孔祥軍 綜述 姜 睿 審校

西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科（四川瀘州 646000）

當前，男性不育發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢。大約有15%的育齡夫婦不能生育，而男性因素所致不育癥比例約為50%[1]。引起男性不育的因素甚為復雜，而少弱精子癥是男性不育的重要原因。目前治療少弱精子癥藥物主要有抗雌激素類藥物克羅米芬、L-肉堿類左卡尼汀、抗氧化劑維生素E等，臨床上多聯(lián)合使用，有效率不高。近年來中醫(yī)從補腎益精、健脾疏肝、活血通絡(luò)等治法入手，取得了良好的臨床療效，對其有效成分及作用機制等基礎(chǔ)研究也日益增多。現(xiàn)將近年來常用中藥治療少弱精子癥的分子機制相關(guān)研究進展綜述如下。

一、中草藥

（一）巴戟天

巴戟天具有壯陽補腎、固精安神等功效，其提取物不僅能提高精子數(shù)量及存活率、降低精子畸形率，而且對睪丸微細結(jié)構(gòu)和超微結(jié)構(gòu)的損傷具有修復作用。環(huán)境污染、生殖道感染以及精索靜脈曲張等因素均可使精液中活性氧（reactive oxygen species，ROS）過量，過量的ROS造成氧化應激，不僅會損傷精子膜的結(jié)構(gòu)和功能，還會進一步損傷精子DNA，導致精液質(zhì)量下降。而巴戟天提取物能增加睪丸組織中超氧化歧化酶（superoxide dismutase，SOD）含量，通過SOD清除自由基，抑制細胞膜脂質(zhì)過氧化反應，對精子氧化損傷具有保護作用[2]。巴戟天提取物可作用于環(huán)磷酰胺誘導生精障礙大鼠睪丸支持細胞，提高支持細胞中卵泡刺激素受體（follicle stimulating hormone receptor，F(xiàn)SHR）mRNA和雄激素結(jié)合蛋白（androgen binding protein，ABP）mRNA表達,其機制可能是增加卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH )與FSHR結(jié)合，通過cAMP-PKA、Ca+等通路，促進蛋白磷酸化，增加蛋白產(chǎn)物ABP的表達，ABP與睪酮特異性結(jié)合，可維持生精小管內(nèi)的睪酮水平，為精子的發(fā)生和成熟提供適宜的環(huán)境[3]。巴戟天還能直接作用于垂體，增加垂體質(zhì)量，促進其合成和分泌FSH，進而促進生精；但部分研究發(fā)現(xiàn)各治療組FSH水平差異并無統(tǒng)計學意義，可能是巴戟天并非直接作用于垂體，而是通過影響激素水平，通過反饋機制作用于下丘腦-垂體-睪丸軸[4]。此外，巴戟天含有在精子的發(fā)生、成熟、獲能過程中均有重要作用的鋅等微量元素，可能與其改善精子質(zhì)量有關(guān)。

（二）肉蓯蓉

肉蓯蓉是治療男性生殖功能障礙的常用組方藥，其活性成分主要包括苯乙醇苷類、多糖類、黃酮等物質(zhì)。肉蓯蓉能保護小鼠睪丸組織，改善附睪管微環(huán)境，規(guī)范生精小管形態(tài)，增加睪丸間質(zhì)細胞數(shù)量，提高睪酮水平，使睪丸生精功能增強。其作用機制可能是肉蓯蓉能上調(diào)精子生成過程中能量代謝的關(guān)鍵酶-乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）及睪酮合成過程中起關(guān)鍵作用的StAR、CYP11A1、CYP17A1、CYP3A4、β-HSD及17β-HSD等類固醇生成酶的表達，進而提高睪酮水平[5,6]。肉蓯蓉苯乙醇苷可提高體外大鼠精子懸液SOD活力，降低丙二醛（malonaldehyde，MDA）含量，對ROS所致精子膜的氧化應激損傷具有拮抗作用，且中、大劑量組（0.25，0.5g/mL）肉蓯蓉苯乙醇苷抗氧化活性明顯優(yōu)于維生素C[7]。

