傅丹旦 何若蘋(píng)

作者單位：1浙江省紹興市人民醫(yī)院中醫(yī)科（紹興 312000）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院（杭州 310000）

何若蘋(píng)主任中醫(yī)師系國(guó)醫(yī)大師何任教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師。行醫(yī)30余年，擅長(zhǎng)治療內(nèi)科、婦科及腫瘤相關(guān)疾病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。歸脾湯源自宋·嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》，而至明·薛己《正體類(lèi)要》中在前方基礎(chǔ)上又加當(dāng)歸、遠(yuǎn)志兩味，遂成今之歸脾湯。主治思慮過(guò)度、勞傷心脾、健忘怔忡之證。汪昂在《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》中對(duì)歸脾湯方解有詳細(xì)的描述：“此手少陰、足太陰藥也。血不歸脾則妄行，參、術(shù)、黃芪、甘草之甘溫，所以補(bǔ)脾；茯神、遠(yuǎn)志、棗仁、龍眼之甘溫酸苦，所以補(bǔ)心，心者，脾之母也。當(dāng)歸滋陰而養(yǎng)血，木香行氣而舒脾，既以行血中之滯，又以助參、芪而補(bǔ)氣。氣壯則能攝血，血自歸經(jīng)，而諸癥悉除矣?！焙卫蠋熡脷w脾湯治療女性月經(jīng)病療效顯著，現(xiàn)舉案例如下，以資共鑒。

1 閉經(jīng)

患者，吳某某，女，22歲，2010年9月7日初診。室女，月經(jīng)14歲初潮始，經(jīng)量較少，周期準(zhǔn)，每月一行。今年3月因節(jié)食減肥體質(zhì)量驟降，至今月事未行，已6個(gè)月余，末次月經(jīng)（Lmp）2010年2月14日。現(xiàn)納少，納食不香，不喜葷腥，體型偏瘦，腰酸，怕冷，大便日行，舌苔薄脈細(xì)弦。性激素檢查提示低激素水平狀態(tài)。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（脾腎兩虛），西醫(yī)診斷：繼發(fā)性閉經(jīng)。治宜健脾益腎。擬方：黨參30g，白術(shù)12g，黃芪 30g，當(dāng)歸 12g，炙甘草 10g，茯苓、炙龜板（先煎）各20g，遠(yuǎn)志 6g，丹皮 12g，川芎 10g，雞血藤、菟絲子各30g，制香附 12g，紫河車(chē)粉（分吞）6g，玫瑰花 10g，生谷、麥芽各 30g，紅棗 20g，生山楂 15g。14 劑，1 天 1劑，每劑2煎，每煎200mL，分上下午2次溫服。9月21日復(fù)診：胃納較前增多，體質(zhì)量略增，大便可。原方改川芎15g，加川牛膝12g。10月11日再診：月事行，Lmp10月7日，色暗紅，量不多，原方加減調(diào)理善后。

按：患者正常月經(jīng)周期建立后，因節(jié)食至今已停經(jīng)半年余，現(xiàn)納不佳，為神經(jīng)性厭食而繼發(fā)的功能性閉經(jīng)。該病中醫(yī)屬于“閉經(jīng)”，證屬“脾腎兩虛”。患者素體氣血不足，經(jīng)量較少，然節(jié)食減重，伐傷脾胃，化生無(wú)源，氣血更虧。至于腰酸、怕冷，乃脾陽(yáng)不足，進(jìn)而損及腎陽(yáng)，致脾腎兩虛。古有云：“滿而溢，月事以時(shí)下?！痹摬〔r何老師則喻之為“杯中無(wú)水”。故治當(dāng)以“健脾”為先，“氣旺而血自能生，氣旺而經(jīng)自能調(diào)”，方選歸脾丸加減。方中黨參、黃芪、白術(shù)甘溫之劑補(bǔ)脾，茯苓、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神之劑益脾之母，以香附易木香舒肝脾之氣，生谷、麥芽消食和胃，使脾得健運(yùn)，氣血旺盛。然《傅青主女科·妊娠》曰“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。故再予補(bǔ)精之品，菟絲子益腎氣，炙龜板滋腎陰，尤其紫河車(chē)，大補(bǔ)氣血，填精益髓。佐以生山楂、丹皮、雞血藤活血散瘀之品，以暢行氣血通瘀除滯。復(fù)診增加川芎劑量，并加用川牛膝，在補(bǔ)法的基礎(chǔ)上行氣活血，引血下行，以期因勢(shì)利導(dǎo)，經(jīng)行有時(shí)。

2 漏證

患者，黃某某，女，14歲，2015年4月26日初診。去歲1月始月經(jīng)初潮，至今月經(jīng)欠規(guī)律，行則淋漓月余未止（曾服避孕藥）。Lmp4月20日，量少，仍有淋漓不盡。平日學(xué)習(xí)壓力大，時(shí)有心慌，夜寐欠安，胃納少，大便3～4日一行，舌苔薄脈細(xì)。中醫(yī)診斷：漏證（心脾兩虛），西醫(yī)診斷：功能性子宮出血。治宜健脾養(yǎng)心益腎。擬方：黨參 30g，白術(shù) 12g，黃芪 30g，炒當(dāng)歸 9g，炙草 10g，茯神 9g，遠(yuǎn)志 6g，酸棗仁 15g，木香6g，龍眼肉8枚，阿膠珠 9g，炙龜板（先煎）15g，地榆炭、陳棕炭各30g，炒荊芥穗、制香附各10g，焦神曲12g。7劑，1天1劑，每劑 2煎，每煎 200mL，分上下午2次溫服。5月2日二診：月事淋漓已止，去阿膠珠、地榆炭、陳棕炭、炒荊芥，改當(dāng)歸9g，茯苓15g，加白芍12g，玫瑰花10g。14劑。5月26日再診：昨日經(jīng)行，色紅，量較前略增，加益母草30g，澤蘭12g，留行子15g。3劑。復(fù)診：Lmp5月25日，5天即止，量較前增多，腹不痛，再予原旨加減調(diào)理。

