洪瑞 盧海平

錯(cuò)畸形經(jīng)過矯治后,牙或頜骨都有恢復(fù)到原有狀態(tài)的趨勢(shì)，被稱為錯(cuò)合畸形的復(fù)發(fā)。正畸力量會(huì)導(dǎo)致牙齒周圍機(jī)械環(huán)境發(fā)生一系列復(fù)雜的變化。正畸治療過程中，牙-牙槽復(fù)合體持續(xù)受到正畸力的作用，牙齒的移動(dòng)與力的作用達(dá)成動(dòng)態(tài)平衡。在正畸治療結(jié)束，拆除矯治器時(shí)正畸力的突然中止會(huì)打破正畸過程中已經(jīng)建立的平衡，牙將向初始位置移動(dòng)并嘗試再次建立新的平衡。因此復(fù)發(fā)的趨勢(shì)不可避免，在拆除矯治器，撤回正畸力后便很快發(fā)生。

正畸治療的目標(biāo)是平衡、穩(wěn)定、美觀，臨床工作中正畸醫(yī)生會(huì)將治療后出現(xiàn)的消極的效應(yīng)統(tǒng)稱為復(fù)發(fā)。然而復(fù)發(fā)的原因非常復(fù)雜，與牙周組織、肌力平衡、生長發(fā)育、不良習(xí)慣等因素相關(guān)，因此復(fù)發(fā)的原因可以考慮被進(jìn)一步細(xì)化。近年來，越來越多學(xué)者認(rèn)為，真正的正畸復(fù)發(fā)實(shí)際上只是治療后發(fā)生的變化一小部分。多項(xiàng)對(duì)正畸治療長期益處的研究表明，40%~90%的患者在治療后10～20年存在牙齒排列不齊[1]。治療后牙齒位置發(fā)生較大變化但這些變化大多歸因于持續(xù)的生長和衰老，而不是真正的正畸復(fù)發(fā)。研究發(fā)現(xiàn)，在未經(jīng)治療的成年人群中，隨著年齡的增長，出現(xiàn)典型的牙弓長度縮短、下頜尖牙間距離縮短、前牙擁擠程度的概率增加，尤其是在下頜骨中[2-3]。由此可見，生長發(fā)育可被認(rèn)為是評(píng)估正畸長期穩(wěn)定性的最重要因素，細(xì)化復(fù)發(fā)的定義并探討其成因相當(dāng)有臨床意義。本文將探討正畸后復(fù)發(fā)的原因，并重點(diǎn)關(guān)注正畸力撤回后短期內(nèi)牙周組織發(fā)生的變化，并就其與正畸后復(fù)發(fā)的關(guān)系作一綜述。

1 牙周組織的改建

1.1 牙周膜、牙齦纖維的重建牙齦中的膠原纖維可分為環(huán)形纖維、牙骨膜纖維、齦牙纖維、越隔纖維。在這些牙齦纖維中，齦牙纖維和越隔纖維可被認(rèn)為是在復(fù)發(fā)過程中起最大作用的。牙周膜又稱牙周韌帶，是富含細(xì)胞和血管的結(jié)締組織。主纖維起主要作用，可分為牙槽嵴纖維、橫纖維、斜纖維、根尖纖維、根間纖維，在關(guān)于復(fù)發(fā)的研究中，傾向于牙根頸1/3的結(jié)構(gòu)影響較大[4]。

Reitan經(jīng)典研究認(rèn)為，牙齦纖維束的重建遠(yuǎn)遠(yuǎn)慢于牙周膜纖維，這是由于施加于牙周膜的力是多向性的[3]。在相當(dāng)短的保持期后，根中和根尖區(qū)區(qū)域的牙周膜纖維便可實(shí)現(xiàn)重新排列，但即使在232d的保持期后牙齦纖維中的應(yīng)變?nèi)匀淮嬖凇Ｑ例l纖維和越隔纖維通常被認(rèn)為是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要影響因素，它們?cè)谘例X移動(dòng)后可能對(duì)復(fù)發(fā)有不同的影響[5]。牙齦纖維不包埋在牙槽骨中，其重建速度遠(yuǎn)低于牙周膜纖維，因此在實(shí)驗(yàn)性牙齒移動(dòng)后數(shù)月內(nèi)仍保持拉伸和未改建狀態(tài)。

對(duì)于扭轉(zhuǎn)牙，傳統(tǒng)方法需過矯正、永久保持等。而牙齦嵴上纖維環(huán)切術(shù)可應(yīng)用于防止扭轉(zhuǎn)牙的復(fù)發(fā)，操作簡便，效果良好。