（三）鎖陽

鎖陽有補腎陽、益精血、潤腸通便之功效。鎖陽能顯著提高少、弱精子癥模型大鼠的精子數(shù)量和活力，增加睪丸質(zhì)量。其糖類、黃酮類、多酚類物質(zhì)均具有良好的清除氧自由基作用,能防止過量ROS造成氧化應激而導致的精子數(shù)量及活力下降。鎖陽中含有鋅、錳等多種微量元素，對精子的形態(tài)及活力均有積極作用。鎖陽可誘導大鼠睪丸支持細胞中膠質(zhì)細胞源性營養(yǎng)因子（glial cell line-derived neurotrophic factor，GDNF）的表達，GDNF與精原干細胞表面受體GFRα1特異性結(jié)合后，激活Ret蛋白酪氨酸激酶，隨后激活PI3K/AKt、Src、Ras/ERK1/2等信號通路，引起通路下游相應轉(zhuǎn)導因子表達上調(diào)，促進精原干細胞的增殖，進而促進精子發(fā)生過程； GDNF還能以自分泌方式促進支持細胞的分裂和成熟，參與睪丸的發(fā)育；此外，GDNF能以旁分泌形式作用于毛細血管內(nèi)皮細胞，促進其增殖及形成緊密連接，參與血睪屏障的形成[8]。

（四）黃芪

黃芪的有效成分包括黃芪總酮（TFA）、黃芪總多糖（TPA）、黃芪總皂苷（TSA）等。黃芪作為體外添加劑在輔助生殖技術(shù)如宮腔內(nèi)人工授精（IUI）、體外受精（IVF）以及精子凍存技術(shù)中具有應用價值，加入黃芪注射液后的人精子活力、直線速度（VSL）、曲線速度（VCL）、平均路徑速度（VAP）均明顯升高，這可能與黃芪的抗氧化活性以及能增加精子內(nèi)Ca+濃度，增強精子線粒體活性有關(guān)[9]。cAMP反應元件調(diào)節(jié)因子（cAMP-responsive element modulator, CREM）和睪丸特異性CREM激活因子（activator of CREM in testis, ACT）在精子減數(shù)分裂后的細胞分化中起重要作用，黃芪還能通過增加大鼠睪丸中CREM和ACT蛋白的表達來促進精子發(fā)育[10]。此外，TPA具有抑制血小板凝集、促進纖溶活性、擴張血管的作用，還能提高抗氧化相關(guān)酶的活性，降低過氧化脂質(zhì)含量，減輕自由基造成的氧化損傷，改善精子質(zhì)量。

（五）淫羊藿

淫羊藿有增強精子活力、增加精子數(shù)量、刺激陰莖勃起等作用。淫羊藿苷是淫羊藿莖葉中提取的總黃酮，是淫羊藿的主要生物活性成分。睪丸生精小管內(nèi)保持較高濃度的睪酮對促進精子的發(fā)生具有重要作用，淫羊藿苷有性激素樣作用，能直接刺激性腺使睪酮分泌增加。此外，淫羊藿苷還能通過調(diào)控在睪酮合成中起重要作用的外周型苯二氮卓受體（peripheral benzodiazepine receptor，PBR）和類固醇激素急性調(diào)節(jié)蛋白（steroidogenic acute regulatory protein，StAR）的表達，以及作用于下丘腦-垂體-性腺軸來調(diào)控睪酮水平[11]。淫羊藿苷能提高大鼠精子懸液SOD活力，降低MDA含量，有助于減輕精子DNA的氧化性損傷，保護精子的正常形態(tài)和功能[12]。有研究表明在腺嘌呤所致睪丸損傷的模型大鼠中，與甲基睪酮相比，淫羊藿總黃酮抗氧化作用優(yōu)于前者，但對血清睪酮值的改善弱于前者；與維生素E相比，其對血清睪酮值的改善優(yōu)于前者，而抗氧化作用則弱于前者[13]。此外，淫羊藿苷還能通過激活ERK1/2信號通路促進支持細胞體外增殖[14]，而支持細胞有為生精細胞提供支架、參與血-睪屏障的形成、分泌多種精子分化、成熟所必須的物質(zhì)等重要功能，這可能是淫羊藿苷改善生殖功能的作用機制之一，但其是否能促進體內(nèi)支持細胞增殖，尚待進一步研究。

