文 /賃 可

作為醫(yī)生尤其外科醫(yī)生，大家都喜歡呈現(xiàn)成功案例。而普羅大眾們對醫(yī)學和醫(yī)生其實是有所期許的，大家都希望聽到手術成功生命被救的好消息，為每一次成功治療鼓掌。漸漸的，醫(yī)學被神化，醫(yī)生也陷入一種沾沾自喜的迷失中，這是需要我們自我警醒的。

其實大多數(shù)時候，非醫(yī)學專業(yè)的人都很難想象我們是怎樣在工作。我們也有挫敗、猶豫、無力、糾結、痛苦和憂傷。如果講Happy ending的故事是皆大歡喜的話，失敗案例卻是需要勇氣才能說出來的。而我今天要跟大家分享的，恰恰是一個沒有幸福結局的故事。

患者曉玲（化名），女，7歲。6年前被確診為“復雜先心病，肺動脈閉鎖/室缺/體肺大側支血管”，因為自身肺動脈發(fā)育極差，無法耐受根治手術，我們先期為她做了一次姑息手術，期望手術能刺激自身肺動脈的發(fā)育，可惜效果不夠理想。經過6年時間，肺動脈才勉強達標。孩子父母是本分人，每年堅持帶孩子來隨訪。看著他們一次次殷切望向你的眼神轉為黯淡失望，我內心所受的煎熬不比他們少一分。這次終于達標，大家摩拳擦掌，準備放手一搏。

手術從早上做到晚上。這是全球學術界公認的工程浩大的手術，我們像撿柴禾一樣將側支血管一根根游離收集起來，匯總吻合后形成新的肺動脈，和右心室連接，爭取達成先心病的根治。手術進展很順利，血壓心率都很平穩(wěn)，看來我們柴禾撿得很不錯，心臟很快適應了新的循環(huán)設定，值得大家舉手加額。

接下來的一個禮拜很愉快，孩子恢復得不錯，準備轉出ICU。幸福生活似乎在向她招手，這時候發(fā)生的一件事永遠地改變了這一切。孩子忽然發(fā)生消化道出血，消化科醫(yī)生被請來了。內鏡下止血，成功。正當大家松口氣時，24小時后再次發(fā)生消化道大出血（食道）。這次出血異常兇猛，病人迅速陷入休克，腹脹如球。當消化科醫(yī)生再次站在床旁時，他已經來不及召喚更多幫手，當機立斷再次內鏡止血?？墒沁@次沒有那么幸運……出血洶涌，加壓輸血都跟不上，血壓低無可低，瞳孔已散大，生命在一點點溜走。最后關頭我們祭出了一個古老方案：雙囊三腔管暫時壓迫止血。這一措施為大家贏得了一點時間，血壓暫時回升，我們決定將孩子送入介入導管室，尋找可能的出血血管并栓堵?！白锓浮毖芎芸毂徽业讲⒈凰ǘ孪麥?，但是……發(fā)現(xiàn)了更嚴重的情況：食道似乎破裂了！

到此刻為止，大家已經連續(xù)戰(zhàn)斗了18個小時，疲勞饑餓而沮喪。食道破裂的高病死率令大家談虎色變，尤其在當時的情形下。和孩子父母談了這個情況，他們很悲慟，誰又不是呢？媽媽情緒陷入崩潰，爸爸在孩子可能神經系統(tǒng)受損再也無法醒來的巨大擔憂下，也考慮到家庭難以承擔后續(xù)治療的高額花費，痛苦地決定放棄激進的治療方案。一時間，空氣中彌漫著壓抑、挫敗的氣息。大家機械地做事，回避著彼此的眼睛。終于，有小伙伴發(fā)消息給我說，她知道也許后續(xù)努力是徒勞的，也知道即使不考慮神經系統(tǒng)的問題孩子也會因嚴重感染、膿胸、食管氣管瘺、多臟器衰竭等并發(fā)癥而生機渺茫。但還是值得一試不是嗎？咱們的信條不是“每一個孩子都值得我們全力以赴”嗎？努力的結局，也許和消極保守的治療方案沒什么兩樣，我們最終無法挽救孩子的生命，但是對孩子父母的意義不一樣，對團隊每一個人的內心不一樣。就這樣，我又找到孩子父母，勸說他們再試一次。至今我都記得，聽著我說話的他們，黯淡的目光一點點燃起希望，變得熱切起來。

