王文甫

（湖南康達(dá)自愿戒毒中心，長沙市410007）

為了與世界接軌，戒毒科臨床診斷使用ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],那么既然有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該不難掌握，但要精準(zhǔn)掌握好，在臨床診斷中還必須考慮以下幾個問題，包括患者的精神癥狀與濫用毒品有無關(guān)系、有何關(guān)系的問題；共病的診斷問題；殘留型的診斷要點和如何完善病歷書寫幾個問題等。正確認(rèn)識這些問題對提高診斷水平會有所幫助，現(xiàn)分別予以討論。

1 患者的精神癥狀與濫用毒品有無關(guān)系、有何關(guān)系的問題

這個問題非常重要，否則容易造成誤診。診斷正確與否既體現(xiàn)戒毒機構(gòu)的斷療水平，對病人的治療也非常重要。目前，合成毒品濫用愈演愈烈，濫用人數(shù)不斷增加，濫用人群以年輕人為主。毒品可以引起精神異常也成了人們的共識，這些人若出現(xiàn)精神異常，其親人首先會將其送到戒毒醫(yī)療機構(gòu)。有些病人否認(rèn)吸毒；有些病人與吸毒者有密切接觸確未吸過毒；有些雖然吸過毒，但是其精神癥狀與吸毒沒有直接關(guān)系等。因而在濫用毒品與精神癥狀之間錯綜復(fù)雜的情況下，需要醫(yī)師認(rèn)真仔細(xì)收集病史進行診斷處理，以免耽誤病情。本人所在科室2年半內(nèi)有10例診斷為與吸毒無關(guān)的精神障礙，而同期內(nèi)共收治合成毒品患者712例，占1.4% ，故值得臨床予以注意。下面介紹幾例有借鑒價值的病例。

1.1 抗NMDA受體腦炎[2]

1.1.1 病例簡介

張某，女，20歲，未婚?；颊甙肽昵罢J(rèn)識一吸毒（吸食冰毒麻古）的男朋友與其一同生活并且吸食毒品，4天前患者在本人住所打電話給媽媽，說自己吸了毒，感到不舒服。其母親接其回家住，發(fā)現(xiàn)患者自語自笑，講周圍無人時，總有人在耳邊同自己說話，內(nèi)容為一般性交談。懷疑有人要害自己，并控制自己的思想和行為，還能探知自己內(nèi)心的秘密，認(rèn)為自己有超強能力，可以主宰世界和毀滅整個世界。行為異常，用手抽打自己的臉，不穿衣褲四處亂走，打罵母親。無發(fā)熱、頭痛病史。家中無法管理于2016年5月4日送入我院戒毒治療。既往史、個人史無特殊,無精神病家族史。入院時體格檢查未見異常。精神狀況檢查:意識清晰，定向準(zhǔn)確，交談被動合作。有言語性幻聽、被害妄想、被控制感、被洞悉感、夸大妄想。行為紊亂。無自知力。入院時尿甲基安非他明檢測陰性、尿氯胺酮檢測陰性和尿嗎啡檢測陰性。曾在當(dāng)?shù)匦蓄^顱CT檢查未見異常。入院診斷:甲基苯丙胺所致的精神和行為障礙，（1）精神病性障礙；（2）依賴綜合征。

入院后給予氟哌啶醇注射液10-15mg/d 肌注。患者在病房內(nèi)大吵大叫，自言自語，全身赤裸在病房內(nèi)走動，玩大便，生活懶散，個人生活需督促，能自主進食，大小便正常，無失禁。

入院第7天，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.4℃（腋溫），鼻塞，當(dāng)時考慮與頭天幫患者洗澡著涼有關(guān)。給予對癥處理后體溫正常。當(dāng)天病情變?yōu)榫}默不語，不回答任何問題，出現(xiàn)空氣枕頭，處于木僵狀態(tài)，停氟哌啶醇肌注，改舒必利片0.2-0.6/日口服治療。其后患者反復(fù)出現(xiàn)低熱，陣陣出汗，發(fā)現(xiàn)有吸吮樣原始動作。四肢肌張力增加且不對稱，以右側(cè)為明顯。腱反射亢進不對稱，以右側(cè)明顯。5月13日再次在外院行頭顱CT檢查，未發(fā)現(xiàn)異常?？紤]為病毒性腦炎，5月18日轉(zhuǎn)湖南省腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。

