楊 森 馬作峰

湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，武漢 430065

失眠是指睡眠發(fā)生或維持障礙，睡眠時間和(或)質(zhì)量不能滿足人體生理需要，進而影響身心健康的一種病理現(xiàn)象[1]。近年來，由于生存壓力增大、生活節(jié)奏加快、飲食失調(diào)等因素，導(dǎo)致形體失養(yǎng)，心神不安，以致失眠的發(fā)病率呈上升趨勢。臨床上常見的失眠形式有：①睡眠潛伏期延長，入睡時間超過30 min；②睡眠維持障礙，夜間覺醒次數(shù)>2次或凌晨早醒；③睡眠質(zhì)量下降，睡眠淺、多夢；④總睡眠時間縮短，通常<6 h；⑤日間殘留效應(yīng)，次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等，嚴(yán)重影響了人們的工作學(xué)習(xí)[2]。中醫(yī)藥治療失眠方法多樣，副作用少，遠期療效較好，在改善患者伴隨癥狀、消除合并癥方面具有較大優(yōu)勢。

馬作峰是湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床工作20余年，認(rèn)為失眠為身心疾病，心藏神，神不安則不寐，心神與睡眠密切相關(guān)，一直堅持運用中醫(yī)藥治療失眠，取得了較好療效，現(xiàn)列舉如下常見的4種證型，茲將其治療失眠的經(jīng)驗作簡要總結(jié)。

1 心脾兩虛，心神失養(yǎng)

患者某，女，50歲，2017年9月11日首診。入睡難，多夢易醒，面黃，疲勞，頭昏，健忘，停經(jīng)2年，舌淡苔黃膩，脈細(xì)弱。藥用黨參20 g，白術(shù)15 g，黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，茯神30 g，遠志10 g，石菖蒲15 g，木香10 g，酸棗仁30 g，柏子仁30 g，龍眼肉15 g，黃連10 g，陳皮12 g，法半夏12 g，茯苓30 g，夜交藤15 g，合歡皮15 g，炙甘草6 g，丹參15 g，枳實10 g，竹茹10 g。7劑水煎服。2017年9月18日二診，入睡正常，余癥均減，舌淡胖苔白膩，脈沉細(xì)。原方加阿膠10 g，龜膠10 g，鹿膠10 g，生曬參10 g，麥冬15 g，五味子15 g，三七粉(兌入)10 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，山藥20 g，川芎15 g，天麻12 g，紅花10 g，懷牛膝30 g，百合20 g，枸杞15 g。10劑熬膏，補益氣血，鞏固療效。隨訪半年，未復(fù)發(fā)。

按語：生活節(jié)奏變快，生活壓力增大，容易導(dǎo)致思慮傷脾，中焦脾土不運，故本案患者面黃，易疲勞；氣血生化乏源，心血虧虛，無以奉養(yǎng)心神，以致心神失養(yǎng)而失眠，故表現(xiàn)為入睡難，脈細(xì)弱，符合心脾兩虛、血不養(yǎng)心的基本特征；脾虛不能運化水濕，脾虛生痰漸有化熱之象，多夢易醒、舌苔黃膩符合痰火擾心證，脾虛為本，故以歸脾湯合黃連溫膽湯加減。前者補氣血，后者清熱化痰，藥證合拍，故能取得良好療效。馬教授臨床常用黨參、白術(shù)、甘草益氣健脾；黃芪、當(dāng)歸補氣生血；遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補益心脾安神；木香行氣疏脾；不寐較重者，加夜交藤、合歡皮、柏子仁養(yǎng)心安神，或加龍骨、牡蠣、琥珀粉以鎮(zhèn)靜安神；兼有熱象者加黃連清心安神；兼見脘悶納呆，苔膩，重用白術(shù)，加半夏、陳皮、茯苓、枳實、竹茹以健脾燥濕，理氣化痰。二診患者睡眠改善，考慮其尚處于更年期，陰虛血弱是其基礎(chǔ)的體質(zhì)特征，因更年期失眠最容易復(fù)發(fā)，故對更年期的失眠患者，馬教授常以膏方善后，以鞏固療效。與徐春甫治療不寐標(biāo)本兼治、先治其標(biāo)、后治其本的治療思想不謀而合，“凡人勞心思慮太過，必至血液耗亡，而痰火隨熾，所以神不守舍，煩敝而不寐也，導(dǎo)痰清火以治其標(biāo)，稍得效驗，仍須養(yǎng)血收神，兼以靜定，以治其本，則不再復(fù)以竭其真也”[3]。

2 水火未濟，心神不斂

患者某，男，70歲，2017年5月3日初診。入睡尚可，易醒，夜尿多，每晚醒5～8次，煩躁，健忘，舌淡苔白，脈沉細(xì)。方用黃連阿膠湯合天王補心丹加減，藥用黃連10 g，黃芩10 g，酸棗仁20 g，柏子仁20 g，阿膠(烊化)10 g，桑螵蛸15 g，芡實20 g，金櫻子15 g，石菖蒲15 g，遠志10 g，白芍10 g，龍骨、牡蠣(先下)各30 g，茯苓30 g，茯神30 g，炙甘草6 g，生地黃15 g，百合15 g，五味子10 g。7劑水煎服。2017年5月19日二診，睡眠明顯改善，夜尿次數(shù)減少，舌淡苔白，脈沉細(xì)。守方治療，囑其生活規(guī)律，清淡飲食，隨訪3個月睡眠正常。

