文/高翠峰 范曉明

作者單位/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院

文化作為一種歷史地凝結(jié)而成的生存方式，滲透并影響人類社會的方方面面，在醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐中，醫(yī)學(xué)人文影響著人類健康和病患關(guān)系，而“敘事醫(yī)學(xué)”的出現(xiàn)和發(fā)展提供了醫(yī)學(xué)人文的新視角和新內(nèi)涵。

“敘事醫(yī)學(xué)”是由美國哥倫比亞大學(xué)教授、內(nèi)科醫(yī)生Rita Charon在2001年提出的，指的是一種醫(yī)療模式，強(qiáng)調(diào)具有“敘事能力（Narrative Competence）”的臨床醫(yī)生通過“吸收、解釋、回應(yīng)患者的故事和困境”，提供充滿尊重、共情和生機(jī)的醫(yī)療照護(hù)1。敘事醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的新領(lǐng)域，有別于傳統(tǒng)的醫(yī)患交流模式，在獲取患者疾患故事、促使患者配合醫(yī)療過程和產(chǎn)生積極改變上有著積極的意義，有助于提升醫(yī)務(wù)工作者的人文素養(yǎng)和人文關(guān)懷能力，緩解當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系，推進(jìn)醫(yī)學(xué)人文學(xué)科發(fā)展。

敘事醫(yī)學(xué)是應(yīng)醫(yī)學(xué)歷史發(fā)展而生、重塑醫(yī)學(xué)人文精神的重要力量

敘事醫(yī)學(xué)呼應(yīng)了新的醫(yī)學(xué)模式對醫(yī)療文化的重視

隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域“技術(shù)至上”的理念風(fēng)行一時(shí)，“醫(yī)學(xué)科學(xué)主義”一直是醫(yī)患關(guān)系中的主導(dǎo)，注重從基因、器官及各種數(shù)據(jù)分析疾病、治療疾病，導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者忽視與病人交談的重要性，不太重視傾聽病人的表達(dá)和敘述。在大眾文化領(lǐng)域，病人對病痛體驗(yàn)、入院治療及病痛、疾病原因的理解不被重視甚至被完全忽視。

隨著從生物醫(yī)學(xué)模式到生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，促使人們關(guān)注到患者患病后身份認(rèn)同感的缺失和社會角色的改變，也呼喚醫(yī)務(wù)工作者和全社會以一種超出生物醫(yī)學(xué)的、注重文化及心理分析的視角，來關(guān)注不同文化群體對于健康和疾病的認(rèn)知，關(guān)心被邊緣化的患者，了解不同人群賦予其身體的象征符號及其內(nèi)在涵義。敘事醫(yī)學(xué)通過解析疾病和痛苦，揭示出病人的疾患經(jīng)歷、心理體驗(yàn)、病痛的社會文化意義以及個(gè)人與社會的關(guān)系，為醫(yī)患關(guān)系、患者與周圍社會關(guān)系的理解提供有效思路和方法。

敘事醫(yī)學(xué)呼應(yīng)了文化人類學(xué)關(guān)于文化因素影響病患的觀點(diǎn)

文化人類學(xué)研究關(guān)注疾病的文化因素和背景，醫(yī)學(xué)人類學(xué)家們致力于研究文化群體與健康相關(guān)的信念、知識和行為，認(rèn)為在一些文化里，疾病不僅僅是身體病變的現(xiàn)象，它更具有超越生物性的符號意義，文化因素可能影響疾病發(fā)展、特殊癥狀以及不同治愈方法。他們深信，如果不理解文化中的行為、態(tài)度、價(jià)值觀和人們居住地所在更大范圍的社會政治環(huán)境的話，人們不可能完全理解疾病和死亡的原因，每種獨(dú)一無二的文化影響下，疾病的概念和治療方法也是獨(dú)一無二的2。從文化人類學(xué)的角度，政治地位、經(jīng)濟(jì)狀況、階級和種族差異、審美標(biāo)準(zhǔn)等文化因素都會對人們的健康狀況產(chǎn)生影響，特定文化背景影響人們應(yīng)對疾病的理念和行為，影響個(gè)體利用資源來處理疾病的方式，影響著現(xiàn)代社會中的醫(yī)患關(guān)系。身兼精神病醫(yī)生和人類學(xué)家的E·富勒·托里認(rèn)為，那些表現(xiàn)出對病人的同情心、非占有性的溫暖和真實(shí)的興趣等情緒的醫(yī)生都能獲得想要的結(jié)果，而病人的期望和感受也影響著治愈的程度，這與醫(yī)學(xué)敘事關(guān)照病人情緒書寫的理念不謀而合。

