劉艷娟 楊明煒 張明敏 黃光英

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，武漢 430030

中醫(yī)“滑胎”是指墮胎、小產連續(xù)發(fā)生3次以上者，古籍有“數墮胎”和“屢孕屢墮”等病名，類似于現(xiàn)代醫(yī)學的復發(fā)性流產(recurrent spontaneous abortion，RSA)，即連續(xù)2次或2次以上自然流產，約占全球妊娠婦女的1%～5%[1]，既往自然流產史是導致后續(xù)妊娠失敗的獨立危險因素[2]，給患者及家庭帶來巨大傷害。目前西醫(yī)雖對RSA的病因有一定的認識，但缺乏有效治療手段[3]。

黃光英教授系湖北省中醫(yī)大師，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，博士生導師，從事中西醫(yī)結合婦科臨床、教學和科研工作五十余年。黃教授治學嚴謹，潛心研究中醫(yī)藥治療婦科疑難雜病，臨床經驗豐富，科研成果顯著。黃教授治療滑胎分三步：懷孕前預培其損、試孕中分期調治、早孕期安胎保胎，按此“三步固胎法”論治滑胎，步步為營，環(huán)環(huán)相扣，屢獲奇效。

筆者有幸跟師學習，獲益良多，現(xiàn)將導師治療滑胎的“三步固胎法”經驗加以整理，總結如下。

1 懷孕前預培其損

滑胎病因復雜，隨著流產次數的增加，再發(fā)流產的機會顯著增加，甚至高達70%～80%，屬婦科頑癥[4]。因此導師認為，滑胎的治療重在預防，強調孕前調理，防患未然。正如《素問·四氣調神大論》中提出的“治未病”的思想：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”《景岳全書·婦人規(guī)·數墮胎》也明確提出了在再次孕育前，需調經健體，預培其損，則孕后胎固，不易墜落。“故凡畏墮胎者，必當察此養(yǎng)胎之源，而預培其損。保胎之法無出于此，若待臨期恐無及也”。

導師主張孕前詳細詢問病史，明確相關檢查，將辨病與辨證相結合。具體包括：審證求因，調暢情志，藥食同調，夫妻同治。

1.1 審證求因

預培其損，需先知“其損”如何，而后方能如何“預培”，因此必需明確滑胎的病因病機。審證求因，治療先前滑胎之病因，為下次備孕做好準備?！秼D人規(guī)·數墮胎》指出：“正以先次傷此一經，而再值此經，則遇闕不能過矣。故凡畏墮胎者，必當察此所傷之由，而切為戒慎?！蔽麽t(yī)認為RSA的病因復雜，主要有母體因素(如生殖器官異常、感染因素、內分泌異常、血栓前狀態(tài)、創(chuàng)傷刺激等)、免疫功能紊亂和遺傳基因缺陷等，但仍有40%～50%的患者以目前的檢測手段根本無法查出病因，稱為不明原因復發(fā)性流產(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)[3-5]，是難治的不孕癥，對于此，西醫(yī)認為無因可尋故無藥可用，而中醫(yī)因有證可辨故對證施治而彰顯優(yōu)勢。

導師善于利用現(xiàn)代醫(yī)學的檢測手段系統(tǒng)檢查，積極篩查病因，將辨病與辨證有機結合，擅用中西醫(yī)結合方法針對性地進行孕前調治，預培其損：若原因明確，則中醫(yī)辨證論治配合西醫(yī)病因治療，辨證與辨病相結合，中藥西藥并駕齊驅；若原因不明，則以中醫(yī)辨證論治為主，具有中醫(yī)綜合治療的優(yōu)勢，中醫(yī)藥一枝獨秀。如《婦人規(guī)·數墮胎》：“脾氣虛而血熱者之源，宜四圣散”，以健脾益氣、涼血清熱；腎虛者，補腎安胎，“肝腎虛而血熱者，宜固胎煎”，滋腎疏肝稍佐以清熱之品。導師在臨證辨證論治基礎上衷中參西，靈活變通，顯示中醫(yī)藥治療的特色及優(yōu)勢。

1.2 調暢情志

導師重視情志因素在滑胎的發(fā)生發(fā)展過程中所起的作用，強調調暢情志需貫穿孕前乃至整個孕期。一方面運用藥物疏肝舒肝柔肝，還重視肝失條達對其他臟器功能的影響，尤其是生殖相關的影響，重視藥物配伍；另一方面，重視情緒的疏導。