湖南省腦科醫(yī)院經(jīng)查腦地形圖檢查為重度異常。腦脊液、血液自身免疫性腦炎全套（湘雅醫(yī)院報告單）報告：腦脊液及血液免疫抗體均為NMDA型/轉(zhuǎn)染型細(xì)胞抗體陽性（++），血液副腫瘤標(biāo)志抗體Maα蛋白抗體PNMA2陽性，腦脊液副腫瘤標(biāo)志陰性。婦科CT未見異常。確診為自身免疫性抗NMDA受體腦炎。轉(zhuǎn)院次日開始出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，后又發(fā)生吸入性肺部感染（金黃色葡萄球菌感染）。治療上主要采用一般處理和對癥處理，免疫沖擊療法等。住院60天后，病情明顯好轉(zhuǎn)，抽搐發(fā)作停止，體溫正常，胸片正常，肝功能正常，交談合作，個人生活自理，情緒穩(wěn)定，除顯得有點幼稚外，未見異常言行。共住院81天，獲“顯進”療效出院。

1.1.2 診斷分析

本例患者有吸食麻古、冰毒史半年，突然出現(xiàn)精神癥狀4天，憑空聞聲、疑人害、自言自語、行為紊亂入院。入院當(dāng)時無發(fā)熱、頭顱CT未見異常，有明顯精神病性癥狀，有肯定冰毒麻古濫用史，故當(dāng)時考慮為甲其苯丙胺所致的精神和行為障礙。但是，入院后病情發(fā)生了變化，出現(xiàn)了陣陣發(fā)熱、出汗，發(fā)現(xiàn)有吸吮樣原始動作，肌張力增高不對稱，腱反射亢進不對稱，均以右側(cè)為顯，呈木僵狀態(tài)等，考慮病毒性腦炎并及時轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院住院治療。外院經(jīng)一系列檢查，診斷明確未耽誤治療。

1.1.3 經(jīng)驗體會

病人入院后不能只滿足于入院時的診斷，一定要密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)異常情況，及時處理以免耽誤治療。

1.2 多藥濫用誘發(fā)軀體形式障礙

1.2.1 病例簡介

謝某,女性，25歲，未婚。因四肢發(fā)麻、蟻行感、心慌、出汗、乏力、氣短等半年，加重3天于2017年2月7日入院?；颊?007年至2009年吸食過“K”粉數(shù)次，以后停用。2010年至2011年在朋友誘惑下吸冰毒3次，每次量不大，只有幾口，吸食后興奮、話多，余無異常。2016年8月，患者過生日，在朋友勸說下，又吸食冰毒約6口，“K”粉少許。2016年9月停用上述毒品1個月后出現(xiàn)四肢麻木、蟻行感、陣陣心慌、呼吸不暢、氣短，大汗淋漓、頭暈、口水多而不停吐痰，癥狀持續(xù)不緩解。近3天來，上述癥狀加重，出現(xiàn)陣陣發(fā)冷、出汗、睡眠增多、視力模糊，感覺心臟和腦子里有一股冰水在流動，腦子里還有電視機里“嗤嗤”的聲音。起病后飲食欠佳，體重減輕大約3公斤。既往史、個人史和家族史無特殊。體格檢查未發(fā)現(xiàn)異常。精神狀況檢查：意識清，定向準(zhǔn)確。交談合作，軀體不適主訴多，自稱有蟻行感，存有內(nèi)感性不適,未發(fā)現(xiàn)幻覺、妄想等。情緒焦慮，心煩，擔(dān)心自己的病治不好?；颊咔笾涡那校灾ν暾?。實驗室檢查：尿甲基安非他明陰性、尿氯胺酮陰性和尿嗎啡陰性。入院診斷：軀體形式障礙。治療經(jīng)過：入院后給予帕羅西汀片10mg/日 逐漸加至60mg/日，喹硫平用至最大劑量0.5 /日及谷維素30mg/日。至2月23日癥狀改善不明顯，又加用氟哌噻噸美利曲辛片1mg/日治療。期間曾因竇性心動過速使用普萘洛爾片30mg-60mg/日。同時進行積極的心理治療。3月20日后，病情明顯好轉(zhuǎn)，焦慮情緒消失，情緒穩(wěn)定，內(nèi)感性不適等癥狀明顯緩解，住院70天，獲“痊愈”療效出院。出院后病情穩(wěn)定約2個月。自認(rèn)為病已經(jīng)好了，自行停藥半個月后，癥狀出現(xiàn)波動，再次使用帕羅西汀等藥物治療，病情控制。