（六）枸杞子

枸杞子的主要活性成分為枸杞多糖（lycium barbarum polysaccharide，LBP），LBP主要由木糖、半乳糖、阿拉伯糖、葡萄糖、鼠李糖、甘露醇組成。LBP可通過調(diào)節(jié)垂體性腺軸，維持T、TSH、LH之間平衡，維持正常的生精環(huán)境。LBP具有抗氧化活性，能提高輻射誘導的少弱精子癥模型小鼠精子懸液SOD活力，降低MDA含量,減輕睪丸組織氧化損傷，促進生殖腺體的發(fā)育和恢復，提高精子數(shù)量和活力[15]。精子減少與生精細胞發(fā)生凋亡有關(guān)，調(diào)控生精細胞凋亡的基因主要有Fas/Fasl基因、Bcl-2/Bax基因家族、P53基因、HSP基因等。研究發(fā)現(xiàn)，LBP可通過上調(diào)抑凋亡基因Bcl-2、Bcl-w、Hsp70的蛋白表達，下調(diào)促凋亡基因Bax、Fas、P53的蛋白表達，以及抑制細胞色素C（cytC）自線粒體的釋放，減少Caspase-3的表達，從而減少生精細胞的凋亡[16,17]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，在環(huán)磷酰胺誘導的少精子癥小鼠模型中，枸杞煎提液各劑量治療組較對照組睪丸中初級精母細胞（4C細胞）比例均有一定程度升高，因而推測枸杞子治療少精子癥的機制與其能促進精原細胞分裂和分化，進而促進4C細胞的增殖有關(guān)[18]。

（七）菟絲子

菟絲子主要含黃酮類、糖苷、微量元素等，其中菟絲子黃酮為其主要藥效成分，有促進生殖系統(tǒng)發(fā)育，改善精子活力、存活率的作用。菟絲子黃酮在婦科內(nèi)分泌疾病中也有廣泛應用，這表明菟絲子并非是某種激素的替代物，而是能夠作用于下丘腦-垂體-性腺軸，具有促性腺激素樣作用。菟絲子提取物有較好的抗氧化活性，且0.25g/mL生藥的菟絲子提取物抗氧化活性明顯優(yōu)于維生素C，能提高精子懸液SOD活性，降低MDA含量，提高精子抗氧化能力，對精子膜結(jié)構(gòu)和功能具有保護作用[19]。菟絲子黃酮可通過修復生精細胞S期，干預生精細胞的分裂周期，保護生精細胞的增殖能力，同時可通過下調(diào)凋亡基因Fas與Fasl的表達來減少生精細胞的凋亡[20]。菟絲子提取物能增加大鼠睪丸中細胞色素P450芳香化酶（cytoc hromeP450aromatase,P450arom）和CYP19的表達，P450arom是睪丸合成雌激素的限速酶，CYP19是雌激素合成的關(guān)鍵基因，而內(nèi)源性雌激素水平異常可使輸精管、附睪和睪丸網(wǎng)小管發(fā)生損害，導致生殖細胞凋亡和分化障礙，因此，菟絲子可能通過調(diào)控雌激素的合成來影響精子的發(fā)生[21]。適宜濃度的菟絲子在有效的時間內(nèi)能明顯改善弱精子癥患者體外精子活力、運動功能、增強受精過程中重要的蛋白水解酶-頂體酶的活性，利于精子對卵細胞卵丘的分解及對透明帶的穿透，易于受精，這可能是其作用于弱精子癥的機制之一，同時也表明菟絲子在體外受精技術(shù)中可能具有應用價值[22]。

（八）五味子

五味子是治療男性生殖功能障礙的常用中藥，其主要成分為多糖、木脂素、黃酮等。五味子多糖能使環(huán)磷酰胺誘導的生精障礙小鼠生精上皮層數(shù)增加、細胞層次分明、生精細胞排列整齊；較對照組精子濃度、精子存活率升高，精子畸形率降低，血清FSH和LH水平降低，睪丸組織中T含量升高，其機制可能與恢復下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)控，調(diào)節(jié)生殖激素水平有關(guān)[23]。此外，五味子多糖、木脂素均有較強的抗氧化作用，能提高SOD、GSH-PX等抗氧化酶活性，對超氧化陰離子自由基、羥基自由基及DPPH自由基均有一定的清除效果，可能與五味子保護生精功能有關(guān)[24,25]。

