李 佳

作者單位：杭州市富陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院骨傷科（杭州 311400）

跟骨骨折是足部最常見(jiàn)的骨折之一，約占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，多發(fā)于青壯年人群[1]，常為高空墜落產(chǎn)生垂直壓縮暴力或剪切暴力所致。承重及距下關(guān)節(jié)活動(dòng)是跟骨主要的生理功能。跟骨骨折發(fā)生后，如治療方法選擇不當(dāng)，極易出現(xiàn)足跟改變、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、疼痛、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、神經(jīng)炎等后遺癥，影響患者工作和生活。針對(duì)不同類型的跟骨骨折形態(tài)，選擇相適應(yīng)的治療方案顯得極為重要。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)我院2009年—2016年收治的21例跟骨舌型骨折患者，采用自制夾棍利用杠桿原理擠壓整復(fù)，C臂機(jī)透視撬撥復(fù)位，多枚克氏針跨關(guān)節(jié)固定方法治療，療效滿意。報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組21例跟骨骨折，男性15例，女性6例，年齡 23～65 歲，平均（35.4±12.5）歲，均為閉合性骨折，合并腰椎骨折3例；左足10例，右足11例。受傷原因均為高處墜落傷，按Essex-lopresti分型[2]屬舌型骨折。

2 方法

入院后排除手術(shù)禁忌癥并簽署手術(shù)知情書(shū)。術(shù)前妥善固定，鼓勵(lì)前足適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，彈力加壓包扎，以利于消腫，手術(shù)時(shí)機(jī)選在入院1周左右。手術(shù)時(shí)患者取側(cè)臥位，采用硬膜外持續(xù)麻醉，跟骨體內(nèi)外側(cè)皮膚用棉墊保護(hù)，用自制夾棍對(duì)跟骨內(nèi)外側(cè)進(jìn)行持續(xù)擠壓，內(nèi)外擠壓用力的同時(shí)，將夾棍向下方移位擠壓，以初步恢復(fù)跟骨高度。直至電透下跟骨體外側(cè)膨隆處復(fù)位，跟骨橫徑恢復(fù)較正常，用一枚3.5mm克氏針于跟骨后結(jié)節(jié)處取點(diǎn)進(jìn)入，針尖方向沿縱軸向前、向下、略偏外，直至移位下陷的后關(guān)節(jié)面，但不超過(guò)關(guān)節(jié)面，助手固定踝部于中立位，術(shù)者手握克氏針尾部平行用力整體撥動(dòng)骨折塊，使移位的關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位，恢復(fù)跟骨后關(guān)節(jié)面平整及正常Bohler角，沿復(fù)位克氏針?lè)较蛟俅毋@入一枚2.5mm克氏針，跨關(guān)節(jié)固定骨折塊，從足底經(jīng)皮向距骨體方向鉆入一枚克氏針，跨關(guān)節(jié)加強(qiáng)固定。用雙手大魚(yú)際用力擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)，C臂機(jī)透視提示跟骨長(zhǎng)度、高度、橫徑寬度恢復(fù)滿意，折彎多余克氏針，敷料包扎，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后口服抗生素1周，服用中藥桃紅四物湯3周，一般于術(shù)后6～8周門(mén)診攝片復(fù)查拔除克氏針，術(shù)后12周開(kāi)始逐步部分負(fù)重行走。

2 治療結(jié)果

本組21例患者均得到隨訪，術(shù)后無(wú)針孔感染、皮膚壞死、皮下血腫等軟組織并發(fā)癥，無(wú)骨折復(fù)位丟失、足跟塌陷。隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，6個(gè)月后21例跟骨骨折都骨性愈合，11個(gè)月能正常穿鞋，21例患者都返回原工作崗位工作。術(shù)后功能評(píng)價(jià)按照Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)15例，良4例，一般2例，優(yōu)良率為90%。

3 討論

跟骨骨折治療的目的是恢復(fù)后關(guān)節(jié)平整，恢復(fù)正常Bohler角及Gissane角，恢復(fù)跟骨正常高度和橫徑寬度，最終使后足的正常生物力學(xué)特點(diǎn)和功能得以恢復(fù)，其中以恢復(fù)跟骨寬度及Bohler角最為關(guān)鍵[4]。對(duì)移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用切開(kāi)復(fù)位鋼板固定方法治療其優(yōu)點(diǎn)是直視下骨折能解剖復(fù)位，提供可靠固定，但術(shù)中軟組織剝離過(guò)多，損傷大，對(duì)術(shù)者操作水平要求較高[5]。術(shù)后切口皮瓣壞死、感染后關(guān)節(jié)面骨塊缺血壞死等并發(fā)癥也一直困擾著臨床醫(yī)生。通過(guò)采用微創(chuàng)手術(shù)方法治療跟骨骨折，減少術(shù)后軟組織并發(fā)癥，重新得到臨床醫(yī)生的重視。

自制夾棍利用杠桿原理，操作方便簡(jiǎn)單，其產(chǎn)生的擠壓力量比術(shù)者雙手魚(yú)際力量更為強(qiáng)大，有利于跟骨橫徑恢復(fù)正常，避免后期跟腓撞擊綜合征產(chǎn)生。C臂機(jī)透視下克氏針撬撥恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)跟骨正常高度，2枚或多枚克氏針跨關(guān)節(jié)固定避免術(shù)后復(fù)位丟失。對(duì)于復(fù)位后出現(xiàn)的跟骨體三角區(qū)骨缺損，筆者認(rèn)為跟骨絕大部分為松質(zhì)骨，血運(yùn)好，愈合能力強(qiáng)，可不必植骨。微創(chuàng)手術(shù)把軟組織的損傷降到最低，有利于術(shù)后患者康復(fù)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是微創(chuàng)經(jīng)皮克氏針撬撥手術(shù)較適用于骨折移位但未粉碎的具有大塊舌型骨折塊閉合性跟骨骨折，特別適用于Essex-Lopresti分型的b、c兩型，對(duì)粉碎性骨折尤其Sanders分型Ⅲ型骨折謹(jǐn)慎采用，SandersIV型骨折及開(kāi)放性跟骨骨折禁用。