敘事醫(yī)學(xué)將重振中外醫(yī)學(xué)史上的敘事傳統(tǒng)

西方醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生伴隨著醫(yī)學(xué)敘事的發(fā)展，古代醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)中蘊(yùn)含著豐富的醫(yī)學(xué)敘事因素。古希臘醫(yī)學(xué)里就充滿敘事藝術(shù)理念。古希臘醫(yī)學(xué)之父希波克拉底將語言、藥物和手術(shù)刀稱作醫(yī)學(xué)的三大法寶。他認(rèn)為，醫(yī)學(xué)所涉及的三個(gè)方面——疾病、醫(yī)生和患者都有故事可講3。這種紀(jì)元前的醫(yī)學(xué)敘事傳統(tǒng)一直延續(xù)到19世紀(jì)上半葉。19世紀(jì)神經(jīng)學(xué)家與精神學(xué)家卓越的敘述能力隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展逐漸失傳。20世紀(jì)末，在敘事醫(yī)學(xué)概念明確之前，西方人文醫(yī)學(xué)教育中就蘊(yùn)含了豐富的敘事醫(yī)學(xué)因素，注重關(guān)注生物醫(yī)學(xué)規(guī)則的同時(shí)，還重視內(nèi)容豐富的臨床病例，收集具體事例形成醫(yī)學(xué)語言，表達(dá)患者的痛苦與體驗(yàn)。

在源遠(yuǎn)流長的中國傳統(tǒng)文化中，疾病與醫(yī)學(xué)敘事是中國古代文化的一個(gè)重要組成部分。古代道家、儒家思想政治中蘊(yùn)含的養(yǎng)生思想和養(yǎng)生健體之道，都是用人們可以接受的敘事方法告訴人們?nèi)绾螌?shí)現(xiàn)健康長壽。中醫(yī)學(xué)的理念也強(qiáng)調(diào)整體觀，既包括人的自身整體性，也注重人與環(huán)境的相統(tǒng)一，注重關(guān)注人與文化環(huán)境的聯(lián)系。這與敘事醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生與患者結(jié)合為一個(gè)整體，關(guān)切傾聽陪伴患者共同對抗疾病的理念如出一轍。

敘事醫(yī)學(xué)呼應(yīng)了醫(yī)患互動(dòng)模式的社會建構(gòu)視角

醫(yī)學(xué)社會學(xué)領(lǐng)域的主流思想學(xué)派由功能主義、政治經(jīng)濟(jì)學(xué)轉(zhuǎn)向社會建構(gòu)論，對醫(yī)患關(guān)系的解讀也發(fā)生了變化。功能主義強(qiáng)調(diào)醫(yī)患互動(dòng)的微觀屬性，認(rèn)為醫(yī)療行業(yè)的醫(yī)權(quán)主導(dǎo)或權(quán)威是維持醫(yī)生和病人之間社會距離的有效方法，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)乇３殖摵陀兴Ａ?，以保證醫(yī)生的權(quán)威地位和病人的依從性；20世紀(jì)70年代，政治經(jīng)濟(jì)學(xué)開始發(fā)展起來，抨擊醫(yī)學(xué)行業(yè)濫用權(quán)力，強(qiáng)調(diào)政治、經(jīng)濟(jì)和歷史因素對健康、疾病和治療等問題的影響；20世紀(jì)80年代，社會建構(gòu)論逐漸引起關(guān)注，認(rèn)為醫(yī)學(xué)知識不是呈單純的遞進(jìn)發(fā)展的，而是一系列依賴于不同社會歷史背景的關(guān)系構(gòu)建，醫(yī)學(xué)知識是在不同歷史環(huán)境中產(chǎn)生并不斷協(xié)商的4。在這種思想轉(zhuǎn)向的影響下，自20世紀(jì)70年代起，部分病人在醫(yī)患關(guān)系中逐漸呈現(xiàn)出更加積極的表現(xiàn)，開始嘗試反抗被動(dòng)的病人角色、挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)的權(quán)力。敘事醫(yī)學(xué)則在肯定生物因素影響病情的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)社會制度、文化、個(gè)人感受對于疾病發(fā)生、發(fā)展的影響，以社會建構(gòu)的視角來看待人類的疾病歷程。

