呂工一，趙合元

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation, LDH)是指發(fā)生退行性病變的腰椎間盤在外力作用下，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、髓核組織從破裂處突出或脫出于后方或椎管內(nèi)，炎性刺激和壓迫神經(jīng)根，從而引起腰腿痛和坐骨神經(jīng)放射性疼痛等癥狀為特征的一系列臨床癥狀[1]?？山?jīng)理療、髓核溶解術(shù)、注射皮質(zhì)激素等治療緩解或治愈，但仍有約15%的患者需要外科手術(shù)治療。目前主要術(shù)式大致可分為傳統(tǒng)后路開放手術(shù)（如椎板開窗髓核摘除術(shù)、椎板減壓內(nèi)固定術(shù)等）和經(jīng)皮內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)（如經(jīng)皮椎間盤鏡椎間盤摘除術(shù)、經(jīng)皮化學(xué)/激光髓核消融術(shù)、經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)等）兩類[2]。開放手術(shù)療效可靠，但術(shù)中對椎旁肌肉、韌帶組織損傷大，且需要切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板骨質(zhì)，易導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性不同程度的破壞，術(shù)后臥床時(shí)間較久，易導(dǎo)致繼發(fā)性椎間孔狹窄和遠(yuǎn)期脊柱失穩(wěn)等并發(fā)癥。隨著近年來脊柱外科技術(shù)的不斷發(fā)展和損傷控制外科理念的廣泛推廣，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥并保持脊柱完整性和穩(wěn)定性是當(dāng)前治療的主要研究方向。后路椎間盤鏡技術(shù)(Microendoscopic discectomy,MED)是近年來常見的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)之一，可適用于各類LDH的治療，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。因其手術(shù)入路和治療過程與小切口術(shù)式相同，均經(jīng)椎旁肌入路和實(shí)施椎板開窗，術(shù)中需切除肌肉韌帶和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，因此該術(shù)式微創(chuàng)性有限[3]。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)則實(shí)現(xiàn)了術(shù)中全程可視化，手術(shù)入路通過一系列通道擴(kuò)張軟組織建立，較其他術(shù)式對軟組織和神經(jīng)根的損傷更小，受到越來越多的關(guān)注。

1 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展史

經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)是一項(xiàng)古老而又充滿活力的脊柱微創(chuàng)外科內(nèi)窺鏡技術(shù)，1948年，Valls等采用后外側(cè)入路進(jìn)行椎體組織活檢，奠定了經(jīng)后外側(cè)入路的腰椎微創(chuàng)手術(shù)基礎(chǔ)[4]。1973年，Kambin等[5]通過后外側(cè)入路、椎管外途徑，使用Craig插管進(jìn)行間接減壓。1975年，Hijikata等[6]成功實(shí)現(xiàn)了經(jīng)皮穿刺后外側(cè)入路中心髓核切除術(shù)。由于當(dāng)時(shí)沒有成像設(shè)備，上述術(shù)式均只能摘除椎間盤內(nèi)髓核組織以達(dá)到間接減壓解除神經(jīng)根壓迫的目的。1983年Kambin[7]首次報(bào)道，經(jīng)后外側(cè)關(guān)節(jié)鏡下腰椎間盤切除術(shù) (Arthroscopic microDiscetomy,AMD)。1991年，該學(xué)者又提出了經(jīng)椎間孔部位的安全三角區(qū)域的概念，該安全三角的前方是出口神經(jīng)根，下方是下一椎體的終板，后方是下一椎體的上關(guān)節(jié)突，內(nèi)側(cè)是走行神經(jīng)根。此區(qū)域明顯減小了手術(shù)對出口神經(jīng)根損傷的概率，使得較大直徑手術(shù)器械的使用成為可能[8]。1992年，Mayer等[9]開展并結(jié)合了激光與髓核鉗的經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間盤摘除術(shù)(perculaneous endoscopic lumba disceciomy，PELD)，并與傳統(tǒng)的椎板減壓椎間盤切除術(shù)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)病率更低，術(shù)后患者的滿意度更高。1997年，Yeungt研制第3代脊柱內(nèi)鏡 (Yeung Endoscopy Spine System，YESS)，使用激光消融阻礙手術(shù)入路的骨骼及軟組織，提高了術(shù)野的可視化程度。其入路與經(jīng)皮髓核溶解術(shù)等入路相同，強(qiáng)調(diào)先行椎間盤內(nèi)部減壓，建立一個(gè)盤內(nèi)工作空間，再處理突出椎管或椎管外的髓核，標(biāo)志著此微創(chuàng)技術(shù)逐步成熟[10]。2005年，Hoogland等[11]在YESS基礎(chǔ)上結(jié)合了椎間孔成形技術(shù)，直接置管至椎管內(nèi)突出的椎間盤，對神經(jīng)根進(jìn)行直接減壓，即脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(transforaminal endoscopy spine systems，TESSYS)，其技術(shù)入路與YESS相似，不同點(diǎn)是TESSYS進(jìn)針點(diǎn)離后正中線的距離較YESS遠(yuǎn)，與冠狀面夾角更小，理論上可摘除任何部位的間盤突出，且能處理側(cè)隱窩狹窄、椎管狹窄，直視下直接減壓神經(jīng)根。2007年，Ruetten等[12]報(bào)道采用經(jīng)皮椎板間隙入路內(nèi)窺鏡下摘除脫出椎間盤組織，其手術(shù)優(yōu)良率達(dá)92%。馬超等[13]采用PELD治療中央型LDH安全可靠，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式在降低再次突出、并發(fā)癥、手術(shù)創(chuàng)傷、醫(yī)療費(fèi)用等方面均具備明顯的優(yōu)勢，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)到92.6%。李振宙等[14]采用PELD治療72例L5/S1非包含型LDH, 術(shù)后復(fù)查MRI顯示致壓突出物完全切除率為100%，均無神經(jīng)損傷、感染及其他手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后12個(gè)月MacNab評分顯示手術(shù)優(yōu)良率為97%。可見，經(jīng)Kambin安全三角區(qū)域椎間盤內(nèi)行間接減壓的YESS技術(shù)，通過椎間孔擴(kuò)大成形、直接置管至椎管內(nèi)突出的椎間盤行直接減壓的TESSYS技術(shù)，以及經(jīng)椎板間隙入路摘除脫出椎間盤組織的PELD技術(shù)，通過嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，均能獲得良好的臨床療效。

