張 慧 曹媛媛 崔 偉 項(xiàng)倩彤

播散性帶狀皰疹是帶狀皰疹中的嚴(yán)重類型，是指在局部發(fā)疹后數(shù)日內(nèi)，全身發(fā)生類似水痘樣皮疹，常伴有高熱，可并發(fā)肺、腦損害[1]。臨床上比較少見，我科在2009年10月至2017年9月共診治了22例播散性帶狀皰疹，現(xiàn)將臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月至2017年9月我科共診治了22例播散性帶狀皰疹，其中男15例(68.2%)，女7例(31.8%)，男女比例為2.14∶1。22例均符合播散性帶狀皰疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即除有典型的節(jié)段性群集性水皰皮疹外，還產(chǎn)生泛發(fā)性水痘樣疹，并在感染的皮節(jié)外有20個(gè)以上水皰。所有患者均行血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)記物檢查，同時(shí)行乙肝、丙肝、梅毒及HIV抗體檢測(cè)。

1.2 研究方法 根據(jù)22例播散性帶狀皰疹患者的發(fā)病年齡、發(fā)病誘因、合并基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療方法及治療結(jié)果進(jìn)行回顧性臨床分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病年齡 年齡最輕者36歲，最長者83歲，平均年齡為62.1歲，其中30～39歲年齡組1例(4.5%)，40～49歲年齡組1例(4.5%)，50～59歲年齡組5例(22.7%)，60例69歲年齡組10例(45.5%)，70～79歲年齡組4例(18.2%)，80～89歲年齡組1例(4.5%)，發(fā)病率最高者為61～70歲年齡組。

2.2 誘因及基礎(chǔ)疾病 發(fā)病前2例有明顯過度勞累史，2例有感冒病史，1例在腦梗塞后，1例痔瘡手術(shù)后，1例乳腺癌化療后。22例患者中，有基礎(chǔ)疾病者14例(63.6%)，患有高血壓、糖尿病及心腦血管疾病者有7例(31.8%)，合并惡性腫瘤者有3例(13.6%，乳腺癌、惡性淋巴瘤、胃癌)，合并乙肝2例(9.1%)，呼吸系統(tǒng)疾病1例(4.5%，肺氣腫)，晚期梅毒1例(4.5%)。

2.3 發(fā)病情況 首發(fā)部位以肋間神經(jīng)區(qū)9例(40.9%)，三叉神經(jīng)區(qū)5例(22.7%)，臂叢神經(jīng)區(qū)3例(13.6%)，骶尾神經(jīng)區(qū)2例(9.1%)，同時(shí)累及2個(gè)神經(jīng)節(jié)段者2例(9.1%)，頸從神經(jīng)區(qū)1例(4.5%)。皮疹表現(xiàn)為紅斑水皰型18例，出血型2例，大皰型和壞疽型各1例。水皰初發(fā)到泛發(fā)時(shí)間最短者2天，最長者10天，平均為4.18天。13例(59.1%)出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.1℃，最低37.3℃，平均37.9℃。首發(fā)部位疼痛明顯者18例，伴納差5例。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查：單核細(xì)胞比例升高者10例(>10%)(45.5%)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低者6例(<4×109)(27.3%)，中性粒細(xì)胞比例降低者5例(<40%)(22.7%)，血小板數(shù)降低者2例(<10×109)(9.1%)；超敏C反應(yīng)蛋白升高者6例(>8 mg/L)(27.3%)；肝功能異常者3例(ALT>60 IU/L,AST>60 IU/L,谷氨酰轉(zhuǎn)移酶>87 IU/L)。乙肝大三陽者2例(HBsAg陽性，HBeAg陽性，HBcAb陽性)；梅毒陽性1例(TPPA陽性，RPR陽性，滴度1∶2)。

2.5 治療經(jīng)過 (1)抗病毒治療：22例患者均給予更昔洛韋靜脈滴注；(2)營養(yǎng)神經(jīng)治療：甲鈷胺，呋喃硫胺口服；(3)調(diào)節(jié)免疫：干擾素肌肉注射；(4)對(duì)癥治療：合并感染者給予抗生素治療，疼痛劇烈者給予氯諾昔康或者普瑞巴林口服等；(5)局部處理：水皰未破予爐甘石洗劑外涂至結(jié)痂，水皰破潰有糜爛時(shí)予復(fù)方黃柏液外敷同時(shí)用夫西地酸乳膏外涂。

2.6 治療結(jié)果 22例患者皮損均治愈(標(biāo)準(zhǔn)：水皰干涸、結(jié)痂、潰瘍愈合)，原發(fā)皮損愈合時(shí)間10～23天(平均16.4天)，播散性水痘樣疹愈合時(shí)間3～10天(平均5.6天)。后遺神經(jīng)痛(臨床治愈后疼痛持續(xù)時(shí)間大于1個(gè)月)患者有10例(45.5%)。治療過程中繼發(fā)感染者4例，并發(fā)病毒性角膜炎患者2例，原發(fā)皮損愈合后局部皮膚瘙癢劇烈1例。