征得孩子父母同意后，大家都動了起來。一位很優(yōu)秀的胸外科醫(yī)生同意為孩子主刀進行急診手術，我們連夜再次把孩子送進急診手術室。右側開胸，探查清創(chuàng)，食管修補；仰臥開腹，大網膜游離，空腸造瘺；再次開胸，轉移大網膜固定填充食管床。通宵手術，結束時天邊已泛魚肚白。掛在每個人臉上的，是疲憊而期待的微笑。接下來的一周里，在ICU伙伴們的悉心照料下，孩子居然醒了……

這個故事的結局我不想多講。正當大家期盼著更多好消息時，接踵而至的卻是連串的Bad news。呼吸機忽然開始漏氣，我們意識到發(fā)生了氣管食管瘺?？v隔感染潰爛在加重，瘺口迅速擴大，連放置一個帶膜的氣管支架都變得不可能。大家心里清楚她的生命走到了盡頭，這是當初做急診修補手術時就預料到的大概率事件，但這次大家沒有沮喪。我們知道我們不能改變所有事，有時候需要做的是Cross our fingers,hoping for the best……

她是在所有人的目光注視中離開的，走的時候很安靜，只有她母親拉著她的手嚶嚶低訴：“不要怪爸媽一次次扯著你看病、手術，媽媽是想萬一有機會……”是啊！我們都想給她更多機會。最后關頭呼吸治療師們還在自發(fā)召集討論，爭取找到適合她的特殊通氣參數(shù)；ICU醫(yī)師還在發(fā)起全院大會診，張羅可能的帶膜支架植入方案……

此事過后，我給參加救治的主要同事發(fā)消息，感謝他們的堅持和付出。那位消化科醫(yī)生的壓力是很大的，我說：“若不是你當機立斷、仗義出手，孩子當時就沒了。我敬佩你的擔當！”確實，他有大把的理由可以消極對待，比如說需請示上級，比如推托床旁內鏡條件不理想。自我保護式治療的結果是病人生的希望在醫(yī)療流程中一點點泯滅，而他某種潛意識層面的陰影或許會投射到以后的職業(yè)生涯中，銳氣若失，雖卓越者亦逐漸流于平庸，非患者之福。

確實，在曉玲后期治療的好幾個時間節(jié)點，我們都面臨著“還能做什么，還有沒有意義，能不能承擔由此帶來的后果”之類的心理拷問和治療抉擇。不管怎么做，也許最后的結局沒有區(qū)別。但對你、對我、對孩子本人，還有愛她的人，真的沒有區(qū)別嗎？我相信如果當初順應了家長的要求選擇姑息治療的話，整個團隊的士氣都會消沉低迷，然后大家會各自心理建設：“不怪我，這是她的命……”似乎治愈了，其實只是心安理得了，我們不知不覺間已經選擇了冷漠和麻木。這是一種太熟悉的感覺，捫心自問，我們有多少年輕醫(yī)生和護士（包括我們自己），已經或正在被這樣的文化毀掉？我們可以狡辯說現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境惡劣，舉證倒置、互不信任，醫(yī)生連自己人身安全都無法保障，自我保護式的醫(yī)療似乎是必然結果和生存之道。但是我們醫(yī)護只是體制的受害者嗎？我們的行為也會投射到體制堅冰中，沖破它或者加固它。

還記得梭羅的那句名言嗎？“大多數(shù)人都生活在平靜的絕望中。”所謂聽天由命，不過是習以為常的絕望。我們逐漸適應了這種感覺，并加入到群體無意識中去，因為在那里才能找到安全感。電影《肖申克的救贖》中，Red是這樣描述“體制化”的：“這些監(jiān)獄高墻很有趣。剛入獄的時候，你痛恨周圍的高墻。慢慢的，你習 慣了生活在其中。最終你會發(fā)現(xiàn)自己不得不依靠它而生存。這就叫體制化”。仔細想想，這樣的高墻只在監(jiān)獄中才有嗎？