1.2 拔牙間隙處牙周組織的變化 正畸治療結(jié)束后，拔牙間隙處常出現(xiàn)牙齦堆積、牙齦折痕、牙槽骨吸收甚至拔牙間隙復(fù)發(fā)等問題。拔牙間隙關(guān)閉，原間隙處的牙齦組織被擠壓，近中齦乳頭消失，遠(yuǎn)中牙齦受壓堆積，常在頰舌側(cè)形成折痕，也可表現(xiàn)為牙齦的肥大增生。越隔纖維是連接相鄰兩牙的牙齦纖維，它由許多彈性纖維束組成，不易發(fā)生改建，其作用是防止相鄰牙齒的相背移動(dòng)。在拔牙間隙關(guān)閉后，大量越隔纖維便卷曲堆積在牙槽嵴上方，當(dāng)拆除矯治器，撤回正畸力后，若不采取任何保持措施，牙齦纖維的張力將會(huì)導(dǎo)致拔牙間隙的迅速復(fù)發(fā)[6]。

此外，拔牙間隙處牙槽骨高度的降低也可能與復(fù)發(fā)有關(guān)[7]。對(duì)于拔牙矯治患者，拔牙區(qū)的牙周結(jié)構(gòu)破壞最嚴(yán)重，特別是在尖牙的遠(yuǎn)中受壓力側(cè)。一方面牙槽骨受壓導(dǎo)致牙槽骨呈角形吸收，另一方面拔牙的過程對(duì)牙槽骨造成的創(chuàng)傷在所難免，兩者共同導(dǎo)致了牙槽嵴頂高度的降低。對(duì)于長期缺牙，牙槽嵴萎縮的病例，牙槽骨高度的降低還可能與牙沿著弓絲的傾斜移動(dòng)有關(guān)。傾斜移動(dòng)會(huì)造成牙周膜應(yīng)力分布不均，在牙槽骨的邊緣部分會(huì)受到更大的應(yīng)力，從而導(dǎo)致牙槽骨過度吸收，局部發(fā)生骨缺損。傾斜移動(dòng)發(fā)生牙槽骨缺損的風(fēng)險(xiǎn)在成人中相對(duì)更高[8]。在伴有垂直性骨吸收的患者中，需要權(quán)衡關(guān)閉缺牙間隙的優(yōu)點(diǎn)及潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熓侄巍?/p>

近年來正畸和牙周領(lǐng)域新技術(shù)的發(fā)展，可以更好地應(yīng)對(duì)缺牙區(qū)牙槽嵴萎縮的問題。在牙周支持組織缺損時(shí)，牙齒傾斜移動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，骨性支抗是關(guān)閉間隙、增強(qiáng)支抗的有效手段，可使正畸力施加于更靠近于阻抗中心的位置，或是協(xié)助完成一些較為復(fù)雜的控根移動(dòng)[9]。另一個(gè)重要的進(jìn)展是在正畸治療中開始引入牙周再生治療，牙周手術(shù)主要分為植骨術(shù)和引導(dǎo)骨組織再生術(shù)兩大類，可有效修復(fù)骨開窗、骨開裂，在一些病例中發(fā)現(xiàn)牙周手術(shù)后結(jié)締組織附著有所增加。但目前人工骨植入物對(duì)于正畸牙移動(dòng)的影響尚有爭議，因此還需要進(jìn)一步的研究來探討這項(xiàng)新技術(shù)對(duì)于正畸關(guān)閉間隙的作用。

對(duì)于牙齦堆積過多的患者，可考慮行牙齦切除術(shù)。此法有利于口腔衛(wèi)生的維護(hù)以及減少牙齦張力。而對(duì)于存在牙齦折痕的患者則更需慎重考慮，若局部牙槽骨高度較低可能會(huì)造成牙齦萎縮、牙根暴露，降低牙齒的穩(wěn)定性，更易出現(xiàn)不利的牙齒移動(dòng)，導(dǎo)致正畸后復(fù)發(fā)。

1.3 骨開窗、骨開裂 骨開窗是指牙唇頰側(cè)或舌腭側(cè)牙槽骨缺如,使牙根面的一部分直接與骨膜和牙齦結(jié)締組織相連；缺損若呈V形直達(dá)牙槽嵴頂，則為骨開裂。骨開窗可導(dǎo)致黏膜開窗，牙根暴露甚至牙髓壞死，骨開裂則可能造成牙齦退縮甚至牙周組織的嚴(yán)重破壞[10]。骨開窗、骨開裂可能在正畸治療前便存在，也可能是由于正畸治療過程中不恰當(dāng)?shù)氖┝?dǎo)致。牙齒的穩(wěn)定依托于牙槽骨的存在，骨開窗、骨開裂代表著存在牙周支持組織的薄弱區(qū)，牙根突破了牙槽骨的邊界，不僅導(dǎo)致其軟組織附著喪失，更是與正畸治療的穩(wěn)定目標(biāo)背道而馳。