（九）丹參

丹參為臨床常用中藥，目前主要在心腦血管疾病的治療中廣泛應用，而丹參類藥物在男性不育、附睪炎、精索靜脈曲張等男性生殖系統(tǒng)疾病中也有較好療效。丹參水提液能改善由環(huán)磷酰胺損傷構(gòu)建的少、弱精子小鼠模型的精子濃度、存活率、總活力，提高向前運動精子百分比（PR）、精子平均運動速度（CVP）及直線運動速度指標（VSL），且可以減少生精細胞早期染色體畸變與精子DNA損傷，這可能與其抗氧化活性有關(guān)[26]。此外，丹參對大腸埃希菌、金色葡萄球菌等均有抑制作用，復方丹參注射液能明顯提高大腸埃希菌生殖系統(tǒng)感染小鼠的精子數(shù)量、精子存活率，降低精子畸形率[27]。

二、中成藥

（一）五子衍宗丸

有“種子第一方”之稱的五子衍宗丸是中醫(yī)補腎益精經(jīng)典名方，由枸杞子、菟絲子、車前子、五味子、覆盆子5味中藥組成。多項臨床試驗表明五子衍宗丸可顯著改善少、弱精子癥患者精液質(zhì)量，提升精子濃度，提高精子總活力，降低精子畸形率。與左旋肉堿相比，五子衍宗丸對精子數(shù)量和濃度的改善優(yōu)于左旋肉堿，而對精子總活力的改善則弱于左旋肉堿，兩者合用具有協(xié)同作用[28]。其作用機制有：（1）參與調(diào)節(jié)下丘-垂體-性腺軸，促進睪酮的分泌；（2）提高精子胞漿中果糖及Ca+濃度，增加精子線粒體膜電位，減輕精子線粒體結(jié)構(gòu)損傷，維持精子正常的活力及運動能力[29]；（3）有較強的抗氧化能力，可減輕輻射誘導的模型大鼠睪丸及精子的氧化損傷，其抗氧化作用優(yōu)于維生素E[30]；（4）參與調(diào)控支持細胞線粒體自噬來維持支持細胞正常功能，以及抑制Cox7a2基因過表達來調(diào)控大鼠睪丸支持細胞雄激素結(jié)合蛋白（ABP）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、抑制素B（INHB）等分泌產(chǎn)物水平，進而改善生精功能[31]；（5）提高Bcl-2蛋白表達水平，降低Bax、Caspase-3、p-p53、p-p38蛋白的表達，減少生殖細胞凋亡[32]。

（二）養(yǎng)精膠囊

養(yǎng)精膠囊是益腎填精法的代表方藥，成分包括淫羊藿、當歸、黃精、熟地、紫河車等，可用于少弱精子癥、勃起功能障礙等男性生殖系統(tǒng)疾病。養(yǎng)精膠囊能通過引發(fā)PI3K/AKT通路激活，上調(diào)POU3F1，促進GC-1精原干細胞增殖[33]。養(yǎng)精膠囊還能通過cAMP/PKA通路，促進StAR、CYP11A1、HSD3B等類固醇生成酶mRNA和蛋白的表達，提高睪酮的合成。同時StAR還能下調(diào)促凋亡因子Bax、Caspase-3的表達，提高抗凋亡因子Bcl-2的表達，減少生殖細胞凋亡[34,35]。養(yǎng)精膠囊除能促進精原干細胞增殖及減少生殖細胞凋亡外，還能改善睪丸微循環(huán)，維持適宜的生精環(huán)境，與其抗氧化活性及促進血管內(nèi)皮生長因子分泌相關(guān)，但具體作用機制尚缺乏文獻報道。