敘事醫(yī)學(xué)深化了當(dāng)前醫(yī)學(xué)實(shí)踐中醫(yī)患互動(dòng)的文化內(nèi)涵

敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展，蘊(yùn)含著醫(yī)學(xué)實(shí)踐中關(guān)于醫(yī)患互動(dòng)的新理念。

敘事醫(yī)學(xué)加強(qiáng)了醫(yī)患共同體的形成

戰(zhàn)勝疾病是醫(yī)生和患者的共同愿望，醫(yī)患雙方存在著認(rèn)識上的巨大差異，醫(yī)生認(rèn)為死亡是技術(shù)的失敗，疾病是需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的生物學(xué)現(xiàn)象，從醫(yī)學(xué)研究的普遍性來看待分析病因；患者則對死亡充滿了無法逃脫的恐懼，傾向于在個(gè)人生活的整體框架下看待疾病和病因，雙方對疾病中充斥的羞恥、責(zé)備和恐懼等情感的認(rèn)識也是不同的5。敘事醫(yī)學(xué)有助于彌合醫(yī)患雙方在死亡、疾病情景、病因以及情感上的差異，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員、患者共同對抗疾病和疼痛的積極性，促進(jìn)醫(yī)患相互理解，形成良好治療的醫(yī)患共同體，從源頭上消滅醫(yī)療糾紛的萌芽。

敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)化了對醫(yī)務(wù)人員的人文涵養(yǎng)

敘事醫(yī)學(xué)中的醫(yī)生敘事讓醫(yī)務(wù)人員自覺調(diào)整自身的知識結(jié)構(gòu)，尊重患者的權(quán)利和生命的尊嚴(yán)，培養(yǎng)敏銳的洞察力。通過虛構(gòu)的疾病文學(xué)作品閱讀和了解基本的敘事知識，喚起醫(yī)生的共情認(rèn)知能力，引導(dǎo)醫(yī)生轉(zhuǎn)換視角，思考疾病和疾病帶來的痛苦。

醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)患溝通中閱讀醫(yī)者和患者的敘事，讀懂患者的生活歷程和內(nèi)心世界，能夠更全面地了解患者的基本情況，向患者及家屬普及醫(yī)療健康知識，還能做好與患者的溝通，增強(qiáng)與病人的交流能力，提升共情能力、職業(yè)精神、親和力和對自我行為的反思，取得他們的信任、支持、配合和諒解。

敘事醫(yī)學(xué)有利于醫(yī)患雙方的心理疏導(dǎo)，共同實(shí)現(xiàn)健康

醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中，往往充滿了痛苦、孤立、不安、恐懼等情緒。敘事醫(yī)學(xué)致力于解構(gòu)疾病發(fā)生發(fā)展的過程，提供更豐富的醫(yī)患溝通管道。通過敘事疏導(dǎo)深入研究醫(yī)務(wù)人員的心理需求，幫助醫(yī)務(wù)工作者保持積極情緒、合理宣泄消極情緒；患者側(cè)重于主觀敘事，在完整地表達(dá)疾病之余，抒發(fā)自己的感受和體驗(yàn)，有利于緩和疼痛，重新建立被疾病摧毀的身份，舒緩對于疾病恐懼不安心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

