文/何裕民

今年五月中旬在太原召開的國際生命倫理學大會上，筆者針對生命倫理的有利原則，結合自身臨床事例及諸多現(xiàn)實之分析，認為其缺頭掐尾，且本身只是功利性導向，故常引起一些混亂、爭執(zhí)與迷茫，需重新進行檢討……一語激起波瀾，與會者紛紛展開激辯。筆者應邀就此再作窺探，發(fā)些議論，以求證同仁。

醫(yī)學的“悖論”與生命倫理的“塌陷”

誰都知道，20世紀醫(yī)學成就斐然。但人們卻對臨床醫(yī)學日趨不滿，批評聲強烈。羅伊·波特在《劍橋醫(yī)學史》開卷便說：“在西方世界，人們從來沒有活得那么久，活得那么健康，醫(yī)學也從來沒有這么成就斐然。然而矛盾的是，醫(yī)學也從來沒有像今天這樣招致人們強烈的懷疑和不滿?！?很顯然，醫(yī)學陷入了“20世紀悖論”。而這悖論，不僅僅是人們的感受不佳，更體現(xiàn)在多方面：如執(zhí)現(xiàn)代醫(yī)學牛耳的美國，半官方的自我反思后認定：美國醫(yī)療科技全球最發(fā)達；醫(yī)療保健投入全球最高（超過發(fā)達國家人均2-3倍）；期望壽命卻在16個發(fā)達的經合組織國家里倒數(shù)第一，最短；健康狀況更差（且各年齡段的健康狀態(tài)均差）。該報告共405頁，系統(tǒng)引用第一手資料，十分權威，揭示上述明顯悖論的報告標題就很刺目：《全球視野下的美國健康情況：壽命更短，健康狀態(tài)更差》2，3。

眾所周知，上個世紀70年代生命倫理學的誕生，涵蓋并超越了傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學。按規(guī)范的界定：生命倫理學指生命領域的一個倫理框架，評價約束醫(yī)學領域各種行動的合理性，同時規(guī)定了操作者和施受對象的權利義務；生命倫理有著名的四原則：有利、尊重、公正、互助；其中，尤以有利原則最為基礎。其核心可簡單概括為“做該做的事”“不做不該做的事”。美國醫(yī)學尷尬現(xiàn)狀——高科技、高費用、低效用（人均壽命、健康狀態(tài)兩大主要指標都出大問題），至少說明根本癥結不是出在技術層面，而是規(guī)范層面。例如，是不是恪守了“不做不該做的事”“做該做的事”之信條？就是說，起約束規(guī)范作用的生命倫理“塌陷”了，沒起到約束之功，甚至，反向而為之？至少，醫(yī)學權威韓啟德院士的警句：“總之，人們對現(xiàn)代醫(yī)學的不滿，不是因為她的衰落，而是因為她的昌盛；不是因為她沒有作為，而是因為她不知何時為止！人們因為成就生出了傲慢和偏見，因無知而變得無畏，因恐懼而變得貪婪。常常忘記醫(yī)學從哪里來，是如何走到今天的，缺乏對醫(yī)學的目的和要到哪里去的思考……”4這，點到了問題癥結，也道破現(xiàn)代醫(yī)學之“悖論”，很大程度是源自生命倫理“塌陷”。

從后續(xù)效果談起：何謂“有利”

某一行為的真正意義，往往要結合時間因素考量。例如，根據(jù)療效評估療法。筆者主要從事腫瘤診療，認為對規(guī)范臨床行為的生命倫理，結合臨床事例討論才彰顯意義。行醫(yī)40余載，很多案例對筆者觸動很大。