按語：腎藏精，心藏神，積精可以全神，精足則神備，精虧則神衰。腎屬水，心屬火，心火下移以溫腎水，腎水上移以制心火，水火既濟，陰平陽秘，精神乃治，則睡眠安穩(wěn)。若素體陰虛，或因房勞過度，腎陰耗傷，陰衰于下，不能上奉于心，陰不斂陽，則心火獨亢，水火失濟，心神不斂，以致失眠。本例患者夜尿多、健忘為腎虛之候，易醒、急躁為火擾心神，故以黃連阿膠湯合天王補心丹加減，滋陰降火，交通心腎。黃連清心降火；阿膠甘平入腎，滋陰補血。心陰不足為主者，可用天王補心丹以滋陰養(yǎng)血，補心安神；心煩不寐，徹夜不眠者，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。

3 情志不遂，心神不和

患者某，男，26歲，2017年1月13日初診。入睡難，易醒，多夢，輕度抑郁，思維活躍，心慌氣短，小腹痛，便溏，日行1次，夜尿2～3次，舌淡苔白，脈弦細(xì)。藥用川芎15 g，蒼術(shù)12 g，香附12 g，梔子10 g，神曲15 g，百合15 g，山藥20 g，柴胡12 g，枳實10 g，白芍10 g，酸棗仁30 g，柏子仁30 g，茯神30 g，茯苓30 g，石菖蒲15 g，龍骨、牡蠣(先下)各30 g，龜板(先下)20 g，炙甘草6 g，益智仁15 g，21劑水煎服。2017年2月10日二診，入睡尚可，噩夢，醒后心慌，易疲勞，煩躁易怒，膝關(guān)節(jié)酸軟，夜尿多，尿痛偶發(fā)，舌淡苔白，脈細(xì)。以丹梔逍遙散合交泰丸加減。藥用牡丹皮10 g，梔子10 g，柴胡12 g，枳實10 g，當(dāng)歸15 g，白芍10 g，川芎10 g，蒼術(shù)12 g，香附10 g，神曲15 g，白術(shù)15 g，茯苓30 g，紫石英(先下)30 g，合歡皮15 g，夜交藤15 g，酸棗仁30 g，柏子仁30 g，茯神30 g，黃連10 g，肉桂10 g，萹蓄15 g，瞿麥15 g。續(xù)服21劑，3個月后隨訪，睡眠正常。

按語：本案患者因就業(yè)壓力巨大，加之性格內(nèi)向，以致肝郁氣滯，出現(xiàn)精神抑郁，思維活躍；便溏，乏力，疲勞，脈弦細(xì)為肝郁脾虛之候。劉完素曾說，五志過極皆化火，患者肝氣郁結(jié)，久不能解，出現(xiàn)心慌、氣短，氣郁化火，擾亂心神之癥；金·張從正《儒門事親》記載：“思?xì)馑粒瑸椴幻?，為嗜臥，為昏瞀，為中病三焦閉塞。”脾在志為思，脾虛則思慮泛濫無邊無際，心神不得安靜，故出現(xiàn)入睡難、易醒、多夢。當(dāng)以疏肝解郁為主，兼以清熱瀉肝，重鎮(zhèn)安神。馬教授認(rèn)為，青壯年氣血充足，出現(xiàn)失眠者大多存在肝郁氣滯，或肝膽火旺之證，故青壯年失眠者最易合并抑郁癥。治療習(xí)以清肝瀉火，疏肝健脾為主，善用越鞠丸、丹梔逍遙散，效果均較理想；因青壯年大多體質(zhì)壯實，多需在辨證施治的基礎(chǔ)上，酌情運用金石、貝殼類重鎮(zhèn)安神之品。

4 痰熱擾心，心神不安

患者某，男，56歲，2017年4月20日首診。入睡困難半年，早醒，口苦，咽部異物感，自覺黏液梗阻，雙眼懶睜，視物模糊，自覺怕冷，時有燥熱，伴焦慮、心肌缺血、早搏病史。舌淡胖邊有齒痕，苔黃厚膩，脈沉細(xì)。藥用桂枝15 g，白芍15 g，龍骨、牡蠣(先下)各30 g，川芎15 g，香附12 g，蒼術(shù)15 g，梔子10 g，神曲15 g，合歡皮15 g，夜交藤15 g，蘇葉10 g，法半夏10 g，厚樸10 g，茯苓30 g，酸棗仁20 g，柏子仁20 g，百合20 g，生地黃15 g，黃連10 g，肉桂10 g，琥珀粉(沖服)10 g。14劑水煎服。2017年5月5日二診，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，咽部黏白痰，面黃，舌淡胖邊有齒痕，脈細(xì)弦。上方加陳皮10 g，茯神30 g，佛手15 g，玫瑰花15 g。14劑水煎服。隨訪半年睡眠正常。