敘事醫(yī)學(xué)為科學(xué)診斷提供更豐富的信息

在敘事醫(yī)學(xué)模式中，醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)真傾聽閱讀患者的講述和書寫，改變傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)病史中醫(yī)生對患者人生經(jīng)歷的淡漠，從患者敘述的人生經(jīng)歷中掌握更豐富的生物醫(yī)學(xué)信息和文化訊息，探尋隱藏的有利于病情診斷的線索，更全面地完成問診任務(wù)，有利于提供可能性更豐富的治療選擇，提高臨床治療的效率。

當(dāng)前國內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的困難

我國開展敘事醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐推廣有著現(xiàn)實(shí)的困難。

外部環(huán)境的問題

當(dāng)前敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展的外部支撐力量有待于加強(qiáng)：一是理論支撐相對匱乏。敘事醫(yī)學(xué)作為西方醫(yī)學(xué)人文教育的新領(lǐng)域，作為一項(xiàng)理論引入我國醫(yī)學(xué)教育中僅有十余年的時(shí)間，由于敘事醫(yī)學(xué)在我國研究關(guān)注的時(shí)間短，缺少相關(guān)的專著論述；二是行業(yè)內(nèi)傳播接受范圍比較狹窄。主要受到部分醫(yī)學(xué)人文教育家的關(guān)注，臨床醫(yī)生和研究生導(dǎo)師對敘事觀念的認(rèn)知程度較低；三是在臨床實(shí)踐中的踐行現(xiàn)實(shí)難度較大，醫(yī)務(wù)工作者面臨繁重的工作量和科研壓力，缺少醫(yī)學(xué)文學(xué)創(chuàng)作的支撐，敘事技能培養(yǎng)難度則更大；四是近年來醫(yī)患關(guān)系的轉(zhuǎn)變影響敘事醫(yī)學(xué)的推廣。從醫(yī)的社會環(huán)境影響了醫(yī)務(wù)人員信心以及接受和參與敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展的主動(dòng)性。

敘事醫(yī)學(xué)本身的特性增加操作難度

敘事醫(yī)學(xué)的方法很難被程序化。每個(gè)患者作為獨(dú)立、具有差異性的個(gè)人，每一個(gè)疾病故事的敘述個(gè)性化強(qiáng)，敘述模式千差萬別，演繹邏輯差異性大。另外，敘事醫(yī)學(xué)的關(guān)注重點(diǎn)在于患者的內(nèi)心世界，可能會使醫(yī)護(hù)人員陷入忽視患者的物質(zhì)基礎(chǔ)、難以回應(yīng)現(xiàn)實(shí)生存問題的困境，這些都增加了敘事醫(yī)學(xué)在臨床應(yīng)用中的難度，影響了敘事醫(yī)學(xué)理論研究中普遍規(guī)律的總結(jié)。

關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展的思考

醫(yī)學(xué)人文研究學(xué)者探討循證醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)整合的時(shí)機(jī)和方式

隨著敘事醫(yī)學(xué)因其強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷和參與者主觀能動(dòng)性在醫(yī)學(xué)界得到日漸廣泛認(rèn)可，愈來愈多的學(xué)者們將目光調(diào)整到循證醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)的關(guān)系上來，不乏積極推動(dòng)這兩種認(rèn)識論為基礎(chǔ)的醫(yī)療模式的并行融合的呼聲。當(dāng)下醫(yī)學(xué)界循證醫(yī)學(xué)的反思不充分，對敘事醫(yī)學(xué)的研究不完善，使得當(dāng)前推動(dòng)敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展、整合系統(tǒng)整合循證醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)遭遇了一些現(xiàn)實(shí)的困難。醫(yī)學(xué)人文研究者應(yīng)該以敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展為契機(jī)，深刻反思研究臨床主體性、疾病特質(zhì)性如何在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展中逐漸被弱化的，進(jìn)一步探尋醫(yī)學(xué)人文教育中突破敘事醫(yī)學(xué)理念傳達(dá)的傳統(tǒng)模式，明確系統(tǒng)地提出敘事醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)，將基本的敘事概念運(yùn)用到醫(yī)學(xué)教學(xué)中，并探討當(dāng)前切實(shí)可行的敘事教育模式6。

