文/遲相林

事例1

幾天前我與一位朋友聊天，因?yàn)橛衅渌虑橐?，就一直?cè)著頭和朋友談。大約10分鐘，回過頭時(shí)，就覺得脖子稍有不適，然后感到頭暈和一點(diǎn)點(diǎn)惡心。立馬躺下來，5分鐘左右，頭暈癥狀減輕，但是頸部不適還存在，就找朋友幫忙揉了揉，慢慢才好轉(zhuǎn)。這使我想起了被一些專家提出來“要扔進(jìn)垃圾箱”的頸性眩暈1。而今天，我親身體驗(yàn)了一次頸性眩暈。我的身體一向健康，近期也沒有什么感冒、情緒波動(dòng)、不良飲食等誘因，這次輕微的頭暈、頸部不適經(jīng)歷，我不知道還能用什么來解釋。如果現(xiàn)在行頸椎影像學(xué)檢查，相信一定也不會(huì)發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈受壓征象，難道因此就可以否定頸性眩暈，又或者是有其他的疾病可能？筆者在臨床一線工作中接診了大量被診斷為“腦動(dòng)脈供血不足、良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎”的頭暈、頭昏患者，常規(guī)藥物治療很多患者效果不好。通過長(zhǎng)期的臨床摸索，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者脊椎骨都有不同程度的突出或結(jié)節(jié)，運(yùn)用“整脊”治療，在頸腰椎上下工夫，大多數(shù)患者可獲良效。也就是說，大多數(shù)患者都可以診斷為頸性眩暈，與我們的專家共識(shí)有較大出入2。當(dāng)然，有專家提議淘汰頸性眩暈這一診斷也有其特殊的考慮，認(rèn)為這個(gè)概念太泛化，缺乏精準(zhǔn)性。因?yàn)楹芏啾憩F(xiàn)為頸性眩暈（如轉(zhuǎn)頭誘發(fā)、頸椎有骨質(zhì)增生或椎間盤突出）的患者同時(shí)發(fā)現(xiàn)合并動(dòng)脈粥樣硬化、前庭神經(jīng)病變1。目前研究認(rèn)為存在精神心理性頭暈2，也就是說精神心理因素可以直接導(dǎo)致頭暈。理論上這種頭暈沒有任何的組織病理性，為什么頸性眩暈一定要有看得見的結(jié)構(gòu)和（或）組織病理改變？為什么被診斷為良性發(fā)作性位置性眩暈、后循環(huán)缺血就不可能源于早期沒有明確組織病理的頸椎病變？這不符合邏輯推理。另外，從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度來說，頸椎是事關(guān)人體經(jīng)脈氣血運(yùn)行的重要樞紐，例如頸部的大椎穴為手足三陽、督脈之會(huì)，大多數(shù)頭痛、頭暈都和頸椎脫不了干系。顯然，目前的醫(yī)學(xué)科學(xué)體系拘泥于狹隘的眼見為實(shí)的組織、細(xì)胞、分子中，忽視了人的整體性和非實(shí)體性的一面。淘汰頸性眩暈這一概念原本是為了精準(zhǔn)化診治，但卻摒棄了具有模糊性的整體醫(yī)學(xué)理念，而這不利于臨床上對(duì)患者進(jìn)行整體化、辯證化和個(gè)體化診治。

事例2

一個(gè)月前和家人一起吃晚飯，酸菜魚，味道十足。因?yàn)樽銐蛳?，咸的東西大都很有味道，忍不住就吃了很多。第二天上午上班，遇到一個(gè)同齡（39歲）的高血壓患者，測(cè)血壓是138/92mmHg。患者沒有任何不適，問我說，“這個(gè)血壓比起我以前的血壓已經(jīng)低很多了，控制到這樣還可以吧？”我說，“你這個(gè)歲數(shù)啊，理想的血壓應(yīng)該是在120/80mmHg以下，而你現(xiàn)在是138/92mmHg，你說可以嗎？”為了進(jìn)一步印證我的說法，我就拿起血壓計(jì)一邊說一邊給自己測(cè)，結(jié)果顯示117/88mmHg。我很驚訝！我以前的血壓都是在115/75mmHg以下，從來沒有這么高過。如果考慮到我的基礎(chǔ)血壓，我現(xiàn)在幾乎達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)了，而我沒有任何不適。如果按照美國(guó)最新高血壓管理指南提到的130/80mmHg的診斷標(biāo)準(zhǔn)3，我的舒張壓也達(dá)到了高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)啊！為了再次印證這不是誤差，我又用血壓計(jì)測(cè)量了另外一個(gè)手臂，結(jié)果顯示115/85mmHg。我思考許久，找不到其他理由。唯一能讓我聯(lián)系起來的，就是昨天晚上的高鹽膳食。按照我對(duì)收縮壓/舒張壓產(chǎn)生和影響機(jī)制的思考，收縮壓體現(xiàn)了動(dòng)脈壁的彈性，而舒張壓主要和血容量及血黏度有關(guān)。這個(gè)117/88 mmHg的血壓，體現(xiàn)了血容量的增加，這正與我的高鹽膳食有關(guān)。而收縮壓又不是很高，與我動(dòng)脈彈性尚好有關(guān)。為了從其他角度印證我的猜想，我就在當(dāng)天給我對(duì)象測(cè)量了一次血壓（因?yàn)樗臀乙粯?，于昨天晚上進(jìn)食了高鹽膳食），結(jié)果是112/78mmHg。雖然這個(gè)血壓值并不高，但是我知道，她平常的血壓在100/70mmHg以下（很多中青年女性血壓都在100/70mmHg以下，并沒有不適感，說明這是理想的狀態(tài)）。無論如何，117/88mmHg血壓值都令我驚醒；而我對(duì)象明顯的血壓波動(dòng)也加深了我的認(rèn)識(shí)。原來一個(gè)正常人，只要一次過量的高鹽膳食就足以引其顯著的血壓波動(dòng)。如果常常高鹽飲食，其血壓將會(huì)如何發(fā)展？！控制起來又將如何困難？！經(jīng)歷了這次“一過性高血壓”，我再也不敢貪食肥甘厚味。后來再反復(fù)測(cè)血壓，血壓都在115/80mmHg以下。