有一位叫菲利普·津巴多的社會學教授，曾經在上世紀七十年代做過一個著名的“斯坦福監(jiān)獄實驗”。然而這個實驗被提前叫停，而且以后再沒人敢重復。為什么呢？津巴多教授把斯坦福大學的一個教學樓改造成一個監(jiān)獄，然后招募了一批大學生，把他們隨機分成兩個角色：獄警和犯人。為了讓他們很快進入角色，獄警真的穿上了制服，犯人經歷真的抓捕過程。讓人始料不及和震憾的是這些原本純真的大學生被環(huán)境催眠、適應自己新角色的速度很快。不到一個星期，那些演獄警的學生，那些開始還靦腆放不開的“菜鳥”，似乎真的認為自己是正義的化身，開始對曾經的同桌、同窗呵斥辱罵，棍棒相加；而演犯人的學生，則從辯解抗爭一步步變得萎靡、認命，甚至在受多了打罵后真的認為自己有罪，應該受到懲罰……

斯坦福監(jiān)獄實驗雖然因為失控而提前終止，仍然揭示了情境是如何深刻地影響改變一個普通人的。這些情境來自于某種規(guī)則、某種秩序，甚至就是一件警服。此外它也是一種群眾壓力。何為群眾壓力？當你身邊的人都在做一件似乎不妥的事，你不做，就會被孤立排斥，你就 失去了安全感。當你被迫做了，就會選擇繼續(xù)做下去，并找出一些理由來解釋安慰自己，讓自己行為合理化。這就是著名的“路西法效應”。

我們人是群體的動物，是順從的動物。我們總是對其他人有期望，我們也總是期望滿足其他人的期望。我們要如何改善和強化自主能力和自由意志，使自己免受集體無意識的奴役？用津巴多教授自己的話，要注意我們一般處境里有基本的二元性，就是抽離和沉浸的對立，犬儒式的懷疑和投入式的參與之間的對立。我們需要這樣思維相對抽離的人，需要具有所謂“英雄行為”的人格。真正的英雄人格是指人應該對僵化惡劣的情境保持警覺，具有抵抗力?！缎ど昕说木融H》里的Andy就有這樣的英雄人格，最終奔向自由。Brooks被“體制化”吞噬，自殺了；Red差點被吞噬，如果不是遇到Andy的話。所以你看，英雄人格的人是可以通過幫助來改變他人的，這才是團隊領導力的核心，古往今來的領袖莫不如是，“未敢失其赤子之心”罷了。

既然情境對人的行為影響如此之巨，那么打破惡劣情境，構建積極健康的團隊文化，就是Leader們該想該做的，也是我們該告訴年輕人，讓他們保持精神內省的東西?！癈arpe Diem”這句拉丁文的意思，并不應只是被膚淺地理解成“及時行樂，活在當下”，還有“不要讓你的昨天影響到你”的意思。我們的昨天，昨天的昨天會影響到我們嗎？會！不是有句話這么說嘛：“最終，我們活成了當初最討厭的樣子”。作為醫(yī)生（護士）的我們，當初最討厭的樣子是什么？我們的事業(yè)、我們的團隊，最不希望變成什么樣子？

有人擔心曉玲的父母會對我們的治療抱怨，會欠費不繳。事實是，孩子爸媽一直對我們無條件地信任和感激，最后離開之前對我們深深鞠躬，并在一周后趕來醫(yī)院結清了欠款。我們也為他們積極聯(lián)系尋找社會基金幫助（包括華西醫(yī)院自己的“天使基金”）。孩子父母可以平靜坦然地面對生活，而我們團隊內部也展開了多次的學術討論，并形成了些意見共識。我想，此事過后，父母不同了，我們也不同了。有一點還是一樣，我們都在乎。Yes I care,we care！