VSS各維度評分與總評分均較治療前顯著減小（P<0.05）。同時觀察組治療后3個月的VSS各維度評分與總評分顯著低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 臨床療效：觀察組總有效率為88.89%，顯著高于對照組71.11%（P<0.05），見表2。

2.3 不良反應(yīng)與復(fù)發(fā)情況：兩組于治療結(jié)束后以電話結(jié)合門診復(fù)查的形式進行1年隨訪，最終觀察組失訪2例、對照組1例。觀察組治療后3周左右出現(xiàn)2例毛細血管擴張，對照組未見該反應(yīng)。兩組各出現(xiàn)3例局部灼燒感與2例局部瘙癢，癥狀較為輕微，未見其他嚴重不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組隨訪期間復(fù)發(fā)率4.65%，顯著低于對照組25.00%（P<0.05）。見表3。

3 討論

增生性瘢痕發(fā)病機制尚未完全明確，目前認為與成纖細胞過度增殖產(chǎn)生大量膠原蛋白以致肌體無法吸收有關(guān)[6]。以往多采取藥物注射或手術(shù)切除治療，但存在手術(shù)創(chuàng)傷性或復(fù)發(fā)風(fēng)險大等不足[7]。

外用藥是治療增生性瘢痕的常規(guī)手段，復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏是維A酸與丙酸氯倍他索的復(fù)方制劑，可通過影響成纖維細胞基質(zhì)金屬蛋白酶表達、減少膠原沉積的途徑達到治療目的。此外，其還可促進膠原正常排列，促進皮膚修復(fù)。但目前的相關(guān)研究顯示[8]，單獨外用復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏的效果并不理想，原因與瘢痕組織纖維致密、外用藥物難以滲透使療效無法完全發(fā)揮等因素有關(guān)。本研究對照組單獨外用復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏進行治療，總有效率為71.11%，符合相關(guān)文獻[9]。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合CO2點陣激光治療，總有效率提高至88.89%，獲得更理想的效果。CO2點陣激光可通過抑制瘢痕組織血液循環(huán)而阻斷成纖細胞增生，誘導(dǎo)其凋亡。激光還可增加基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑，促進成纖細胞老化與膠原蛋白降解[10-11]。另外，CO2點陣激光可通過選擇性光熱作用使瘢痕組織形成多個微小治療孔，而微孔周圍的正常組織仍保留橋梁狀結(jié)構(gòu)，刺激組織新生，修復(fù)創(chuàng)傷。而瘢痕組織在光熱刺激后還會激活再生細胞，為瘢痕組織的修復(fù)創(chuàng)造持續(xù)的良好生理環(huán)境[12]。也有研究指出[13]，CO2點陣激光可刺激瘢痕組織釋放膠原酶從而使瘢痕組織軟化與再生。在復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏的基礎(chǔ)上聯(lián)合CO2點陣激光的總有效率更高，筆者認為與兩種方法聯(lián)合均可抑制瘢痕組織的成纖細胞增殖，發(fā)揮了協(xié)同作用，且為瘢痕組織的修復(fù)與再生創(chuàng)造了良好條件有關(guān)，也是觀察組治療后的色澤、血管分布、柔軟度、厚度評分及VSS總評分更低的主要原因。

據(jù)報道[14]，CO2點陣激光治療后的持續(xù)作用時間較長，故本研究的CO2點陣激光治療間隔時間為1個月，總療程3個月。復(fù)發(fā)率較高也是復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏治療方案的不足之處，本研究中，對照組隨訪1年的復(fù)發(fā)率為。觀察組隨訪1年的復(fù)發(fā)率降至4.65%，顯著低于對照組25%，提示CO2點陣激光的應(yīng)用在降低復(fù)發(fā)風(fēng)險方面也有較大價值。筆者認為，這一結(jié)果與激光治療對瘢痕組織中膠原激蛋白結(jié)構(gòu)的重塑作用有關(guān)。激光照射皮膚后，局部組織溫度升高，所產(chǎn)生的熱效應(yīng)促進瘢痕組織中膠原纖維的肽鍵受熱溶解并隨機組合，促使膠原結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑與定型[15]。CO2點陣激光的穿透能力是決定其治療效果的關(guān)鍵因素，如何使激光進行更深層次的穿透從而獲得更理想的治療效果將會是今后的主要研究方向，有待后續(xù)報道。CO2點陣激光治療過程中也可能引發(fā)毛細血管擴張，復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏則易引起局部瘙癢、灼燒感等不良反應(yīng)，但較為輕微。本研究中兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為16.28%與11.36%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示CO2點陣激光聯(lián)合復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏的安全性較高。

綜上所述，CO2點陣激光聯(lián)合復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏治療增生性瘢痕可有效強化對瘢痕組織的修復(fù)效果，并降低遠期復(fù)發(fā)率，是一種安全、有效的治療方案。

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[收稿日期]2018-04-28 [修回日期]2018-06-20

編輯/李陽利