2 適應(yīng)證與禁忌證

無論采用哪種微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)成功的關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握各種手術(shù)技術(shù)的原理、適應(yīng)證及禁忌證，針對不同病情，采取針對性和個(gè)體化的治療方案。YESS技術(shù)以“in-out”理念為基礎(chǔ)，是真正意義上的突出髓核摘除和神經(jīng)根減壓，其適應(yīng)證主要包括包容型腰椎間盤突出、與椎間盤內(nèi)髓核有牽連的脫出型、極外側(cè)型突出和椎間盤源性疼痛。但其適應(yīng)證相對狹窄，難以摘除脫出和游離的椎間盤組織。TESSYS技術(shù)則貫徹“outside-in”理念，可處理各種類型的腰椎間盤突出或脫出，直接取出游離的椎間盤組織，并同時(shí)進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形。使PELD手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大[15-16]：(1)伴有神經(jīng)根性癥狀的LDH;（2）極外側(cè)型LDH;（3）復(fù)發(fā)的椎間盤突出;（4）伴有根性癥狀的部分椎管狹窄椎間孔狹窄的減壓;（5）全身情況較差不允許行開放手術(shù)的LDH。內(nèi)窺鏡手術(shù)的禁忌證應(yīng)根據(jù)術(shù)者的能力及患者的情況界定，目前內(nèi)窺鏡手術(shù)的禁忌證包括: (1)馬尾綜合征; (2)中央型椎間盤突出伴有鈣化; (3)非椎間盤源性或非神經(jīng)根受壓引起的腰痛，如脊柱不穩(wěn)、畸形等；(4)脫出椎間盤組織向遠(yuǎn)處游離。