早在《內經》中就有對七情致病的描述?！端貑枴づe痛論》說：“怒則氣逆，甚則嘔血及飱泄。郁怒傷肝，使肝氣升發(fā)太過，則肝氣逆而上沖，氣逼血升故致嘔血，肝氣乘脾故見飱泄?！睆埦霸勒J為婦人為病“以七情之傷為最甚”，且影響孕育，“產育由于血氣，血氣由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”“妊娠胎氣傷動者，凡跌仆、怒氣……皆能致之”，且七情與疾病互為因果，如“有因病而驚者，有因驚而病者”，從而形成惡性循環(huán)。數次墮胎后，患者要承受來自家庭及社會的諸多精神、經濟壓力，肝氣郁滯使血滯胞中而無以養(yǎng)胎；數次懷孕無果，憂思傷脾，則脾虛失運，水谷精微失養(yǎng)，氣血虛弱亦無力載胎；數次墮胎而不得其詳，性多敏感易焦慮，甚至不敢再孕，或孕后亦擔驚受怕、心神不寧，甚或夢魘連連，恐則氣下，故即使胎成，亦難長養(yǎng)，可能應期胎下。因此，導師常常在辨證論治的基礎上佐以行氣疏肝、芳香健脾、寧心安神之品，如郁金、柴胡、合歡花、木香、陳皮、珍珠母、煅牡蠣、煅龍骨等，未病先防，以助胎成。

另一方面，導師強調良好的醫(yī)患溝通能幫助患者正確認識疾病，消除心理壓力，建立信心，從而提高療效。通過與患者溝通，不僅從精神、生活起居等各方面加以指導，而且使其學會自我調節(jié)情緒，保持良好心態(tài)。正如張景岳所說：七情損傷“不能全侍藥餌”“尤當以持心為先”“醫(yī)者仁心”，使患者確信醫(yī)患同心、雙方皆是以治愈疾病為共同目標。如是，患者方以最佳心態(tài)和最適狀態(tài)備孕，而醫(yī)者則以最佳方案和最適方藥施治，醫(yī)患各司其職，攜手并進，自然水到渠成，胎孕成功。

1.3 藥食共調

導師強調，在中藥治療的同時，可輔以藥膳，藥食共調?！八幨惩础?，通過辨證施膳，也可達到治療的目的。藥膳適宜長期服用，不僅可改善體質，還可減少某些藥物可能的不良影響，亦可協(xié)助藥物發(fā)揮作用，使“藥借食力，食助藥威”，相得益彰?！胺诧嬍持悾瑒t人之臟氣各有所宜，似不必過于拘執(zhí)”。

1.4 夫妻同治

“男精壯而女經調，有子之道也”。導師強調夫妻同查同治。若“男精不壯，女精不健，胎元不實”。東漢張仲景《金匱要略》中記載“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”?！毒霸廊珪D人規(guī)》提出“父氣薄弱”，致胎元不固。

懷孕前，針對男性因素進行篩查，排除染色體異常等遺傳因素。若男性精液常規(guī)異常則先行治療；若精液常規(guī)未見異常，亦可對男性進行調理，從生活起居、煙酒飲食，到情緒調節(jié)、藥物調理，使“男精”更“壯”。

懷孕后，男性還需積極配合孕期患者保胎，謹戒房事，以免觸動胎氣。葉天士《女科證治》明確指出：“保胎以絕欲為第一要策?！薄毒霸廊珪酚涊d：“凡受胎之后，極宜節(jié)欲以防泛溢……如受胎三月、五月而每墮者，雖薄弱之婦常有之，然必由縱欲不節(jié)，致傷母氣而墮者為尤多也。”現(xiàn)代醫(yī)學認為精液中含有前列腺素，前列腺素可促進子宮收縮，機械性刺激也可引起宮縮，誘發(fā)流產的發(fā)生，所以應盡量避免房勞。

