詹麗娟，王利平，樸 哲，宋 君

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)二科，吉林 長(zhǎng)春130033)

海洛因主要成分為二乙酰嗎啡，是嗎啡半合成衍生物，為鴉片中發(fā)現(xiàn)的一種物質(zhì)[1]。美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，海洛因相關(guān)性急診率逐年增加，海洛因?qū)е碌募膊〉陌l(fā)病率亦逐年增加[2]。海洛因相關(guān)性腦卒中是一種罕見(jiàn)的疾病。近年來(lái)，在我國(guó)，隨著人們不良生活習(xí)慣的增多，娛樂(lè)性藥物使用的增加已成為青年腦卒中患病率增加的原因之一。現(xiàn)將我院收治的1例與吸毒相關(guān)的急性腦梗死報(bào)道如下。

1 病例資料

患者為40歲男性，因反應(yīng)遲鈍2天入院?；颊呔売谌朐呵?天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，表現(xiàn)為對(duì)刺激無(wú)法做出正確反應(yīng)，言語(yǔ)缺乏、嗜睡，伴一過(guò)性視物成雙，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)肢體抽搐，無(wú)尿便障礙。既往體健。5年前開(kāi)始于靜脈注射海洛因并上癮，具體不詳，持續(xù)3年后予以強(qiáng)制性戒斷，無(wú)吸煙及飲酒史，無(wú)心臟病病史，無(wú)痛風(fēng)史。入院查體：血壓：128/84 mmHg，嗜睡，構(gòu)音障礙，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。雙下肢遠(yuǎn)端可見(jiàn)靜脈炎表現(xiàn)。神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)評(píng)分：4分。認(rèn)知功能評(píng)分(MMSE)：23分。頭CT：右側(cè)枕葉可見(jiàn)斑片狀低密度影，邊界欠清；右側(cè)放射冠區(qū)、雙側(cè)半卵圓中心區(qū)見(jiàn)斑片狀低密度影，部分邊界清晰。頭MR平掃：右側(cè)顳枕葉、放射冠、腦干、小腦可見(jiàn)多發(fā)斑片狀、斑點(diǎn)狀短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，F(xiàn)lair呈高信號(hào)。頭DWI：右側(cè)顳枕葉、放射冠、腦干、小腦可見(jiàn)多發(fā)斑片狀、斑點(diǎn)狀高信號(hào)影，ADC呈低信號(hào)。血化驗(yàn)檢查(血脂、血糖、凝血常規(guī)、尿酸、同型半胱氨酸、風(fēng)濕因子、艾滋病、梅毒等)未見(jiàn)異常，心電圖檢查未見(jiàn)異常。診斷、治療及轉(zhuǎn)歸：入院后診斷為腦梗死。治療上給予抗血小板聚集、清除自由基、提高腦灌注、改善側(cè)枝循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等腦梗死常規(guī)治療5天后，患者意識(shí)狀態(tài)由嗜睡轉(zhuǎn)為清醒，反應(yīng)較前靈敏。治療14天后患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)患者意識(shí)清楚，反應(yīng)良好，能正常與他人交流，四肢活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)，可站立行走。神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)評(píng)分：2分。認(rèn)知功能評(píng)分(MMSE)：29分。

2 討論

海洛因的成癮性強(qiáng)，是吸毒者最常選擇的毒品之一，盡管吸入方式越來(lái)越流行，但海洛因最常見(jiàn)的吸毒方式為靜脈注射[3]，其注射后可迅速代謝為嗎啡，并能較快的通過(guò)血腦屏障，在局部形成較高濃度，并與阿片相關(guān)受體相結(jié)合，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、瞳孔縮小及呼吸抑制等。長(zhǎng)時(shí)間吸食可引起相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變，包括：白質(zhì)腦病、腦萎縮、顱內(nèi)感染、腦血管病、周?chē)窠?jīng)病等。海洛因相關(guān)的腦梗死機(jī)制中最常見(jiàn)的為心源性栓塞，包括靜脈吸毒者因長(zhǎng)期靜脈注射或長(zhǎng)期使用不潔注射器，導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎，從而導(dǎo)致多次的心源性栓塞；其他的栓塞來(lái)源包括心律失常以及長(zhǎng)期注射純度低的海洛因，摻有滑石粉、奎寧、阿司匹林、咖啡因、利多卡因等雜質(zhì)，成為心源性栓子來(lái)源，進(jìn)而引發(fā)腦栓塞；其雜劑也可因誤注入動(dòng)脈內(nèi)而造成腦栓塞或進(jìn)入肺部，形成慢性肉芽腫反應(yīng)，引起肺動(dòng)脈高壓及右向左分流，繼而引起心源性栓塞，其中，前者為最常見(jiàn)的海洛因相關(guān)性腦梗死心源性栓塞的原因[1,4,5]。其次，海洛因可通過(guò)血腦屏障后直接對(duì)顱內(nèi)血管壁產(chǎn)生毒性作用，長(zhǎng)期吸食海洛因，對(duì)顱內(nèi)血管壁造成慢性損害。而頻繁注入海洛因可因神經(jīng)系統(tǒng)抑制及強(qiáng)烈的呼吸抑制，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期處于乏氧、心動(dòng)過(guò)緩及嚴(yán)重低血壓狀態(tài)，從而導(dǎo)致全腦低灌注及缺氧，引起缺血缺氧性腦損傷。有研究表明患者出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損的潛在原因是阿片受體引起的通氣不足導(dǎo)致的腦組織局灶性缺血。海洛因引起的免疫介導(dǎo)的腦血管損傷性炎性改變亦可導(dǎo)致腦梗死事件的發(fā)生。

腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中，是最常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，約占全部腦卒中患者的60%-80%，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗死常見(jiàn)的高危因素有高血壓、糖尿病、高血脂、房顫、吸煙、飲酒、高齡、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥、冠心病等。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道海洛因?qū)е碌哪X卒中多發(fā)生在使用后24小時(shí)內(nèi)，本例患者年齡較輕，且不具備腦梗死常見(jiàn)高危因素，入院血化驗(yàn)檢查均未見(jiàn)明顯異常，心臟檢查未見(jiàn)明顯異常，考慮患者有長(zhǎng)期靜脈注射海洛因病史，入院查體除有神經(jīng)功能缺損癥狀外，雙下肢還有血管炎表現(xiàn)，考慮患者發(fā)病原因與其長(zhǎng)期注射海洛因有關(guān)。而涉及海洛因和腦梗死的研究缺乏，這影響了醫(yī)務(wù)工作者對(duì)吸毒對(duì)人體健康可能產(chǎn)生的不良后果的認(rèn)識(shí)。這一病例也提示，在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)青年腦卒中患者，無(wú)既往腦血管病病史，無(wú)腦卒中高危因素者，應(yīng)考慮對(duì)其進(jìn)行毒品學(xué)檢查，明確其患病是否與吸毒相關(guān)。

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