按語：本例患者入睡困難半年，自覺怕冷，時有燥熱，是典型的營衛(wèi)不和證；故以桂枝甘草龍骨牡蠣湯，調(diào)和營衛(wèi)，重鎮(zhèn)安神。咽部有異物感，表明脾虛生痰，郁而化熱，胃氣失和，上擾心神，不得安寐，故用半夏厚樸湯合越鞠丸加減；配以交泰丸交通心腎；加百合、生地黃、酸棗仁、柏子仁寧心安神。馬教授認(rèn)為，失眠患者若合并梅核氣等癔癥表現(xiàn)，其舌苔大多黃厚膩，治療必須配以清熱化痰開竅諸法。常用藥有半夏、陳皮、茯苓健脾化痰，理氣和胃；黃連、竹茹清心降火化痰，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。二診患者睡眠好轉(zhuǎn)，在守方的基礎(chǔ)上，考慮患者有心肌缺血史，《醫(yī)林改錯》中有“不寐一證乃氣血凝滯”之說，酌情加玫瑰花、陳皮、佛手理氣化痰，活血化瘀。

5 結(jié)語

中醫(yī)廣義之心神為人體生命活動的總體現(xiàn)。張介賓在《景岳全書》[4]中曰：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！庇终f“蓋心藏神，為陽氣之宅也，衛(wèi)主氣，司陽氣之化也。凡衛(wèi)氣入陰則靜，靜則寐，正以陽有所歸，是故神安而寐也”。在他看來，失眠全由心神不安所主，衛(wèi)氣入陰而寐的機理也在于陽有所歸，心神得安。馬教授贊同此說，同時認(rèn)為現(xiàn)代人生活于物質(zhì)豐富的時代，所以多有食飲不節(jié)、起居無常、情志不暢，以致心神不安，故罹患失眠的發(fā)病率居高不下。

馬教授認(rèn)為失眠與抑郁?；椴∫?，導(dǎo)致病情加重。患者失眠后會出現(xiàn)反應(yīng)能力減慢，注意力下降，抑郁、焦慮等一系列神經(jīng)心理異常。早期以肝氣郁結(jié)為主，后期肝郁化火，火擾心神與火盛傷陰并存，以致虛實錯雜，變證叢生。出現(xiàn)血不養(yǎng)心而加重失眠，最終表現(xiàn)為血虛與失眠互為因果[5]。肝氣喜條達惡抑郁，《普濟本事方》中云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”因而在失眠的治療過程中，抑郁不解，則睡眠難安，對于有抑郁癥狀的患者，臨證常用越鞠丸、丹梔逍遙散加減，以疏肝解郁、行氣養(yǎng)血安神，否則肝郁不疏則無以養(yǎng)心安神。由此推之，情志行為不調(diào)，則憂思傷脾，脾虛之證當(dāng)以四君子湯、歸脾湯加減，補脾養(yǎng)血安神；心火亢于上，腎水虧于下，則需清心火、滋腎水，方用黃連阿膠湯或天王補心丹加減。

馬教授認(rèn)為，睡眠覺醒機制與人體內(nèi)的生物鐘密切相關(guān)，生物鐘的形成可以后天人為進行訓(xùn)練，行為療法對失眠患者非常重要。故臨證常要求病人，按時睡覺，按時起床，白天除不超過1 h的午休以外，其他時間不能臥床，夜間醒來不做不必要的活動等等，生活習(xí)慣的改善是患者盡早康復(fù)的重要因素。

在失眠患者中，飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，或暴飲暴食較為普遍，上述不良飲食習(xí)慣易傷脾胃，導(dǎo)致宿食停滯，郁而化痰，釀生痰熱，胃不和則臥不安。越鞠丸疏解六郁，方中香附疏肝解郁，以治氣郁，為君藥；川芎辛香，為血中氣藥，既可活血祛瘀，以治血郁，又可助香附行氣解郁之功，為臣藥；梔子清熱瀉火，以治火郁，蒼術(shù)燥濕運脾，以治濕郁，神曲消食導(dǎo)滯，以治食郁，三藥共為佐藥。痰郁未設(shè)治痰之品，然氣行則血暢火清，氣暢則濕化食消痰除，此亦是治病求本之意。在藥物治療的同時又時常囑咐患者晚餐應(yīng)少食，避免進食肥甘、辛辣刺激、煎炸等不易消化的食物，睡前不飲濃茶、咖啡、酒等興奮刺激之品，飲水不宜過量，睡前避免進行劇烈運動，否則影響睡眠。

綜上，對于失眠患者，囑其清淡飲食，保持心情舒暢，堅持規(guī)律作息，同時根據(jù)患者病機特點，四診合參，辯證施治。馬作峰教授不斷總結(jié)臨床治療經(jīng)驗，思考創(chuàng)新辯證思路，使本病的治療能達到很好的治療效果。