醫(yī)學(xué)教育者在人文教育中引入敘事醫(yī)學(xué)思維與意識，實(shí)現(xiàn)敘事理論與醫(yī)學(xué)教育真正意義上的融合

臨床醫(yī)學(xué)教育者應(yīng)該注重對醫(yī)學(xué)生敘事能力的培養(yǎng)。1.將醫(yī)學(xué)疾病敘事引入醫(yī)學(xué)課程設(shè)計(jì)，引導(dǎo)學(xué)生閱讀討論疾病敘事作品。通過閱讀醫(yī)學(xué)主題的文學(xué)作品、患者的病情和醫(yī)生病例記敘，加深對疾病、疼痛、衰老、心理健康、死亡等經(jīng)歷和情感的理解，幫助醫(yī)學(xué)生提升對患者共情能力，更傾向于站在患者的角度考慮問題。并進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生和醫(yī)療從業(yè)者的敘事能力，更好地理解疾病、生命和患者。2.醫(yī)學(xué)教育者注重將向醫(yī)學(xué)生講述行醫(yī)經(jīng)歷、分析病例等引入臨床教學(xué)，將從醫(yī)過程中的心理演變、職業(yè)認(rèn)識蘊(yùn)含其中，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對疾病的認(rèn)識，通過總結(jié)反思疾病治療經(jīng)驗(yàn)，更全面透徹理解自己的職業(yè)性質(zhì)，疏導(dǎo)壓力，提升終身職業(yè)發(fā)展能力。3.鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生參與具有敘事風(fēng)格的文化活動(dòng)。組織學(xué)生在業(yè)余時(shí)間將學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的經(jīng)歷和臨床實(shí)習(xí)的故事加工成文化產(chǎn)品，以書寫、表演等方式，表達(dá)自己對醫(yī)學(xué)、對醫(yī)院、對患者的解讀，豐富敘事醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的方式。

醫(yī)務(wù)工作者中要強(qiáng)化敘事思維，加強(qiáng)基于敘事醫(yī)學(xué)的閱讀和創(chuàng)作訓(xùn)練，提升敘事能力

醫(yī)務(wù)工作者是臨床實(shí)踐的主體，也是醫(yī)學(xué)知識的傳承者。提升醫(yī)學(xué)敘事能力，不僅能與患者、家屬以及同事保持良好溝通，而且能高效地將自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會以文字和語言的形式表達(dá)出來，成為醫(yī)學(xué)傳承的重要媒介，并能對所指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的敘事能力進(jìn)行全面了解和正確評價(jià)。

要在臨床上提高醫(yī)務(wù)工作者的敘事醫(yī)學(xué)能力可以從敘事知識積累、文學(xué)敘事閱讀、疾病敘事寫作和敘事心理疏導(dǎo)等方面進(jìn)行。1.醫(yī)務(wù)工作者要培養(yǎng)進(jìn)行疾病敘事閱讀的習(xí)慣。通過廣泛的虛構(gòu)或紀(jì)實(shí)醫(yī)學(xué)文學(xué)作品、醫(yī)生和病患敘事的閱讀，領(lǐng)會蘊(yùn)含其中的文化因素，深化對疾病、生命和患者的理解，增強(qiáng)敘事意識。2.醫(yī)務(wù)工作者要在臨床實(shí)踐中注重以撰寫平行病歷等方式，敘寫醫(yī)學(xué)故事與感受的能力，記錄自己的經(jīng)歷和思考；并注重在醫(yī)患溝通交流中引入敘事醫(yī)學(xué)思維與技巧，尊重患者和疾病的個(gè)體化需求，挖掘疾病背后的文化背景，注重醫(yī)患之間的深層雙向互動(dòng)。

敘事醫(yī)學(xué)的引入和發(fā)展，克服以往醫(yī)患溝通研究把人從文化內(nèi)容、社會歷史話語中抽離出來的弊端,拓寬了當(dāng)前醫(yī)患溝通的路徑,使醫(yī)患溝通向日常生活交流靠近,與社會文化歷史結(jié)合,為醫(yī)學(xué)人文學(xué)科發(fā)展提供了更廣闊的空間和前景。