吳銀霞 葉璟 黃金偉 虞作春 舒建勝

作者單位：323000 麗水市中心醫(yī)院感染科

患者男，61歲，農(nóng)民，在農(nóng)村山上養(yǎng)蜂，有蜱蟲叮咬史。既往有低鉀型周期性麻痹病史。因“發(fā)熱1周，口齒不清3d”于2017年5月14日收住我院?；颊呷朐?周前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，有畏寒，無寒戰(zhàn)，伴全身乏力、納差，有少許咳嗽、白色黏痰，當?shù)卦\所予輸液治療2d（具體不詳）后癥狀無緩解。入院前3d患者仍然高熱，最高體溫39.4℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)口齒不清，伴有四肢肢端無力，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，予補鉀、補液等對癥治療1d，無明顯好轉(zhuǎn)，2d前出現(xiàn)腹瀉，水樣便，10余次/d，量中等，無明顯腹痛。遂轉(zhuǎn)至我院急診室治療，急診血常規(guī)：WBC 3.1×109/L，NE 84.3%，L 13.5%，RBC 4.99×1012/L，HGB 155g/L，PLT 22×109/L，CRP 10mg/L；降鈣素原 1.88ng/ml；急診生化：ALT：350U/L；急診尿常規(guī)：尿蛋白+++，RBC（鏡檢）++/HP，WBC（鏡檢）+/HP。胸部CT檢查示右下肺感染；頭顱CT檢測示未見明顯異常；全腹CT檢查示未見明顯異常。擬診“1.急性發(fā)熱待查：肺部感染？敗血癥？2.肝功能異常；3.低鉀型周期性麻痹；4.腹股溝淋巴結(jié)腫大”收住感染科。入院查體：嗜睡，體溫38℃，呼吸22次/min，脈搏76次/min，血壓112/72mmHg，球結(jié)膜充血水腫，舌紅腫，咽部充血，口腔黏膜有出血，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心律齊，未聞及雜音。兩肺呼吸音粗，右下肺可聞及少許干濕性啰音，腹平軟，Murphy's征（-），肝脾肋下未及，無明顯壓痛，無反跳痛，移動性濁音（-），腸鳴音3次/min，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無明顯凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無殊。入院后予利巴韋林針0.5g靜脈滴注1次/d抗病毒治療，莫西沙星針0.4g靜脈滴注1次/d聯(lián)合頭孢曲松針2.0g靜脈滴注1次/d抗感染，補鉀、補液等對癥治療。

5月15日（23:10）患者出現(xiàn)咯血，予輸注血漿及血小板改善凝血功能、止血治療后仍反復咯血。5月16日患者出現(xiàn)呼吸衰竭（10L/min面罩吸氧下氧飽和度90%，呼吸30次/min，右肺聞及干濕啰音），加用甲潑尼龍針80mg靜脈滴注1次/12h、人血丙種球蛋白20g靜脈滴注1次/d×3d抗炎及對癥治療后稍有緩解。5月17日患者血氧飽和度下降，轉(zhuǎn)入ICU，氣管插管，持續(xù)呼吸機輔助通氣，A/C-PC模式，血氧飽和度維持在95%以上，出現(xiàn)鼻出血。復查血常規(guī)示PLT進行性下降，予再次輸注血小板10U，抗菌藥物更改為哌拉西林他唑巴坦針4.5g靜脈滴注1次/d+莫西沙星針0.4g靜脈滴注1次/d+米諾環(huán)素0.1g口服/1次12h抗感染治療。5月18日患者仍反復鼻出血、右前臂腫脹，請骨科會診后考慮出血。5月19日復查急診生化提示肌酸激酶、乳酸脫氫酶、淀粉酶均明顯異常，同時出現(xiàn)腎功能損害，APTT 115.6s。停用哌拉西林他唑巴坦針、莫西沙星針、米諾環(huán)素等，改用亞胺培南西司他丁針0.5g 1次/8h聯(lián)合替考拉寧針400mg 1次/d靜脈滴注抗感染治療，口服伏立康唑片0.2g 1次/12h抗真菌治療。5月21日患者無尿，去甲腎上腺素16mg微泵1次/d維持下血壓維持在正常水平下限，雙瞳孔等大等圓，約3.0mm，對光反應(yīng)消失。雙眼結(jié)膜水腫明顯，口腔見有少量血性液流出，四肢水腫，右前臂腫脹，局部淤青。急診生化示血肌酐、尿素氮進一步升高。急診凝血功能PT 16.2s，國際標準化比率1.36，纖維蛋白原酶法1.30g/L，APTT 127.9s。血氣/電解質(zhì)/糖/乳酸：pH7.034，PaCO245.8mmHg，PaO292.9mmHg，鉀全血6.10mmol/L，鈉全血145.0mmol/L，全血乳酸8.3mmol/L。患者無尿，血肌酐、血鉀明顯升高，予床旁連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療，輸注去白細胞紅細胞懸液4U、新鮮冰凍血漿240ml、血小板10U等對癥支持治療?；颊哂谙挛?3：59出現(xiàn)動脈搏動消失，予心臟按壓心肺復蘇，腎上腺素1mg靜脈注射每隔3分鐘1次×20支、硫酸阿托品注射液0.5mg靜脈注射，碳酸氫鈉針6.25g靜脈滴注等搶救治療，于14：21宣布死亡。患者死亡后第3天浙江省疾控中心報告，患者外周血新型布尼亞病毒核酸檢測陽性。最后診斷為:發(fā)熱伴血小板減少綜合征（Severe Fever With Thrombocytopenia Syndrome，SFTS），新型布尼亞病毒感染。

討論1994年Chen等[1]首次報道了人粒細胞無形體病。2010年5月，中國疾病預防控制中心在患者血標本中分離到病毒，并確定為布尼亞病毒科白蛉病毒屬的一種新病毒，命名為新型布尼亞病毒（SFTSV）[2-3]。SFTS則是SFTSV感染所致的蜱傳新發(fā)傳染性疾病，以發(fā)熱、血白細胞和血小板減少、多器官功能損害為特征[4]。根據(jù)近年的流行病學調(diào)查，我國已在河南、湖北、山東、安徽、遼寧、江蘇、浙江等省發(fā)現(xiàn)SFTS病例，主要分布在山區(qū)和丘陵地帶的農(nóng)村，在浙江省呈散發(fā)。SFTS多發(fā)于春、夏季節(jié)，潛伏期可能為l～2周。部分患者發(fā)病前有明確的蜱蟲叮咬史，但大部分病例無蜱蟲叮咬病史，其診斷需依賴布尼亞病毒核酸檢測[2]。本文報道的患者為老年人，發(fā)病于春夏之交，有明確的蜱蟲叮咬史，麗水市屬于中山、丘陵地貌，植被覆蓋面積廣，該病例屬麗水市首次報道SFTS病例。新型布尼亞病毒具有泛嗜性，可侵犯血液系統(tǒng)及心、肝、腎、肺、消化道等臟器[4]。本例患者為急性起病，有發(fā)熱、全身乏力、嗜睡、腹瀉、惡心等癥狀；實驗室檢查可見凝血功能異常，PLT、WBC、Hb 下降顯著，伴出血，最終引起肝臟、胰腺、腎臟等多臟器功能衰竭，經(jīng)搶救無效死亡。

SFTS屬于新發(fā)現(xiàn)的自然疫源性傳染病，目前臨床缺乏特效藥物[5]，故臨床疑似病例需早發(fā)現(xiàn)、早診斷，盡早對其進行有效對癥支持治療，降低死亡率。