（三）黃精贊育膠囊

黃精贊育膠囊由黃精、淫羊藿、菟絲子、丹參、枸杞子、五味子、熟地黃、續(xù)斷等中藥組方。黃精贊育膠囊能增加少弱精子癥患者精子數(shù)量，提高精子活力，且與克羅米芬、左卡尼汀等藥物聯(lián)合應用療效更佳。其改善精子活力及運動能力的機制可能與其能增強精子線粒體琥珀酸脫氫酶和乳酸脫氫酶能量代謝活性，提高精子ATP含量，以及增加與精子獲能及運動能力相關(guān)的鈣通道蛋白Catsper1的表達相關(guān)[36]。此外，黃精贊育膠囊還能通過調(diào)控Bax、Caspase-3和Bcl-2蛋白和基因的表達來抑制生精細胞凋亡。精子形態(tài)結(jié)構(gòu)以及DNA完整性與精子質(zhì)量密切相關(guān)，該藥除能改善少弱精子癥患者的一般精液參數(shù)外，還能有效改善精子DNA損傷，對精子頭體、頸部、鞭毛等超微結(jié)構(gòu)形態(tài)也具有修復作用，具體作用機制不詳，可能與其抗氧化作用有關(guān)[37,38]。

綜上所述，少弱精子癥的病因復雜，包括生殖道感染、環(huán)境及理化因素、精索靜脈曲張、內(nèi)分泌疾病、遺傳性疾病等。在治療上，西醫(yī)主要應用克羅米芬、左卡尼汀、促性腺激素等藥物，療效有限，而傳統(tǒng)中醫(yī)藥取得了較好的療效。其作用機制主要包括：（1）抗氧化作用 如巴戟天、肉蓯蓉、鎖陽、黃芪、淫羊藿等能增加睪丸中SOD含量，降低MDA含量來拮抗生殖細胞及精子的氧化損傷，且抗氧化活性普遍優(yōu)于維生素E和維生素C；（2）調(diào)節(jié)激素水平 如巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、枸杞子、菟絲子、五味子等能作用于下丘腦-垂體-睪丸軸來促進睪酮的分泌，且肉蓯蓉、淫羊藿還能通過增加StAR等類固醇生成酶的分泌來促進睪酮分泌；（3）促進生精細胞增殖 鎖陽可以增加睪丸GDNF表達，激活PI3K/AKt、Src、Ras/ERK1/2等信號通路，促進精原干細胞的增殖。而枸杞子也能促進精原細胞分裂和分化，促進4C細胞的增殖，但其具體作用途徑尚不明確；（4）抑制生精細胞凋亡 如枸杞子、菟絲子可以通過上調(diào)抑凋亡基因Bcl-2，下調(diào)促凋亡基因Bax、Fas來減少生精細胞的凋亡；（5）其他 如巴戟天、鎖陽富含鋅等微量元素對精子的生成過程也具有重要作用；鎖陽、淫羊藿能促進支持細胞增殖；菟絲子、黃芪可增加體外精子的運動能力，在輔助生殖中具有應用價值等。而五子衍宗丸等中成藥則利用多種中藥優(yōu)勢互補，綜合了上述多種作用途徑。此外，多項臨床研究表明中藥聯(lián)合左卡尼汀、維生素E、克羅米芬等能取得更好的臨床療效。然而傳統(tǒng)中藥組方藥物種類多以及每種中藥成分復雜，使得構(gòu)效關(guān)系不明確，目前相關(guān)研究尚處于初級探索階段，多數(shù)報道仍局限于臨床觀察，且較多研究是在同一水平的重復。未來仍需進一步加強相關(guān)中藥的有效成分、作用機制以及不良反應的研究，為臨床辯證用藥的標準化奠定理論基礎(chǔ)，使中醫(yī)藥治療少弱精子癥更加科學化和規(guī)范化。

致謝：本文受四川省科技廳基金（14JC0803），四川省教育廳基金（15ZA0164），四川省人力資源和社會保障廳留學回國人員科技項目（川人社辦發(fā)【2016-64】）基金項目資助

少精子癥; 弱精子癥; 中藥; 不育,男性

1 Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, et al. Campbell-walsh Urology. Philadelphia : Elsevier Saunders 2016; vol. 1

2 Wu Z Q, Chen D L, Lin F H, et al. J Ethnopharmacol 2015; 164: 283-292

3 陳桐君, 相健美, 王瑋. 廣東醫(yī)學 2016; 37(19): 2855-2859.