我的一位農村來的研究生，畢業(yè)回老家工作多年，家境一般。七年前請我?guī)退赣H治病。原來，她50多歲的母親因嚴重腹脹，查體確診為晚期卵巢癌伴嚴重腹水。因為該研究生曾在腫瘤臨床侍診多年，深知晚期卵巢癌之難治。故在北京大醫(yī)院確診后，沒有告訴母親實情，毅然帶母親回家，僅行保守治療。并告訴沒有文化的母親，是因為太勞累所患的“鼓脹”，已讓上海老師開方治療；老師說會恢復的，但叮嚀千萬別再累了。從那時起，就純以中醫(yī)藥內服外治。當時我們都以為能拖2-3年就很幸運了。最初幾年，她頻繁要求給母親轉方調整，后來次數(shù)逐漸稀少。今年四月，她又聯(lián)系我要求續(xù)方。因為較長時間沒聯(lián)系，我順便問她母親情況，告知一切都好。我很納悶，反復盯著問：最近檢查情況如何？她直說：不敢給母親查體，反正母親沒覺得不適，也許忘卻了自己的病，天天陪外孫玩或打打牌，沒有任何病理述說。這，讓我陷入沉思：也許，不經意中她真的用了“上上策”：病人不知情，認為是累的；女兒的老師、上海專家給治的，一定不錯……輕松中逐步恢復常態(tài)，無憂無慮中快樂地活著！這，不是最有益的結局嗎？而這結局可是什么“有利”的治療措施都沒有采取?。?/p>

千萬別理解為這只是孤案個例，筆者親歷過的類似情況成百上千。也許，舉些公眾人物更有說服力。先鋒派作家馬原從肺癌魔爪中逃離后，寫下自傳體的《逃離》一書5，頗令人深思。嗜煙的他，2008年春因肺上6-7公分大的結節(jié)，并伴有前驅癥狀（劇痛的帶狀皰疹），被高度疑為肺癌，在病床上他苦思冥想，思考結局：明確肺癌后又怎么樣？手術、化放療，無休止，按常規(guī)，治療后平均能活16個月……他越想越不對。文人的感性促使他大膽決定：“我要逃離”！他義無反顧地告別了大城市/大醫(yī)院，回歸淳樸的山野生活，在大自然中呼吸著沒霧霾的空氣，接觸陽光，喝著純凈水，自在地活動著，沒做任何治療卻日趨康健，且生了孩子……一晃十余年過去了。大難不死促使他寫下了《逃離》5，以生死之體驗，傾訴著清晰的倫理觀。

數(shù)據(jù)表明：肺癌現(xiàn)是第一大癌，中國每年新發(fā)病人84萬例，包括很多從不抽煙的女性，北方尤多。筆者在北京有不少女性肺癌患者，不少人屬于磨玻璃陰影（GGO或GGN）。如果沒有抽煙史（或另一半抽煙史）者，筆者一般只主張先觀察，不行，再行手術也不遲。一家有姐妹三人，先后都出現(xiàn)磨玻璃陰影。大姐2008年出現(xiàn)，奧運會前夕急忙趕來上海求治。因為雙肺有十余個磨玻璃陰影，部分較致密，有咳嗽但不劇烈，已沒法手術，只能保守治療。但患者不想用化療與靶向。故囑其不妨先觀察，只行中醫(yī)藥治療。至今十年，一切皆好。因為心理放松了，天天在公園里快樂地活著，狀態(tài)似乎比病前更好。其兩位妹妹都一樣，但結節(jié)較少，故更是從容。京城一位文化界大腕，其年過六旬的夫人因咳嗽查體見雙肺多個磨玻璃陰影，一個有呈毛刺狀（是明確惡性之征兆），且粘到胸膜。糾結于是否亟需手術。因為有身份及地位，遍求名醫(yī)，除天津一位主任外，幾乎所有醫(yī)師都極力主張盡可能手術，能拿掉多少是多少。筆者力排眾議，建議她先觀察，因為一則已不可能行根治術了，二則粘到胸膜手術創(chuàng)傷很大，術后多數(shù)會出現(xiàn)胸水。夫人不愿意手術，接受筆者意見，僅以中醫(yī)藥調治為主，定期觀察，閑著周游世界。不久前筆者去北京，她興沖沖拿著剛拍的CT片，高聲嚷道：五年整了，拍片醫(yī)師說肺內情況很好，病灶沒任何變化。而她這五年的生活質量則是近幾十年來最好的，因為既未行創(chuàng)傷性治療，又減負荷換了一種活法，自在多了。

類似案例很多。在此陳說并不想炫耀診療水平，只是強調這些診療同樣遵循一定的倫理原則：如性質/或后果未明確時，不妨先行觀察，避免盲目創(chuàng)傷所致?lián)p害；治療后果利弊難辨時，不妨緩行激進措施，且力爭活著，“以平為期”；這些措施背后，也有生命倫理引導，也許，此后果是最“有益”于患者的。

動機“有利”，結局不一定“有益”