按：患者月經(jīng)不規(guī)則，常淋漓不凈，為排卵障礙而導(dǎo)致的青春期功能性出血。該病中醫(yī)當(dāng)歸屬于“漏證”，證屬“心脾兩虛”?！毒霸廊珪?shū)》曰：“憂思郁怒,先傷脾胃，次及沖任而然?！薄蛾懯先泪t(yī)驗(yàn)》云：“婦人血不止謂之崩…土虛不固，然后山崩，未有土實(shí)而反崩者?！狈蛐闹餮}，脾主統(tǒng)血，思慮過(guò)度，勞傷心脾，心失所養(yǎng)，則血行不暢，脾失健運(yùn)，則統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，土不能固，故經(jīng)水非時(shí)而下，淋漓不凈。法當(dāng)健脾養(yǎng)心為先，以歸脾丸加減。配伍地榆炭、陳棕炭、阿膠珠以涼血、化瘀、補(bǔ)血而止血，炒荊芥穗引血?dú)w經(jīng)。然二七之年，奇經(jīng)初盛，沖任二脈尚未充盈，當(dāng)調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)以充八脈之虛，故加炙龜板滋任脈益腎。香附一味，乃婦科調(diào)經(jīng)要藥，理氣解郁，拂郁一除，出血自止。二診淋漓止，故去止?jié)?，改?dāng)歸、白芍以補(bǔ)血養(yǎng)陰，茯苓健脾寧心，玫瑰花疏肝散瘀。再診正值經(jīng)期，故添加活血利水之品，通因通用，使血行得暢，經(jīng)血自止。

3 崩 證

患者，錢(qián)某某，女，36歲，2011年3月12日初診：月經(jīng)量多、提前，Lmp3月5日。婦科B超示：子宮及雙側(cè)卵巢無(wú)明顯異常。面色不華，血色素偏低（94g/L），寐劣已久，大便干，舌苔薄舌質(zhì)略淡脈細(xì)。中醫(yī)診斷：崩證（脾不統(tǒng)血），西醫(yī)診斷：（1）功能性子宮出血；（2）貧血。治宜健脾益氣、以滋化源。擬方：黨參30g，白術(shù) 12g，黃芪 30g，當(dāng)歸 9g，炙甘草、茯神各10g，遠(yuǎn)志 6g，酸棗仁 18g，廣木香 8g，紅棗 30g，炙甘草10g，制黃精、制首烏各30g，仙靈脾、川芎各15g，龍眼肉8枚。14劑，1天1劑，每劑2煎，每煎200mL，分上下午2次溫服。3月26日復(fù)診：藥后面色好轉(zhuǎn)，血色素偏低，寐況改善。原方去龍眼肉。14劑。4月9日再診：Lmp4月2日，時(shí)準(zhǔn)，量較前減少，今已凈。再予守方微調(diào)善后。

按：患者月經(jīng)量多、提前，為黃體不健引起的功能性子宮出血。該病中醫(yī)當(dāng)屬于“崩證”，證屬“脾不統(tǒng)血”?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》云：“婦人有經(jīng)水過(guò)多…誰(shuí)知是血虛而血不歸經(jīng)乎！血?dú)w于經(jīng)，雖旺而經(jīng)亦不多；血不歸經(jīng)，雖衰而經(jīng)亦不少?！惫时净颊邽槠馓撊?，統(tǒng)攝乏力，又中陽(yáng)不足，化生無(wú)源，已出血過(guò)多，又新血不生，久之則呈現(xiàn)面色不華、夜寐不安、大便干結(jié)等氣血虧虛之象，舌質(zhì)略淡脈細(xì)亦為血不榮脈之狀。李東垣云：“里虛必談土，治損取其中，培補(bǔ)中氣以滋生化源?！惫手萎?dāng)健脾益氣，方選歸脾丸加減。配伍制黃精、制首烏、仙靈脾血肉有情之品補(bǔ)腎填精，以充精血。是故血足而歸經(jīng)，歸經(jīng)而血自靜矣。復(fù)診面色轉(zhuǎn)華，夜寐轉(zhuǎn)安，故去龍眼肉，雖能補(bǔ)益心脾、大補(bǔ)氣血，但其甘溫偏熱，恐助火而傷陰也。

歸脾一方，心脾同治，重點(diǎn)在脾，脾旺則氣血生化有源；氣血并補(bǔ)，重在補(bǔ)氣，氣旺血足而心有所養(yǎng)；佐以芳香之品理氣醒脾，補(bǔ)而不滯。明·趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》指出：“凡治血證，前后調(diào)理，須按三經(jīng)用藥。心主血，脾統(tǒng)血，肝藏血，歸脾湯一方，三經(jīng)之方也?！焙卫蠋熐捎么朔街委熞蚱馓澨撘鸬脑陆?jīng)不調(diào)證，效如桴鼓。