3 手術(shù)入路

3.1 經(jīng)椎間孔入路 腰椎椎間孔、神經(jīng)根、椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板間隙的解剖特點(diǎn)及其相互的解剖關(guān)系，使得PELD工作套管通過椎間孔或椎板間隙置入成為可能。腰椎椎間孔是內(nèi)窺鏡置入的重要通道，其中有出口神經(jīng)根和血管通過。YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)均經(jīng)后外側(cè)入路行腰椎間盤切除，YESS技術(shù)經(jīng)Kambin安全三角進(jìn)入椎間盤內(nèi)部后逐步向外切除椎間盤組織，并在高速磨鉆、雙極射頻和側(cè)孔激光輔助下行椎間孔擴(kuò)大成形的單通道/雙通道技術(shù)。TESSYS技術(shù)通過逐步切除下位椎體的部分上關(guān)節(jié)突下緣骨質(zhì)結(jié)構(gòu)來擴(kuò)大椎間孔，將工作導(dǎo)管直接置入椎管內(nèi)摘除突出髓核和松解、減壓神經(jīng)根，工作套管置入較為簡單，且不經(jīng)過范圍較狹小的Kambin三角進(jìn)入椎間盤內(nèi)，有效降低了穿刺與置管過程中對神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)的損傷幾率。但存在操作難度高，術(shù)中易損傷椎管內(nèi)血管、走行神經(jīng)根和硬膜囊等缺點(diǎn)。張成亮等[17]比較了PELD與Quadrant通道輔助微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,Mis-TLIF)的臨床效果，結(jié)果顯示，PELD組的手術(shù)時(shí)間短，出血更少，住院時(shí)間更短，且術(shù)后2周、3個(gè)月腰腿痛的疼痛視覺模擬評分（VAS評分）優(yōu)于Mis-TLIF組，術(shù)后3、12個(gè)月PELD組Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、JOA評分均明顯優(yōu)于Mis-TLIF組。麻鳳玉等[18]應(yīng)用影像后處理軟件行59例腰椎DR、CT、MRI測量經(jīng)椎間孔入路TESSYS技術(shù)，靶向治療椎管內(nèi)脫垂型LDH的穿刺頭傾角度安全范圍,結(jié)果L3/4、L4/5、L5/S1椎間隙頭傾角安全范圍：中央型輕度脫垂為15°～30°，重度脫垂為40°～45°；非中央型輕度脫垂為 35°～45°,重度脫垂為 25°～30°。為 TESSYS技術(shù)提供了更加安全精確的參考數(shù)據(jù)。Suprapedicular Approach技術(shù)是改良的THESSYS手術(shù)入路。Kim等[19]對456例LDH采用該技術(shù)，以雙極射頻和環(huán)鋸去除椎弓根內(nèi)上緣部分軟組織及骨質(zhì)，增大了工作套管的頭向角度，成功直視下摘除髓核組織，手術(shù)優(yōu)良率為91.7%。

3.2 經(jīng)椎板間隙入路 經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)是由2005年Ruetten等[20]最先報(bào)道，其入路與傳統(tǒng)的椎板切除術(shù)相似，可直接對中央型和側(cè)隱窩狹窄進(jìn)行減壓，術(shù)者可以在很短的距離即可到達(dá)病變位置?？山?jīng)椎板間隙入路有效減壓，緩解患者癥狀并能保留黃韌帶，減小脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷及硬膜外瘢痕形成。PEID時(shí)手術(shù)器械姿態(tài)近垂直于患者軀干，因而能有效避免經(jīng)椎間孔入路時(shí)髂嵴的阻擋，對髂嵴較高的下位腰LDH患者具有特殊意義。Choi等[21]回顧性分析行經(jīng)椎間孔入路技術(shù)和PEID的臨床資料，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮椎間孔入路對肩型、中心型椎間盤突出具有優(yōu)勢，而PEID對腋型和高度遷移的椎間盤突出療效更好。Schulz等[22]研究發(fā)現(xiàn)，PEID是治療復(fù)雜椎間盤突出最有效的方法。但PEID存在一定的局限性。該術(shù)式大多數(shù)是在C型臂透視引導(dǎo)下完成手術(shù)，無法明確穿刺線路中神經(jīng)和硬膜囊的具體位置，而且應(yīng)用直徑約6～8 mm的硬質(zhì)桿狀通道中進(jìn)行減壓操作，在降低創(chuàng)傷的同時(shí)也使操作視野受限。同時(shí)術(shù)野顯示為二維圖像，對術(shù)者的解剖知識及空間感知能力要求更高，學(xué)習(xí)曲線更為陡峭。鐘瓊等[23]成功對207例LDH在CT引導(dǎo)下行PEID手術(shù)，充分發(fā)揮了CT對術(shù)中工作套管進(jìn)入椎管內(nèi)精確引導(dǎo)作用，有效減少了神經(jīng)及硬膜損傷，可擴(kuò)大PEID的手術(shù)適應(yīng)證,手術(shù)療效優(yōu)于C型臂下PEID手術(shù)。

3.3 側(cè)方入路 2004年張西峰等[24]首先提出了側(cè)方入路理念，并于2006年提出經(jīng)皮側(cè)路鏡的概念。該學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)方入路穿刺點(diǎn)、穿刺路徑的確定可以CT片上以雙側(cè)上關(guān)節(jié)突前緣的連線為基線并作為穿刺路徑，由淺入深的主要結(jié)構(gòu)有腰背筋膜中層結(jié)構(gòu)（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腰方?。?、腰背筋膜深層、腰大肌、椎間孔和椎管。側(cè)方入路椎間盤鏡技術(shù)直接神經(jīng)根減壓，是后外側(cè)入路技術(shù)的突破，對于其他微創(chuàng)治療較困難、椎間盤突出超過上關(guān)節(jié)突連線的患者，取得了良好效果。吳建軍等[25]對256例LDH行經(jīng)皮側(cè)方入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，術(shù)后所有患者臨床癥狀均得到明顯改善,無1例出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)粘連、神經(jīng)根損傷、感染或硬脊膜撕裂等并發(fā)癥。根據(jù)JOA評分標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)良率達(dá)94.9%。