為清晰界定倫理的指導性和約束性，現(xiàn)代生命倫理學在有利原則基礎上，細分出“有利”及“無害”等，以便臨床掌控。然而，即便如此，臨床依舊難以具體評定其倫理價值。上述各真實案例在“有利”倫理原則引導下，完全可以/而且通常都會更多地做出另類抉擇：如對已確診為晚期卵巢癌者，都會盡快實施化療方案，或再配合姑息手術。結果會怎樣？其實大多數(shù)腫瘤醫(yī)生心知肚明——通常，晚期無法手術的卵巢癌患者中位生存期2.5-3.5年。而且，一定伴隨著十幾次/幾十次痛不欲生的化療。不止一位醫(yī)生對卵巢癌患者直言：“只要你想活著，就需要不斷化療……”潛臺詞是，除非死了才能免除。肺癌誰都知道當先手術，手術不成可用化療或靶向藥……如此診療指南指導下的各項積極治療措施，“創(chuàng)造”了中國肺癌患者平均16-17個月的中位生存期之“奇跡”。當然，這些都符合倫理“有利”原則的！但你也無法反駁筆者建議他們所接受的姑息性治療方法加觀察（甚至只是茍且活著）違拗了倫理基本原則。因為多年后結果表明：如此姑息茍且，也許綜合且長期效果是最有益的，那可是結果導出的結論，最有說服力的啊。

可見，籠統(tǒng)強調生命倫理的“有利”原則，既可導出全然不同的治療對策措施；而且很多情況下動機“有利”，治療結局（包括長期綜合效果）不見得“有益”；況且時常還需付出極高的身心代價及巨額成本。前面提及的20世紀醫(yī)學之所以有“悖論”，這層因素也需承擔相當大的責任。

我們疑慮的是：為什么會有這樣的尷尬，破解對策又何在?；驌Q句話說：同為有利原則，顯然還受背后的價值尺度之掣肘。我們需要追問的是，背后的價值尺度是唯一的嗎？如果不是，又還有哪些，它們的價值取向何在，意義及適用范圍如何，落實到臨床治療，又應該怎樣具體抉擇呢？

確立“基準”和基于效果的評估，令“有利”原則有前后掣肘

眾所周知，行動受動機支配，動機為價值尺度所左右，后者受制于自然觀等更高層次的認知系統(tǒng)。顯然，生命倫理的“有利”原則本身并沒錯。但它更多是功利性的，并非價值尺度，多數(shù)情況下充其量只是種表淺的行為動機；其背后還受制于相應的價值觀，以及對自然/世界本然狀態(tài)之基本認識；后者也就是通常說的自然觀/世界觀?？梢哉f自然觀、價值觀、倫理觀形成了完整的認知行為鏈。多數(shù)時候，自然觀是價值觀基礎，價值觀是自然觀延伸，倫理則受制于這兩者。

筆者落筆寫初稿時，美英法三國正因“化武疑云”而對敘利亞進行狂轟濫炸。敘利亞是世界文明最早的發(fā)源地，后世人類賴以生存發(fā)展的糧食畜牧業(yè)主要馴化地。落得此番境地，令人唏噓不已！我們不談國際政治，也不論地緣勢力角逐；僅就事論事——按美英法的價值觀，其如此野蠻打擊，自有其自洽的倫理“有利”邏輯：站在他（基督-神教）立場，“我”是天下唯一正確的；異教是另類，是錯的（自然/世界觀）；有我沒你（價值觀）；你有罪（哪怕只是可疑），狂轟濫炸就是對的/有利的（倫理觀）。只不過這“有利”，是美英法的人利益，還是敘利亞人的安居樂業(yè)，又當別論。其實，若干年前美國轟炸伊拉克，舉國上下贊同，同出一理。這，用來說明“三觀”間的隸屬關系，還是比較貼切的。

其實，驗之臨床，可以說所有醫(yī)師都認為自己最初給出的治療措施是“有利”的，對的。沒有人會承認是不利的，錯的。哪怕是嚴重的過度治療或錯誤措施，也都可以借此以搪塞。而且，別人無法據(jù)理反駁。就像是無法以佛教教義反駁基督教一樣。因此，缺頭掐尾地討論有利原則，顯然不得要領。而這個“頭”，需建立最低“基準”線；這個“尾”，相對好說些，就是“基于效果”的評定。