2 試孕中分期調治

至少調理3～6個月經周期后，待臟腑功能協(xié)調，氣血調和，胞宮得以修復，心態(tài)恢復平和，就可以進入試孕周期。在試孕周期中，從月經期即開始用藥，結合月經周期中陰陽氣血消長變化的規(guī)律，在月經期、卵泡期、促排卵期、著床期四個不同階段因時制宜，分期、序貫用藥，以促進卵泡生長，調節(jié)子宮內膜容受性，促進胚泡著床。

月經期：月經期以行氣活血法為主，因勢利導促進經血排出，使新血得生，復原胞宮，為卵泡及內膜生長打好基礎?？蛇x用丹參、赤芍、熟地、川芎、茺蔚子、當歸、香附、澤蘭等藥。

卵泡期：卵泡期以滋陰養(yǎng)血法為主，促進內膜生長，并佐以益氣溫陽之品鼓動卵泡發(fā)育，佐以活血之品改善內膜氣血運行，使內膜增厚松軟易于納養(yǎng)胎元?？蛇x用菟絲子、熟地黃、肉蓯蓉、旱蓮草、女貞子、山藥、首烏等藥。同時，應用B超動態(tài)監(jiān)測卵泡生長發(fā)育、內膜厚度與血流指數，觀察卵泡和胞宮是否達到適宜受孕的“土肥子壯”的最佳狀態(tài)。

排卵期：排卵期以溫腎活血法為主，因勢利導，促卵排出，并指導患者把握的侯，于氤氳之期交合，琴瑟和諧，有助攝精成孕。可選赤芍、桃仁、紅花、茺蔚子、桂枝、當歸、續(xù)斷、香附等藥。

著床期：著床期以補腎健脾為主，調和氣血，納胎種子，固養(yǎng)胎元。此時為胎元是否穩(wěn)固的關鍵時期，可看作是保胎的早早期，因此，導師將保胎關口前移至著床期，以補腎健脾為本，腎主封藏，脾主統(tǒng)攝，此期可選菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、白芍、黨參、白術等固攝沖任，并酌加丹參、當歸、川芎等活血行氣之品，利于卵泡的游走及定位，以免一味補益阻礙卵泡的移行，但不可用峻猛攻伐之藥。

試孕中應當嚴密檢測，一旦發(fā)現(xiàn)受孕，立即加強保胎。

3 早孕期安胎保胎

盡早發(fā)現(xiàn)受孕，盡早保胎，使著床期和保胎期順利銜接，一脈相承，而不要等到有先兆流產的癥狀出現(xiàn)再保胎。此期宜休息靜養(yǎng)，固胎元，防流產。服藥時間必需足夠療程，至少超過既往墮胎小產時間的2周以上，且無漏胎小產的癥狀才可停藥并繼續(xù)觀察。王倫《明醫(yī)雜著·婦人半產》對此曾明確指出：“其有連墮數次，胎元損甚者，服藥須久，久則可以留。”

3.1 健脾補腎，固攝胎元

保胎以健脾補腎、固沖安胎為主，以壽胎丸為基礎進行加減。采取辨證用藥與藥理研究相結合的原則，選方用藥既要體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治原則，又要利用現(xiàn)代藥理研究結論。常用藥如菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠、杜仲、黨參、白術、山藥、白芍、炙甘草等。菟絲子補腎益精，固攝沖任，腎旺則自能蔭胎，張錫純認為：“由斯而論，愚于千百味藥中，得一最善治流產之藥，乃菟絲子是也?！焙仙＜纳⒍胖佟⒗m(xù)斷補益肝腎以固胎?！端幮哉摗分^桑寄生“能令胎牢固，主懷妊漏血不止”。黨參、山藥、白術健脾益氣，滋其化源，使后天養(yǎng)先天，“妊娠脾胃旺，氣血充，則胎安易產”。再兼阿膠補血，使血脈安伏以養(yǎng)胎安胎。藥理研究[6]證實，菟絲子主要成分為黃酮類物質，對下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能有直接影響的作用，可促進卵巢黃體生成，促使孕酮分泌，可通過調節(jié)滋養(yǎng)細胞的增殖和凋亡而達到保胎的作用。續(xù)斷含有大量維生素E，可促進子宮和胚胎的發(fā)育[7]。