1.2.2 診斷分析

該患者有多種藥物濫用病史，但量不大，并未形成依賴，停用時無何不適，停用1個月后開始出現(xiàn)四肢發(fā)麻、蟻行感、心慌、出汗、乏力、氣短等癥狀，持續(xù)時間半年，并逐步加重，故考慮其癥狀與濫用毒品沒有直接關(guān)系，病程只有半年，而考慮為軀體形式障礙。

1.2.3 經(jīng)驗體會

對于毒品引起的精神障礙患者，一定要弄清楚毒品與精神癥狀的關(guān)系，在濫用毒品期間，是否有精神異常，有哪些精神癥狀，是這些精神癥狀一直未消失，還是停用毒品時正常，2周后出現(xiàn)精神癥狀，這很重要，認(rèn)為前者是毒品致精神病性障礙，而后者則與毒品沒有直接關(guān)系。

1.3 急性精神分裂癥樣精神病性障礙

1.3.1 病例簡介

羅某某，男，21歲。亂語、疑人害、憑空聞聲半月于2016年5月20日入院。患者6年前開始濫用海洛因，開始為燙吸，后改為靜脈注射，每天0.5克。5年前在當(dāng)?shù)胤妹郎惩T診維持治療。維持劑量為70-80mg/日，近3個月來增加至300mg/日或以上，維持治療期間還偶爾燙吸少量海洛因。近1個月來，使用少量冰毒共3次。起病前1周出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，體溫達(dá)40度，胸部平片顯示肺部感染，經(jīng)抗感染治療已痊癒。起病當(dāng)天上午，服美沙酮360毫克，中午因小事與人發(fā)生爭吵，并有肢體沖突，但未受傷。當(dāng)天晚上出現(xiàn)亂語，憑空聽見有人講他的壞話，堅信有人要害他及家人，并下了毒，有人跟蹤自己,脾氣暴躁，打東西，興奮話多，整晚不睡，病情不斷加重。在當(dāng)?shù)匦蓄^顱CT檢查未見異常。遂急送我院求治。入院時體格檢查：T 36.4C,P 85次/分，R 22次/分，BP 100/60mmhg.神志清晰。其他檢查亦未見異常。精神檢查：意識清，儀表不整潔，交談不合作，無法深入交談，定向可。有評論性幻聽、思維松弛、被害妄想。行為紊亂，有時做鬼臉。輔助檢查為血常規(guī)正常；尿甲基安非他明、海洛因、氯胺酮定性檢測均為陰性；胸部平片正常。入院診斷：精神障礙查因。后經(jīng)全院病例討論診斷為急性精神分裂癥樣精神病性障礙。入院后先用氟哌啶醇5-15mg/日肌注，后改用奧氮平20mg/日治療。6月20日獲“痊愈”療效出院。

1.3.2 診斷分析

該患者發(fā)病前1周有肺部感染，已治愈。軀體疾病可引起精神障礙，但是該癥主要為病因治療，而且會隨軀體疾病的好轉(zhuǎn)精神癥狀逐步消失，不可能軀體疾病痊愈后再出現(xiàn)精神癥狀且逐步加重。至于病毒性腦炎，患者出現(xiàn)肺部感染到入院已20多天，入院時意識清晰，無發(fā)熱，也無任何神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，故該病診斷依據(jù)不足。發(fā)病當(dāng)天曾因小事與人爭執(zhí)，有肢體沖突，但是無外傷，包括頭部外傷，因為是小事，沒有強烈的精神刺激，故不可能存在頭部外傷或強烈的精神刺激所致精神異常?；颊哂袨E用海洛因病史，后改用美沙酮維持治療，量較大，有時超過300mg/日，但其為阿片類藥物，而且其量是逐步增加的，不太可能產(chǎn)生急性中毒。阿片類藥物急性中毒的癥狀是以意識障礙、呼吸抑制、針尖樣瞳孔為主要，而不是以精神癥狀為主。亦不考慮為戒斷綜合征，該癥不可能在服藥當(dāng)天出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀，而且不會以精神癥狀為主。當(dāng)然，如此大量美沙酮停用后，肯定有比較重的戒斷癥狀，這可能在2-3天后出現(xiàn)，可能與嚴(yán)重的精神癥狀重疊了。患者近1個月還少量濫用過冰毒3次，這與患者的精神癥狀沒有關(guān)系，因為其急性中毒應(yīng)有“一次性使用量大、精神癥狀出現(xiàn)快、消失快”的特點；而慢性中毒需要一段時間，不可能少量濫用3次就出現(xiàn)精神癥狀。該患者的癥狀符合急性精神分裂癥樣精神病性障礙診斷。該患者病情雖然復(fù)雜，但是經(jīng)過層層剖析得以明確診斷。