事例3

半個(gè)月前遇到一個(gè)17歲的高血壓患者，見到我就說頭暈、血壓高，一測(cè)血壓是146/93mmHg。起初我很奇怪，這么年少，沒有高血壓家族史，平素身體健康，也沒有熬夜（平素只是愛玩手機(jī)游戲），沒有感冒，沒有可以查證的其他誘因。試了試脈搏，82次/分?？纯疵嫒?、面相，眼神游移不定，不敢和我對(duì)視，有些“不安”，面頰有點(diǎn)偏紅。然后看看病人的舌苔，舌質(zhì)偏紅，舌苔稍厚膩，舌邊有齒痕。從中醫(yī)角度來說，這是“腎虛”的表現(xiàn)。我就問，有沒有女朋友？患者說沒有。有沒有不良性習(xí)慣？患者支支吾吾不語。我干脆直說了，有沒有手淫的壞習(xí)慣？患者臉紅地低下了頭，小聲說有。我知道這就是根本原因，患者血壓高的根本問題出在這里。頻繁手淫，耗精散氣導(dǎo)致腎虛，繼而發(fā)展為“腎虛性”高血壓，按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論來說，應(yīng)該屬于內(nèi)分泌型高血壓4。找到了這個(gè)根本原因，然后督促患者戒除。幾天前我微信隨訪患者，告訴我他正在努力戒除壞習(xí)慣，現(xiàn)在感覺好多了，血壓130/85mmHg左右。

發(fā)生在我身邊的這三件事，再次讓我深深地思考。從第一件事情上我想到的是，醫(yī)務(wù)人員是和健康與生命打交道的行業(yè)，事關(guān)無數(shù)人的福祉。我們被人民群眾寄予厚望，頭上頂著五彩光環(huán)。我們制定的專家建議、共識(shí)、指南，一定不能挪東填西，不能為權(quán)是尊；不但需要基礎(chǔ)研究證據(jù)，更要有臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)，要有自身的臨床體悟。過于推崇所謂的精準(zhǔn)化診治，沒有模糊思維、整體化概念5，將導(dǎo)致臨床醫(yī)生落入醫(yī)學(xué)科學(xué)的盲目迷信之中，不利于其醫(yī)學(xué)人文思維啟迪和培養(yǎng)，在以病為主還是以人為主的治療理念上可能偏離航線。從第二件事上，我想到的是，血壓波動(dòng)可以反應(yīng)一個(gè)人近期和長(zhǎng)期的健康狀態(tài)，如果把一個(gè)人平素的基礎(chǔ)血壓考慮進(jìn)去，它要比血糖、血脂，甚至比主觀感受更靈敏。想知道自己的生活方式是不是健康，是不是需要調(diào)整了，最好的參考指標(biāo)可能就是血壓波動(dòng)。第三件事給我的啟示是，為醫(yī)者要有大醫(yī)情懷，在治病理念上，更要關(guān)注的是人本身，而不是病本身；應(yīng)該脫離狹隘的“手術(shù)匠”和“開藥師”。幾乎所有的疾病，其臨床表現(xiàn)、病理生理機(jī)制、分子基因機(jī)制都是一個(gè)中間環(huán)節(jié)，只能作為一種參考，根本的原因大都源于其思想、生活和行為方式。要想真正把握好現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)，拿來治病救人，就要把傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)傳承好，在繼承的基礎(chǔ)上創(chuàng)新，在創(chuàng)新的道路上不忘初心，繼往開來！

醫(yī)學(xué)科學(xué)的起點(diǎn)和終極歸宿不是醫(yī)學(xué)本身，而是醫(yī)學(xué)人文。沒有向著醫(yī)學(xué)人文回歸的存在，醫(yī)學(xué)難免步入歧途，南轅北轍。醫(yī)學(xué)不是純科學(xué)，也絕不是冷冰冰的指南，而是沁入人心的關(guān)懷與撫慰，是引導(dǎo)積極向善的學(xué)問。醫(yī)學(xué)要真正關(guān)注的是人本身而不是病本身。所謂大醫(yī)者，首先要在人本身而不是病本身上著手，要先識(shí)人，先治人，而后識(shí)病、治病，要治身，更要治心，身心同治。不是說一定要學(xué)習(xí)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，但是一定要有整體觀念。掌握一些必要的“相面占卜”術(shù)并不是壞事，因?yàn)榭茖W(xué)的“相面占卜”蘊(yùn)含著極大的文化智慧在其中，不是簡(jiǎn)單的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)能夠認(rèn)識(shí)和解釋的。