若有胎漏胎動不安癥狀，宜配合止血安胎之法，并辨兼證靈活加減，或清熱止血、或固澀止血、或溫經止血、或化瘀止血、或益氣止血，選藥宜平和，使治病而無動胎之虞。

保胎期間，定期監(jiān)測血清HCG水平，必要時輔以B超檢查了解胚胎發(fā)育情況。

3.2 補腎活血，載養(yǎng)胎元

多次、反復藥流或清宮手術操作易致淤血留滯，情志郁結亦加重血瘀，且久病必瘀，因此，導師尤其重視腎虛血瘀因素在滑胎致病中的作用。王清任在《醫(yī)林改錯·下卷》提出，既往保胎方效果不佳的原因是由于醫(yī)者“不知子宮內明顯有瘀血占其地……血既不入胎胞，胎無血養(yǎng)，故小產”。

導師擅用補腎益氣活血法進行保胎，在補腎的基礎上佐以活血法屢獲奇效。方以壽胎丸為基礎，加用當歸、川芎等活血養(yǎng)血之品。早在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》就有記載：“婦人懷妊，腹中痛，當歸芍藥散主之”“婦人妊娠，亦常服當歸散主之”。當歸補血養(yǎng)血、調經止痛，具有類雌激素樣作用，能調節(jié)子宮內膜血液循環(huán)，促進內膜生長發(fā)育。川芎能活血化瘀，與補腎安胎中藥相伍，使活血而不動胎，祛瘀而不傷胎?；钛鏊幬锟赏ㄟ^加強子宮和胎盤的血液循環(huán)，促進蛻膜發(fā)育，保持子宮靜止環(huán)境，抑制母體對胚胎的排斥[8]。

綜此，懷孕前預培其損、試孕中分期調治、早孕期安胎保胎，此“三步固胎法”體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的預防思想和辨證論治的治療原則。導師不僅傳承了古代醫(yī)家豐富的理論知識及臨床經驗，而且善于利用現(xiàn)代醫(yī)學先進的檢測手段及研究成果，豐富了祖國醫(yī)學理論，提高了滑胎的治療效果。

4 典型案例

張某，女，34歲，2017年3月17日初診。主訴：不良妊娠7次，再次備孕1年未果。患者平素月經規(guī)律，14歲初潮，30～35天一行，每次5～7天干凈，量中等，無痛經。G7A7P0。患者于2009年至2015年間，有7次不良妊娠史，其中3次胚胎停育并行清宮術、4次自然流產，停經時間均不到60天。最近一次清宮術為2015年9月?，F(xiàn)再次備孕一年未果。身高167 cm，體重62 kg。末次月經2017年2月28日，量中，伴少許血塊，無腹痛，6天凈。復習病史：2015年11月已做相關檢查，促黃體素1.51 mIU/mL，促卵泡激素2.77 mIU/mL，睪酮35 mIU/mL，泌乳素10.68 mIU/mL，雌二醇72.18 pg/mL；空腹、餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h血糖分別為5.88 mmol/L、8.14 mmol/L、5.63 mmol/L、3.84 mmol/L；胰島素抵抗實驗分別為8.50 uIU/mL、46.24 uIU/mL、20.12 uIU/mL、10.53 uIU/mL；甲狀腺功能正常；甲狀腺免疫全套正常；血小板最大聚集率正常范圍；D-D二聚體正常范圍；磷脂抗體陰性；淋巴細胞亞型正常范圍；封閉抗體陰性；TORCH陰性；男方精液常規(guī)正常范圍；女方染色體核型為46 XX，1 qh+；葉酸轉化能力中等，高同型半胱氨酸血癥風險中等。刻下：神疲乏力，納可，二便調，夜寐尚可。舌淡、苔薄白，脈細緩。西醫(yī)診斷：復發(fā)性流產，糖耐量異常。中醫(yī)診斷：滑胎(氣血兩虛證)。擬以益氣養(yǎng)血法進行調理，方以泰山磐石散加減，并補充葉酸，擇時監(jiān)測卵泡。

