周 蓉， 籍煬飛， 孫桂芳， 田 田， 盧 宏

笑氣，又稱一氧化二氮(N2O)，即氧化亞氮，是一種無色、無味、稍帶甜味的氣體。其用途廣泛，臨床上常作為一種吸入性鎮(zhèn)痛麻醉劑，用于外科和牙科領(lǐng)域。目前，臨床上關(guān)注更多的是N2O作為一種麻醉劑所產(chǎn)生的副作用，卻忽視了越來越多的年輕人濫用N2O，導(dǎo)致中毒，甚至出現(xiàn)不可逆性神經(jīng)損害。本文就1例N2O濫用致多發(fā)性周圍神經(jīng)損傷病例進(jìn)行報(bào)道，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 病例報(bào)道

男性，22歲，未婚，以“雙下肢無力半月”為主訴于2017年10月25日夜間入院。患者半月前跑步后出現(xiàn)雙下肢無力，主要表現(xiàn)為雙足、足趾不能背屈，不能踮起腳尖，行走時(shí)全腳掌著地，用力后可有酸痛感，無肢體麻木。上述癥狀呈進(jìn)行性加重，4 d前至診所就診，給予“氯化鉀”(2支)及“甲鈷胺”口服，無效；猛然低頭時(shí)出現(xiàn)雙足一過性過電樣感覺，發(fā)病前無頭暈、頭痛、視物模糊、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。自發(fā)病以來神志清，精神可，飲食可，睡眠可，大小便正常，無吸煙、飲酒史。追問病史，患者曾間斷吸食笑氣2～3 m，每周約吸食2～3次，每次吸食2～3小罐(約16～24 g/次)，已停3 m余，自吸食“笑氣”至今體重增加約10 kg。8 y前因左上肢骨折行“夾板固定術(shù)”治療，5 y前因左下肢外傷后行“清創(chuàng)縫合術(shù)”治療，家族史無特殊。

體格檢查：生命體征：體溫36.5 ℃，心率60次/min，呼吸15次/min，血壓120/80 mmHg。心肺檢查未見明顯異常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：患者神志清，精神可，言語清晰，記憶力、理解力、判斷力、定向力均正常，腦神經(jīng)檢查未見明顯異常；四肢無明顯肌肉萎縮及假性肌肥大，四肢肌張力正常，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢近端肌力5級(jí)、遠(yuǎn)端肌力4級(jí)，雙足下垂、背屈無力、呈跨閾步態(tài)，肌力2級(jí)；雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、橈骨膜反射正常，雙側(cè)膝腱跟腱反射、踝反射未引出，雙側(cè)跖反射消失，雙側(cè)Babinski征陰性，雙側(cè)Lasegue征陰性，腦膜刺激征陰性；雙側(cè)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，快復(fù)輪替驗(yàn)試驗(yàn)正常，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征陰性，雙足關(guān)節(jié)位置覺和精細(xì)觸覺消失。

輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞壓積0.505 L/L(0.40～0.50 L/L)，尿常規(guī)：尿膽原3+，維生素C 2+，尿比重1.033(1.010～1.030)，血糖3.12 mmol/L(3.6～6.1 mmol/L)，同型半胱氨酸89.72 μmol/L(6～16 μmol/L)，糞常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血漿銅離子、銅藍(lán)蛋白、甲狀腺功能、C反應(yīng)蛋白、血沉、乙肝相關(guān)抗原及抗體、丙肝病毒抗體、梅毒螺旋體抗體、HIV抗體、葉酸、維生素B12、常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、胸部16層CT平掃均未見明顯異常，眼底檢查未見視神經(jīng)萎縮，血清抗AQP4-IgG抗體陰性，腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白、葡萄糖、氯化物水平正常，抗AQP4-IgG抗體陰性，寡克隆區(qū)帶缺失。

顱腦及全脊髓MRI平掃未見明顯異常；電生理學(xué)檢查：雙下肢肌電圖示：(1)雙下肢被檢肌呈神經(jīng)源性改變；(2)右腓深周圍運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位未引出；(3)雙下肢被檢神經(jīng)周圍運(yùn)動(dòng)潛伏時(shí)延遲，傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低；(4)雙腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢；(5)雙脛神經(jīng)H反射未引出(考慮：多發(fā)性周圍神經(jīng)病損)。

臨床診斷：因患者為青年男性，慢性起病，病情進(jìn)行性進(jìn)展，有明確“笑氣”吸食史，結(jié)合患者病史及入院后相關(guān)輔助檢查，定位于多發(fā)性周圍神經(jīng)，定性為慢性中毒，診斷為“(1)笑氣中毒致多發(fā)性周圍神經(jīng)??；(2)高同型半胱氨酸血癥”。

治療及結(jié)果：給予甲硫氨酸維B1針(保甲維)200 mg/d、神經(jīng)妥樂平6 ml/d、甲鈷胺針(彌可保)1 mg/d靜脈注射，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子15000 iu/(30 μg·d)肌肉注射，口服硫辛酸膠囊(0.2 g tid)，葉酸片(5 mg tid)，胞磷膽堿膠囊(0.2 g tid)，并進(jìn)行康復(fù)治療。