4 Song B, Wang F, Wang W. Evid Based Complement Alternat Med 2015; 2015: 360730

5 Jiang Z, Wang J, Li X, et al. J Ethnopharmacol 2016; 193:321-328

6 Wang T, Chen C, Yang M, et al. Pharm Biol 2015; 54(3):481-487

7 李剛, 朱文斌, 牛飛, 等. 時珍國醫(yī)國藥 2010; 21(9):2205-2207

8 Yang WM, Kim HY, Park SY, et al. J Ethnopharmacol 2010; 128(3): 693-696

9 張燕, 郭賢坤, 劉漢丹. 中藥材 2010; 33(3): 485-486

10 10 Kim W, Kim do R, Chang MS, et al. J Tradit Complement Med 2016; 6(3): 294-298

11 Chen M, Hao J, Yang Q, et al. Molecules 2014; 19(7):9502-9514

12 黃展森, 肖恒軍, 齊濤, 等. 華中科技大學學報·醫(yī)學英德文版 2014, 34(5):755-760

13 張作濤, 謝高宇, 陳凱, 等. 重慶醫(yī)學 2012; 41(7): 683-685

14 Nan Y, Zhang X, Yang G, et al. Andrologia 2014; 46(1):9-16

15 Luo Q, Cui X, Yan J, et al. Phytother Res 2011; 25(5):694-701

16 Luo Q, Li J, Cui X, et al. J Ethnopharmacol 2014; 154(1):249-258

17 Shi G J, Zheng J, Wu J, et al. Food Funct 2017; 8(3):1215-1226

18 許衛(wèi), 樓哲豐, 金江濤, 等. 中國男科學雜志 2015;29(10): 3-7

19 楊欣, 丁彩飛, 張永華, 等. 中國藥學雜志 2006; 41(7):515-518

20 孫晶晶,吳秀娟, 鮑軍, 等. 華西藥學雜志 2016; 31(1):14-17

21 南亞昀, 王宗仁, 盧茲凡, 等. 遼寧中醫(yī)藥大學學報2012; 14(2): 20-25

22 許國彬, 徐仙, 賈韶彤, 等. 時珍國醫(yī)國藥 2011; 22(7):1670-1672

23 陳為, 董正, 趙東海, 等. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志 2013;33(3): 361-364

24 Yu H Y, Chen Z Y, Sun B, et al. J Nat Prod 2014; 77(6):1311-1320

25 Zhao T, Mao G, Feng W, et al. Carbohydr Polym 2014;105: 26-33

26 周歡群, 周文, 陸杉, 等. 實用醫(yī)學雜志 2016; 32(20):3342-3345

27 李瑞香, 孟凡星, 張維娜, 等. 廣東醫(yī)學 2016; 37(21):3169-3172

28 張利, 段曉明, 徐計秀, 等. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志2010; 16(5): 535-537

29 Wang T, Huang J, Wu D, et al. J Trad Chin Med 2012;32(4): 631-635

30 Ji HJ, Wang DM, Wu YP, et al. Bmc Complement Altern Med 2016; 16(1): 509

31 Xu YP, Liu BX, Zhang XP, et al. Chin J Integr Med 2014;20(3): 194-199

32 宋來新, 張長城, 劉靜, 等. 中藥新藥與臨床藥理 2017;28(1): 46-51

33 Jin B, Cai B, Sun D, et al. Biosci Trends 2017; 11(1): 95-104

34 Sun D, Cui Y, Jin B, et al. Evid Based Complement Alternat Med 2012; 2012: 985457

35 Zhao H, Jin B, Zhang X, et al.Medicine, 2015, 2015(4):980583

36 Zheng YF, Liu BX, Wang J, et al. Pakistan J Zool 2014;46(1): 223-230

37 陳斌, 王琦, 韓冬, 等. 中國男科學雜志 2008; 22(5): 30-34

38 劉煒, 付睿, 趙晨, 等. 中國男科學雜志 2016; 30(4): 34-37