3 討論

播散性帶狀皰疹是患者在免疫功能低下或特異性免疫功能抑制情況下，病毒經(jīng)過血行播散擴(kuò)散至全身，在較短時(shí)間內(nèi)全身可出現(xiàn)泛發(fā)性水痘樣皮疹[1]。國外文獻(xiàn)報(bào)道播散性帶狀皰疹在帶狀皰疹中的發(fā)病率約占2%～10%，主要危險(xiǎn)因素有老年、勞累、精神壓力大、艾滋病、器官移植、腫瘤、自身免疫性疾病及免疫抑制劑的使用等[3]。本文報(bào)道的老年患者(年齡>60歲)占68.2%，說明老年患者仍然為播散性帶狀皰疹的重要群體。有研究表明淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答隨著年齡的增長會(huì)逐漸減弱，即“免疫衰老”現(xiàn)象[4]。資料中有2例患者<50歲，其中1例有乙肝大三陽病史，肝功能異常，另一例則未發(fā)現(xiàn)有任何基礎(chǔ)疾病，但病前有勞累史，說明部分中青年在免疫功能異常時(shí)也可發(fā)生播散性帶狀皰疹。

該資料中男性患者15例(68.2%)，女性患者只有7例(31.8%)，這與劉江波等[5]研究結(jié)果類似(男性患者67.6%，女性患者32.4%)，但有些研究發(fā)現(xiàn)播散性帶狀皰疹男女發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]，考慮和研究樣本量大小有關(guān)，還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量后再作統(tǒng)計(jì)。

本研究中59.1%的患者有發(fā)熱，播散性皮疹均呈向心型分布的特點(diǎn)，表明該病除了有帶狀皰疹的表現(xiàn)外還同時(shí)具有水痘的典型臨床特征。研究中發(fā)現(xiàn)，原發(fā)皮損愈合時(shí)間明顯長于播散性皮損，原發(fā)皮損繼發(fā)感染幾率較播散性皮損高。

該研究主要使用更昔洛韋抗病毒治療配用干擾素、維生素B1B12等對(duì)癥治療，更昔洛韋是廣譜抗DNA病毒藥物，與阿昔洛韋相比，更昔洛韋能更加有效的改善患者的癥狀和體征(尤以控制帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效顯著)，縮短止皰和結(jié)痂時(shí)間，提高療效[6]。干擾素是一種低分子糖蛋白，主要通過促進(jìn)抗病毒蛋白合成，阻止病毒蛋白質(zhì)翻譯達(dá)到抑制病毒繁殖的目的，同時(shí)具有提高機(jī)體免疫力的作用[7]。同時(shí)予維生素B1、B12營養(yǎng)神經(jīng)，緩解因神經(jīng)發(fā)炎或壞死引起的疼痛，降低后遺神經(jīng)痛發(fā)生的可能及疼痛程度。原發(fā)皮損水皰有破潰或者繼發(fā)感染者均使用復(fù)方黃柏液濕敷患處，復(fù)方黃柏液主要成分有黃柏、連翹、金銀花、蒲公英、蜈蚣等，具有抗病毒、抗細(xì)菌、干燥收斂、止痛和修復(fù)作用[8]。另外對(duì)癥處理和基礎(chǔ)疾病的積極干預(yù)在治療中也起到了重要的作用，會(huì)影響患者的整體狀態(tài)及疾病恢復(fù)時(shí)間。最終22例患者皮損均干燥、結(jié)痂離院，上述綜合療法對(duì)播散性帶狀皰疹具有顯著的療效。后期隨訪遺留神經(jīng)痛患者10例(45.5%)，發(fā)生率高于普通帶狀皰疹患者(19.2%)[9]。本組患者原發(fā)皮損愈合時(shí)間10～23天(平均16.4天)，明顯長于普通帶狀皰疹皮損的愈合時(shí)間(7～9天)[9]，這均表明播散性帶狀皰疹較普通帶狀皰疹臨床癥狀更重，恢復(fù)更慢。

綜上所述，播散性帶狀皰疹的診斷主要是根據(jù)其特有的原發(fā)性皮損同時(shí)合并播散性皮損，該病在免疫力低下的患者，高齡、腫瘤、勞累等是其危險(xiǎn)因素，播散性帶狀皰疹較普通帶狀皰疹臨床癥狀更重、更易繼發(fā)感染、恢復(fù)更慢、后遺神經(jīng)痛發(fā)生率也更高。臨床給予抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及對(duì)癥支持治療能夠取得顯著的療效。

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