輕中度的正畸力使牙槽骨吸收與沉積保持動(dòng)態(tài)平衡,牙根在牙槽骨內(nèi)移動(dòng)；而過大的力或不合理的施力方向可造成牙槽骨吸收與沉積失衡，牙根突破牙槽骨的覆蓋，發(fā)生骨開窗或骨開裂[11]。例如，對(duì)于上頜牙弓狹窄的患者，快速擴(kuò)弓是常用的治療手段，其對(duì)牙槽骨的厚度有十分顯著影響。牙支持式快速擴(kuò)弓常導(dǎo)致后牙出現(xiàn)不必要的頰向傾斜，并且治療初期牙槽骨越薄，后期的骨水平變化越大，骨開裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也越大[12]。這可能是因?yàn)閿U(kuò)弓容易導(dǎo)致上頜后牙頰向傾斜，且施加的力值較大，牙槽骨的吸收和沉積無法平衡，大大增加頰側(cè)骨開窗、骨開裂的概率。此外，對(duì)于前突需使用強(qiáng)支抗內(nèi)收前牙的患者，若內(nèi)收量過大，易導(dǎo)致前牙舌腭側(cè)骨開裂。從生長型來看，高角患者牙槽骨更薄，出現(xiàn)骨開窗、骨開裂的幾率更高[13]。從錯(cuò) 類型來看，Ⅱ類錯(cuò)更容易出現(xiàn)骨開窗，而骨開裂的發(fā)生率無明顯差異，其原因可能是部分Ⅱ類患者上頜中切牙牙冠舌向傾斜，牙根偏向頰側(cè)，導(dǎo)致更易發(fā)生骨開窗[14。

當(dāng)前，錐形術(shù)CT在口腔臨床工作中的應(yīng)用日益廣泛。錐形術(shù)CT在對(duì)骨開窗、骨開裂的檢出上具有較高的靈敏度，相較于傳統(tǒng)的根尖片具有明顯優(yōu)勢(shì)[15]。但同樣的，其假陽性率也更高[16]。對(duì)于牙槽骨較薄的患者可考慮在治療前拍攝錐形術(shù)CT，評(píng)估骨量，模擬牙根在牙槽骨內(nèi)的移動(dòng)，預(yù)測牙根位置，進(jìn)行針對(duì)性的方案設(shè)計(jì)[17]。

盡管骨開窗與骨開裂可通過植骨、牙周引導(dǎo)組織再生術(shù)等方法得到不同程度的修復(fù)，但正畸醫(yī)師仍不可掉以輕心，應(yīng)在治療前便有充分考慮[18]。

2 正畸后復(fù)發(fā)的檢測指標(biāo)

齦溝液作為與正畸牙齒移動(dòng)有關(guān)的組織重塑的量度的重要性仍存在爭議，但已有研究發(fā)現(xiàn)，在正畸牙齒移動(dòng)和復(fù)發(fā)的過程中可檢出齦溝液成分的明顯變化[19]。齦溝液中多項(xiàng)指標(biāo)可反映牙周支持組織的狀態(tài)。

在正畸牙齒移動(dòng)過程中，骨組織的破壞與新生并存，并保持動(dòng)態(tài)平衡，牙周組織發(fā)生相應(yīng)的組織學(xué)變化。組織學(xué)研究結(jié)果表明，拆除矯治器后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的生物學(xué)過程與主動(dòng)矯治期間相同，在矯治期間曾經(jīng)作為受壓側(cè)的一側(cè)可以被認(rèn)為是復(fù)發(fā)期間的拉伸側(cè)，原拉伸側(cè)則成為受壓側(cè)[20-21]。處于保持期的牙齒，牙周組織改建活動(dòng)在初期較為活躍，與主動(dòng)矯治期間相似，隨著保持期的延長，這一改建活動(dòng)也隨之減弱，最終達(dá)成新的平衡。

未來可能使用生長因子、細(xì)胞因子、集落刺激因子和酶等多項(xiàng)指標(biāo)，來檢測反映牙周纖維在復(fù)發(fā)過程中生物學(xué)活性的局部和時(shí)間變化，從而推測牙齒是否達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，評(píng)估正畸治療的效果[22-23]。

3 小結(jié)

要闡明復(fù)發(fā)的生物學(xué)基礎(chǔ)仍需進(jìn)一步研究。只有明確病因機(jī)制，正畸醫(yī)生才能夠設(shè)計(jì)出針對(duì)性的治療方案，減少復(fù)發(fā)的發(fā)生。根據(jù)現(xiàn)有的研究，我們可以明確牙齒的移動(dòng)應(yīng)當(dāng)限制在牙槽骨的范圍內(nèi)，并且在治療前后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，包括牙周情況、口腔衛(wèi)生、牙齒移動(dòng)量和方向及其相對(duì)應(yīng)的骨結(jié)構(gòu)的潛在風(fēng)險(xiǎn)等。牙齒移動(dòng)的每一步應(yīng)是有預(yù)期、受控制的，且應(yīng)避免使用過重的力。這就要求正畸醫(yī)生在治療前進(jìn)行良好的治療設(shè)計(jì)，選擇合適的保持方式，并獲得患者的配合，協(xié)助患者保持良好的口腔衛(wèi)生。正畸過程前后軟組織的反應(yīng)相對(duì)來說難以預(yù)測，還需進(jìn)一步的研究。