1.3.3 經(jīng)驗體會

患者病情復(fù)雜，需認(rèn)真仔細(xì)的尋找不同疾病的臨床特點。不管病人濫用何種毒品，根據(jù)不同毒品在急性中毒、慢性中毒和戒斷時出現(xiàn)的不同癥狀表現(xiàn)，一般是能明確診斷的。

1.4 精神分裂癥

1.4.1 病例簡介

張某某，女性，17歲。其母提供患者與吸冰毒男朋友一同生活半年，可能吸了毒品。3個月前，發(fā)現(xiàn)患者言行異常，說話東拉西扯，自言自語，大喊大叫，無故哭笑，打罵父母，到馬路中間攔車，晚上不睡，稱檢察院的人要來抓自己，對著窗戶罵人，家人無法管理，于2016年2月11日送入我院住院治療。既往史、家族史無特殊。已停經(jīng)1個月。體格檢查未見異常。精神檢查:意識清，定向準(zhǔn)確。否認(rèn)吸毒，有被害妄想、行為紊亂、沖動傷人行為。無自己知力。實驗室檢查：尿甲基安非他明、海洛因、氯胺酮定性檢測均為陰性；妊娠試驗陽性。入院診斷：1、甲基苯丙胺所致的精神和行為障礙：精神病性障礙？2、早孕。入院后先用氟哌啶醇肌注，后使用氯氮平聯(lián)合碳酸鋰等治療，于2016年4月26日獲痊愈療效出院。入院后反復(fù)追問病史，患者一直否認(rèn)吸食過任何毒品，特別是病情完全緩解后，亦是如此?；颊叱姓J(rèn)原男朋友吸食冰毒、麻古，但自己從未沾過毒品，還勸其戒毒，也與男朋友一起被公安局抓過，但是把自己放了。自己連香煙都不吸。故認(rèn)為患者提供的病史信息可靠，故修正診斷為精神分裂癥。出院后一直服用抗精神病藥物治療至今，病情穩(wěn)定。住院期間，患者到外院行人流術(shù)。

1.4.2 診斷分析

戒毒病人否認(rèn)吸毒，這很常見，其對親人、醫(yī)生、執(zhí)法人員都一概否認(rèn)，主要是害怕家人責(zé)怪、不愿住院及逃避責(zé)任，即便尿檢測陽性，抓到事實，也會極力狡辯。但是隨著住院治療時間的延長，病情的好轉(zhuǎn)，患者一般會承認(rèn)吸毒事實，并且對今后戒毒有切合實際的打算和安排。本例患者病情恢復(fù)后一直予以否認(rèn)吸毒，而且病史所述切合實際、合情合理，加上有被派出所抓后釋放、入院尿毒品檢測陰性等情況，所以確定診斷為精神分裂癥，按精神分裂癥治療方案鞏固治療2-3年。

1.4.3 經(jīng)驗體會

對那些入院時否定吸毒患者，要具體分析，特別是病情緩解后的認(rèn)識，所提供的信息是否可信，根據(jù)具體情況及時確定診斷，以免耽誤患者的后期治療。

2 共病的診斷問題

合成毒品所致精神病性障礙與精神疾病共病有其特殊性，因他們的精神癥狀基本相同，一般單從臨床癥狀上是難以鑒別的。

2.1 共病的概念

指機體在同一時間內(nèi)患有兩種或兩種以上疾病者稱之為共病。

2.2 疾病與疾病之間的關(guān)系

很多疾病與疾病之間并沒有關(guān)系而獨立存在。有些疾病確存在密切關(guān)系，大概有以下三種情況：一種疾病引起另一種疾病，如慢性肺部疾病引起肺心病，肺心病又導(dǎo)致肺心腦病；第二種情況是兩種疾病相輔相成、相互影響如同兄妹，如高血壓、糖尿病；躁狂癥、抑郁癥等；第三種情況是癥狀基本相同，無法從癥狀上區(qū)別不同的疾病，如合成毒品所致精神病性障礙與其他精神疾病。