治療8 w后癥狀稍好轉(zhuǎn)，雙下肢近端肌力5級(jí)、遠(yuǎn)端肌力4+級(jí)，雙足趾背屈幅度較前增加，肌力3+級(jí)，雙足關(guān)節(jié)位置覺和精細(xì)觸覺正常，出院治療。出院3 m后隨診，患者仍有右足下垂、呈跨閾步態(tài)，較出院時(shí)好轉(zhuǎn)，左下肢遠(yuǎn)端肌力5級(jí)，右下肢遠(yuǎn)端肌力4+級(jí)，左足趾背屈肌力4+級(jí)，右足趾背屈肌力4-級(jí)，囑患者繼續(xù)口服藥物治療，并加強(qiáng)康復(fù)鍛煉。

2 討 論

日前，一些夜店、酒吧為迎合年輕人喜歡尋求刺激的心態(tài)，將N2O壓縮在氣球或奶油分配器中，用氣球來吸食氣體以獲得欣快感，因其廉價(jià)、易得，在年輕人中普遍流行[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，N2O濫用的人群年齡平均在24.3歲左右[2]，每年約有80萬年輕人濫用N2O，其中青少年笑氣濫用率達(dá)12%～20%[3]。

長(zhǎng)期濫用N2O會(huì)干擾維生素B12代謝。維生素B12由鈷原子和卟啉環(huán)構(gòu)成，是鈷胺素的生物活性形式，在形成紅細(xì)胞、維持正常神經(jīng)系統(tǒng)功能中起重要作用[4]。維生素B12是甲硫氨酸合成酶的輔因子，在人體中介導(dǎo)兩個(gè)重要反應(yīng)，一是甲基丙二酰輔酶A向琥珀酰輔酶A的轉(zhuǎn)化，二是同型半胱氨酸向甲硫氨酸的轉(zhuǎn)化。

濫用N2O時(shí)，N2O能不可逆地結(jié)合維生素B12中的鈷原子，鈷原子(Co+)中的兩個(gè)電子轉(zhuǎn)移給N2O，生成Co3+、N2和O2-，Co3+又與Co+反應(yīng)，生成Co2+，導(dǎo)致維生素B12失活[5]，從而使甲硫氨酸合成酶功能障礙，抑制甲硫氨酸的合成，影響髓鞘磷脂甲基化過程，導(dǎo)致顱腦、脊髓、周圍神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘和巨幼細(xì)胞性貧血，甚至引起視神經(jīng)萎縮[6，7]。同時(shí)血漿中甲基丙二酰輔酶A和同型半胱氨酸蓄積，可造成甲基丙二酸血癥/尿癥和高同型半胱氨酸血癥。

本病例中，因N2O致周圍神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘，出現(xiàn)多發(fā)性周圍神經(jīng)病，即出現(xiàn)雙下肢遠(yuǎn)端、雙足肌力減退，雙足深感覺消失，雙側(cè)膝腱反射減退或消失，且肌電圖也考慮多發(fā)性周圍神經(jīng)病損；同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查提示高同型半胱氨酸血癥；結(jié)合患者既往笑氣濫用史，故能診斷患者是因?yàn)E用笑氣致多發(fā)性周圍神經(jīng)病。

除本病例中所涉及的濫用N2O致周圍神經(jīng)病以外，濫用N2O還可累及中樞、自主神經(jīng)系統(tǒng)，甚至出現(xiàn)神經(jīng)精神方面的表現(xiàn)。累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)各種腦病、脊髓病變、痙攣性截癱、小腦性共濟(jì)失調(diào)、錐體外系樣癥狀；累及自主神經(jīng)系統(tǒng)常出現(xiàn)括約肌功能障礙及性功能障礙；神經(jīng)精神方面則可表現(xiàn)為不同程度的記憶力下降、抑郁、躁狂、譫妄和伴有聽幻覺和視幻覺的偏執(zhí)型精神病。

臨床中，仍需注意與各種原因?qū)е碌木S生素B12缺乏相鑒別[8]，如內(nèi)因子不足或缺乏所致的惡性貧血、各種吸收障礙綜合征、先天性疾病(如轉(zhuǎn)鈷胺素缺乏癥)。同時(shí)，還應(yīng)考慮其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如維生素E、葉酸、銅離子、鐵離子缺乏等。

此外，還需考慮某些感染性疾病(如HIV相關(guān)性脊髓病、神經(jīng)性梅毒)、自身免疫性疾病(如自身免疫性脊髓病、橫貫性脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征)、脫髓鞘性疾病(如多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎等)、腫瘤性疾病和副腫瘤綜合征等[9]。

對(duì)于N2O濫用所致神經(jīng)系統(tǒng)損傷的治療原則包括避免使用N2O和補(bǔ)充維生素B12。根據(jù)患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度，一般先靜脈或肌肉注射維生素B12 500～1000μg/d，使用4 w，然后改成口服，一般需口服3～6 m，嚴(yán)重者需1～2 y，必要時(shí)輔以葉酸治療、物理治療及康復(fù)鍛煉?；颊呋謴?fù)程度取決于神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度，另外感覺障礙程度、Romberg征和Babinski征是否陽性也會(huì)影響患者恢復(fù)程度[8，10]。