3.4 經(jīng)髂骨入路 下位腰椎間盤突出癥的治療一直是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的難點(diǎn)，較高的髂嵴、肥厚的橫突、肥大增生的關(guān)節(jié)突等會阻礙經(jīng)椎間孔入路的手術(shù)操作，同時(shí)會增加術(shù)中神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。由于下位腰椎間盤存在有一定的傾斜角度，術(shù)中皮膚進(jìn)入點(diǎn)需偏向頭側(cè)而操作區(qū)域位于進(jìn)入點(diǎn)的尾側(cè)，在鉗取向頭側(cè)移位脫出較遠(yuǎn)的髓核組織時(shí)存在較大難度[26]。為避免以上不足，Choi等[27]于2009年首先采用經(jīng)髂骨入路治療髂嵴較高的下位腰椎間盤突出癥，通過在髂后上嵴上由后外側(cè)至前內(nèi)側(cè)鉆孔形成的骨性操作孔道直達(dá)欲處理間盤處，特別適用于髂嵴較高的向上移位型下位腰椎間盤突出癥患者。認(rèn)為若下位LDH為向上脫出游離型或因髂嵴較高而阻礙了經(jīng)傳統(tǒng)椎間孔入路治療,經(jīng)髂骨入路可作為其有效替代方式。楊進(jìn)等[28]回顧性分析了51例伴有高髂嵴的L5/S1椎間盤突出癥接受3種不同手術(shù)入路的PELD患者的手術(shù)安全性及臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)髂骨椎間孔入路可以有效地治療椎間孔型、椎間孔合并椎間孔外型、旁中央型合并部分椎間孔內(nèi)型,但對伴有脫垂時(shí)需謹(jǐn)慎。

4 常見并發(fā)癥及對策

4.1 感染 術(shù)后椎間隙感染是常見的并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后早期階段，其發(fā)生率約為0.12%[29]。椎間隙感染進(jìn)展快、性質(zhì)比較嚴(yán)重，典型的臨床癥狀是術(shù)后嚴(yán)重的腰背部及下肢疼痛，血沉、CRP等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及MRI等影像學(xué)表現(xiàn)有助于及早做出診斷。采取如穿刺取培養(yǎng)、抗生素的應(yīng)用、制動(dòng)等對癥治療，可緩解上述癥狀。

4.2 神經(jīng)根損傷 多與術(shù)中在穿刺過程或放置擴(kuò)張器及工作套管時(shí)損傷神經(jīng)根有關(guān)。一旦術(shù)中過度刺激神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)損傷，則會導(dǎo)致術(shù)后感覺遲鈍，發(fā)生率約為11%[30]。即使術(shù)中持續(xù)肌電及體感誘發(fā)電位監(jiān)測顯示術(shù)中沒有神經(jīng)激惹，也可能發(fā)生術(shù)后神經(jīng)感覺異常。術(shù)前通過MRI測量上位神經(jīng)根到關(guān)節(jié)突和椎體后緣的距離充分進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評估，采取術(shù)前宣教，告知患者根性神經(jīng)痛的特征，術(shù)中保持患者清醒，及時(shí)與醫(yī)生溝通。當(dāng)出現(xiàn)根性神經(jīng)痛時(shí)，及時(shí)停止穿刺與操作，可有效降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率。如出現(xiàn)神經(jīng)感覺異常，可行選擇性神經(jīng)根封閉治療。

綜上所述，經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)是一項(xiàng)安全、有效的微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)技術(shù)，在治療LDH的應(yīng)用中，與傳統(tǒng)開放性腰椎椎管減壓手術(shù)相比，均具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快、并能保持脊柱的穩(wěn)定性、術(shù)后無明顯瘢痕或粘連形成等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療LDH的新趨勢。由于腰椎解剖復(fù)雜，PELD的精細(xì)操作要求非常高，學(xué)習(xí)曲線非常陡峭，對于脊柱外科醫(yī)生而言，嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證，不斷總結(jié)提升操作技巧是取得良好療效的關(guān)鍵。相信在不久的將來，PELD不僅適用于腰椎疾患，而且在頸椎、胸椎疾患的微創(chuàng)治療中發(fā)揮重大作用。