2.3 從以上幾種情況看，除了第三種情況外，其他不同疾病都有各自的癥狀和實驗室檢查的客觀指標(biāo)。所以診斷并沒有多大困難。曾有一患者第一次診斷為合成毒品所致的精神病性障礙，第二次1年以上未濫用毒品，又出現(xiàn)精神病性癥狀，而診斷精神分裂癥，但是兩次住院的精神癥狀基本一致，因其精神癥狀相同又沒有實驗室客觀指標(biāo)，單從精神癥狀無法加以區(qū)別，會給我們診斷帶來一定難度，所以必須要有詳細(xì)肯定的未使用毒品的確切證據(jù)。

2.4 需考慮合成毒品所致的精神病性障礙與原發(fā)性精神疾病共病的情況

2.4.1 患者使用合成毒品前既有明確的精神疾病史，不管是緩解期還是發(fā)病期，濫用毒品后，出現(xiàn)精神病性癥狀，或病情加重，可考慮為共病的診斷。

2.4.2 患者以前沒有精神病性癥狀，濫用合成毒品后出現(xiàn)明顯的精神病性癥狀，但停用毒品半年后精神病性癥狀仍未消失者也應(yīng)考慮為共病的診斷。

3 殘留型或遲發(fā)性精神病性障礙的診斷問題

在合成毒品臨床診斷中也是要考慮的問題。在臨床中發(fā)現(xiàn)，對本診斷掌握的不是很精準(zhǔn)，癥狀標(biāo)準(zhǔn)掌握不準(zhǔn)確。按ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，有些精神癥狀的持續(xù)時間可以超過精神活性物質(zhì)的直接作用所能達(dá)到的期限。也就是說，有些癥狀可以延長到6個月以上，甚至持續(xù)存在。但是，這些癥狀僅限于遺忘綜合征、癡呆、其他持續(xù)性認(rèn)知損害、情感障礙、行為障礙和人格障礙、神經(jīng)癥樣癥狀，但是必須排除精神活性物質(zhì)所致的戒斷綜合征、精神病性癥狀、腦器質(zhì)性精神病。也就是說，患者使用毒品后出現(xiàn)幻覺、妄想、精神運動性障礙、嚴(yán)重情感障礙者不能診斷為殘留型或遲發(fā)性精神病性障礙。但是，患者這些嚴(yán)重的精神病性癥狀，在半年內(nèi)消失了，但是還留有遺忘綜和征、癡呆、其他持續(xù)性認(rèn)知損害、情感障礙、行為障礙和人格障礙、神經(jīng)癥樣癥狀者，應(yīng)考慮殘留型或遲發(fā)性精神病性障礙的診斷。

4 完善病歷書寫的問題

正確的診斷需要完整的病史資料和臨床特點，這些資料和臨床特點需要在病歷中體現(xiàn)出來，使人感到特點突出，診斷依據(jù)充分。如何完善病歷書寫呢？提幾個要點供參考。

4.1 對毒品的描述

患者是否吸食過毒品，患者家人提供的信息的真實性；患者是否承認(rèn)、吸食毒品的種類、吸食的量和頻率、吸食的方式和吸食的具體時間等。

4.2 對精神癥狀的描述

患者吸毒前是否有精神異常，如有則考慮共病的可能。吸毒后有何藥理效應(yīng)，吸毒后多長時間出現(xiàn)精神癥狀，具體有哪些精神癥狀，需按出現(xiàn)的先后次序予以描述。精神癥狀在停止吸毒后多長時間消失，如半年以上未消失應(yīng)考慮共病的可能。精神癥狀出現(xiàn)是急性起病還是緩慢起病，如濫用量大、起病急、消失快則考慮為急性中毒的可能。精神癥狀出現(xiàn)是在吸毒期間出現(xiàn)還是停止吸毒后開始出現(xiàn)，停止多長時間開始出現(xiàn)，如停用毒品2周后才開始出現(xiàn)精神癥狀，則認(rèn)為其精神癥狀與毒品沒有直接關(guān)系。病人住院后病情有哪些變化，也要清楚記錄，為診斷提供相關(guān)依據(jù)。

總之，在戒毒科臨床診斷中，首先要搞清楚毒品與精神癥狀之間有無關(guān)系，有何關(guān)系；掌握好哪些情況需考慮共病的診斷。診斷殘留型或遲發(fā)性精神病性障礙的診斷的尺度及如何完善病歷書寫，使戒毒科臨床診斷更加確切，防止耽誤診斷，影響患者后期鞏固治療。

【參考文獻】

[1]世界衛(wèi)生組織.ICD-10精神與行為障礙分類[M].人民衛(wèi)生出版社,1993:59-69.

[2]王文甫，陳敏. 抗NMDA受體腦炎1例[J].中國藥物濫用防止雜志,2016,22（6）:353-354.