這個“首”“尾”，很多人會聯(lián)想到循證醫(yī)學。然而，也許創(chuàng)立者初衷的確如此，但學界已發(fā)出嚴肅的聲音：“循證醫(yī)學體系正走向崩潰，它常常迫使醫(yī)生做未必正確的事情”?！斑^度診療之風愈演愈烈，循證醫(yī)學在其中起到推波助瀾作用?！?循證醫(yī)學講究的是證據(jù)，但“統(tǒng)計學有句名言：只要你拷問數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)就會招供”。國外有兩本暢銷的名書：《數(shù)字是靠不住的》和《統(tǒng)計數(shù)字會撒謊》，作者詼諧地說“統(tǒng)計數(shù)字就像美女身上的比基尼，露的部分引人遐思，沒露的部分才是最重要的”6。因此，循證醫(yī)學證據(jù)作為“首”，不太可信；作為“尾”（評價尺度），事件已發(fā)生，對該患者來說于事無補，但聊勝于無吧。

“有利”原則的進一步“追問”

我們認為倫理的“有利”原則充其量只是種動機選擇。且其過于原則性和籠統(tǒng)性，在缺乏具體約束細節(jié)情況下，人們對何謂有利之理解，可大相徑庭。就具體醫(yī)療行為言：有利原則只是方向性指導，尚不能提供具體的行為指南。而且，動機之“有利”，結果不一定“有益”（化療對胰腺癌縮短壽命就是例證7），短期之“有利”（如幽門螺桿菌用抗生素），不一定長期后果“有益”（有證據(jù)表明：HP亂殺是后續(xù)很多病的根源8），局部之“有利”（如過去時興的動不動因炎癥而切除扁桃體、闌尾）被證明對全身綜合狀態(tài)不見得“有益”，臨床指征的“有利”，不見得就是患者自我感受之“良好”（空鼻癥患者頻發(fā)殺醫(yī)事件是反面教材），故對生命倫理的有利原則，需深刻且深入地追問及反思。

筆者認為：貫徹倫理“有利”原則的前提，首先需考慮站在誰的立場：誰有利，醫(yī)，患，還是家屬，廠商？誰（醫(yī)生還是患者）做出的抉擇？是以何者為尺度或準繩做出的：是“自然”而本原性的，還是“科技”而人為的（對此另文細究）？底線何在？尺度如何把握？

其次，需考慮時間及疾病性質。急?。ㄎ＜睜顟B(tài)）相對單純，保住他的命就是有利，且絕對是以醫(yī)師為主導，甚至來不及征詢患者意愿！但如今面對的大都是慢病，治療決策沒那么急迫?！都~約時報》2011年曾配發(fā)社評強調：即使患了癌也無須匆忙走進手術室9！我們倡導：剛確診為癌也不妨“一停、二看、三通過”，以便有充裕時間權衡，綜合評估9；可聽聽多方意見，確保決策更理性；可讓患者從容捋出頭緒，聽聽內心真實意愿。如此，才能盡量做到遵循不傷害/或不加重傷害原則，包括兼顧患者長期、綜合效益最佳，自我感受良好……

以癌癥臨床為例，筆者自認為下列情況時可先如此試行：無奈時，規(guī)避加重損害原則（積極調整為主，期待并力爭“雨過天晴”）；惡果未明了時，努力爭取傷害最小原則（別急吼吼地一次次創(chuàng)傷性治療不已）；很多情況下，時間是最好的治療師，不妨先行保守治療，同時嚴密觀察；兩難選擇時，優(yōu)先考慮長期綜合效益最大化原則，而不是刻板地死守指南；最積極、最有效的措施，是調動自我內在“本然”力量（尊重“本然”原則）。因為筆者認為自然（身體也一樣）充滿“智慧”，本然存在著康復力（就像希波克拉底的“自愈力”），筆者針對癌癥治療闡發(fā)了每個個體內在的“抗癌力”，寫下了《抗癌力》10一書。

在人為與本然，科技與生態(tài)之間，保持必要的張力。且盡可能把后者放在重要考慮的位置，努力創(chuàng)造有利于本然（包括自我身體）恢復的生態(tài)環(huán)境……

這些，體現(xiàn)著生態(tài)醫(yī)學原則與思想；也許，我們需要呼喚醫(yī)學的生態(tài)倫理。