2017年3月30日查血：抗苗勒試管激素3.59 ng/mL，抑制素B為17.09 pg/mL；促黃體素1.33 mIU/mL，促卵泡激素4.82 mIU/mL，睪酮0.16 ng/mL，泌乳素21.72 ng/mL，雌二醇38.18 pg/mL。2017年4月7日(月經D13)卵泡監(jiān)測：子宮大小4.6 cm×2.9 cm×4.0 cm，內膜0.56 cm，雙側卵巢可見數個卵泡回聲，左側最大一個1.6 cm×1.3 cm。2017年4月10日(月經D16)卵泡監(jiān)測：內膜0.6 cm，左側卵泡最大一個2.0 cm×1.6 cm?？紤]內膜偏薄，暫不試孕，繼續(xù)按中藥人工周期予以調理。若治療期間監(jiān)測卵泡發(fā)育較好，內膜厚度適宜，則建議試孕并予促著床藥物。期間試孕兩次，未果。

2017年11月4日(月經D17)監(jiān)測排卵：內膜0.8 cm，左側卵巢可見一個2.0 cm×1.8 cm優(yōu)勢卵泡(末次月經2017年10月17日)，建議試孕，連續(xù)數日用早孕試紙監(jiān)測，11月20日早孕試紙陰性，11月25日早孕試紙(+)，11月26日少許陰道出血，血色鮮紅、量少，無腹痛和腰酸，血人絨毛膜促性腺激素436 IU/L，孕酮15.76 nmol/L。舌紅，苔薄黃，脈細。確認妊娠，擬中藥補腎健脾安胎。處方：菟絲子15 g，桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，鹽杜仲15 g，黨參15 g，麩炒白術30 g，黃芪10 g，紫河車10 g，白芍30 g，阿膠12 g，黃芩12 g，炙甘草6 g，免煎劑，1劑/d，分兩次沖服。并予以地屈孕酮片(Solvay Pharmaceuticals B.V，批準文號H20090470)口服，10 mg/次，3次/d。

2017年12月1日復診，無陰道出血及腹痛，孕酮20.48 nmol/L，血人絨毛膜促性腺激素41 298 IU/L。繼用原方。2017年12月11日，再次少量陰道出血伴輕度腹痛，查D-D二聚體陰性，血栓彈力圖正常范圍，收入院治療(住院號1007213514)。入院后B超檢查：增大的子宮內可見2.9 cm×1.9 cm孕囊無回聲，內可見卵黃囊及胚胎，可見心管搏動。宮腔積血3.4 cm×0.6 cm。查葡萄糖耐量：空腹、餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h血糖分別為4.38 mmol/L、8.41 mmol/L、6.53 mmol/L、3.96 mmol/L；胰島素釋放試驗分別為15.00 uIU/mL、103.22 uIU/mL、58.90 uIU/mL、12.30 uIU/mL。陰道出血色暗、量少，伴輕度腹脹及腰酸，晨起惡心，無嘔吐。舌質暗紅，苔白厚。予中藥補腎健脾，安胎止血。處方以上藥去黃芩，調菟絲子30 g，加砂仁(后下)6 g、當歸8 g、仙鶴草10 g，免煎劑，1劑/d，分兩次沖服。加西藥改善胰島素抵抗，予以鹽酸二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20023370)口服，500 mg/次，2次/d；抑制宮縮予注射用間苯三酚(湖北午時藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20060385)靜脈注射，80 mg/d。12月18日已無明顯陰道出血及腹痛，復查B超：宮內早孕，胚胎存活(相當于孕7周+5天)。宮腔積血1.5 cm×0.4 cm，停地屈孕酮片、注射用間苯三酚，出院。院外定期復查，繼續(xù)服用上方加減，保胎至孕12周停用中藥。2018年7月19日剖宮產一健康男嬰，母子平安。

按語：患者屢孕屢墮，反復7次，致氣血虛損益甚，沖任不足，難以載胎；胞宮屢受金刃損傷，氣血不和，內膜失濡養(yǎng)，難以養(yǎng)胎。故“察此所傷之由”，投泰山磐石散以補益氣血、預培其損。伺氣血充，胞宮得以足養(yǎng)，擇時受孕，孕乃成。孕后由于“陰血下聚以養(yǎng)胎”，致化源益顯不足，虛火內動，擾動胎元，致胎動不安。予以補腎健脾、止血安胎之法，脾胃旺，滋后天養(yǎng)先天，清虛火，固腎氣安胎元，使氣血充而胎安。及至孕后反復多次下血，胞宮內有離經止血“占其地……血既不入胎胞，胎無血養(yǎng)”，此時佐以養(yǎng)血活血之品，使瘀血去新血生，胞宮得養(yǎng)則胎安易產。