黃宗偉

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院普外科 浙江 杭州310051）

先天性巨結(jié)腸又稱無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥，是一種兒童比較常見的病變腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如的消化道畸形疾病。巨結(jié)腸根治術(shù)后大多預(yù)后良好，但術(shù)后仍有較多并發(fā)癥，其中吻合口瘺是巨結(jié)腸根治術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為3.4%～13.3%[1]。吻合口瘺一旦發(fā)生，可造成腹腔、盆腔膿腫，腹膜炎，嚴(yán)重時(shí)可能危機(jī)生命。不但增加了患兒術(shù)后住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，甚至也可能影響了預(yù)后情況。本文通過統(tǒng)計(jì)我院巨結(jié)腸術(shù)后吻合口瘺的患兒臨床資料，并查閱相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探究巨結(jié)腸術(shù)后吻合口瘺的原因和防治措施。

1.資料與方法

回顧性統(tǒng)計(jì)從2011年至2017年在我院行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)的患兒資料，其中有6例患兒根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，收集患兒資料，包括性別、年齡、手術(shù)方式、術(shù)后治療、吻合口瘺的發(fā)生時(shí)間、治療措施等，并總結(jié)分析。

2.結(jié)果

2.1 這6例根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患兒，其中男孩5例，女孩1例。年齡最小的10月14天，最大的11歲2月，平均年齡4歲7月。

2.2 根治術(shù)術(shù)式

1例行腹腔鏡下改良Swenson術(shù)（降結(jié)腸肛管心形吻合），3例經(jīng)腹改良Swenson術(shù)，1例行Rabbin術(shù)，還要1例患兒在外院行Soave術(shù)后5天因腹痛、發(fā)熱，考慮吻合口瘺轉(zhuǎn)入我院。

2.3 術(shù)后吻合口瘺發(fā)生時(shí)間

2例最短的為5天，最長的1例為16天，還要3例分別為7天、8天、10天，平均術(shù)后8.5天。

2.4 治療措施

其中3例予行回腸造瘺術(shù)，2例行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，另1例患兒術(shù)后7天腹腔引流管出現(xiàn)少量渾濁腸內(nèi)容物，考慮吻合口瘺，但患兒一般情況良好，癥狀不明顯，白細(xì)胞及CRP均增高不明顯，通過引流管沖洗腹腔、禁食、加強(qiáng)抗感染及營養(yǎng)補(bǔ)液等保守治療后病情好轉(zhuǎn)。

3.討論

先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后吻合口瘺是早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，吻合口瘺一般易發(fā)生于術(shù)后5～10天，主要表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)熱，腹痛、腹脹，腹膜炎體征，有的肛門指檢可觸及吻合口瘺，腹腔引流管出現(xiàn)渾濁、糞便樣腸內(nèi)容物，白細(xì)胞及CRP升高，腹部立位片、CT檢查表現(xiàn)為膈下游離氣體、吻合口周圍較多積液、積氣。當(dāng)患兒出現(xiàn)這些癥狀時(shí)需考慮吻合口瘺，早期診斷并及時(shí)治療非常重要，可降低患兒感染風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)后情況。

無論采用哪種手術(shù)方式，目前均無法避免術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的可能。導(dǎo)致其發(fā)生的原因較多，有時(shí)甚至不能明確具體的原因。早期的吻合口瘺多與吻合技術(shù)及吻合口血循環(huán)有關(guān)[2]。近端腸管下拉吻合后吻合口張力過大，腸系膜血管下拖過程牽拉過緊或系膜發(fā)生扭轉(zhuǎn)，或者手術(shù)過程中不小心損傷了近端腸管的血管弓，從而導(dǎo)致末端腸管血供不佳，術(shù)后吻合口組織缺血壞死，發(fā)生吻合口瘺。本組資料中有1例術(shù)后第五天開始出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹，白細(xì)胞及CRP升高，經(jīng)禁食、加強(qiáng)抗感染及營養(yǎng)補(bǔ)液等保守治療病情無好轉(zhuǎn)，于第七天行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口后壁有一明顯裂口。其原因考慮為腸系膜下拖牽拉過緊或術(shù)中損傷了近端腸管的血管弓導(dǎo)致術(shù)后腸管血供不良可能性大。相關(guān)的研究表明，避免腸系膜牽拉過緊或扭轉(zhuǎn)，確保吻合口兩端良好的血供.避免吻合口處張力過大，可有效避免吻合口瘺的發(fā)生。另外，術(shù)后如盆腔引流不暢，導(dǎo)致盆腔積液，會(huì)增加感染的幾率，同時(shí)由于吻合口長時(shí)間處于感染的膿液之中也會(huì)影響吻合口的愈合，從而增加吻合口瘺的發(fā)生。另外，Duhamel手術(shù)時(shí)鉗夾后壁張力過大、鉗夾過高及鉗夾脫落過早均可影響吻合口的愈合，導(dǎo)致吻合口裂開可能[3]。有學(xué)者認(rèn)為，如術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，根治手術(shù)時(shí)間過長，術(shù)中出血過多，吻合口縫合不佳也是導(dǎo)致出現(xiàn)吻合口瘺增多的原因。還有研究表明，如患兒存在術(shù)前腸道準(zhǔn)備不足，一般情況較差或有營養(yǎng)不良等情況，亦可影響術(shù)后的吻合口愈合，增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。

巨結(jié)腸根治術(shù)后一旦出現(xiàn)吻合口瘺，需要立即處理。要結(jié)合患兒的具體情況，評估病情的嚴(yán)重程度，并選擇最佳的治療策略，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。如患者一般情況良好，無明顯腹脹、腹膜炎表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，僅是引流管中出現(xiàn)腸內(nèi)容物或影像學(xué)檢查考慮吻合口瘺可能，這種情況可考慮予繼續(xù)抗感染、營養(yǎng)補(bǔ)液等保守治療，并密切觀察病情變化[4]。本組中有1例患兒為術(shù)后7天腹腔引流管出現(xiàn)少量渾濁腸內(nèi)容物，考慮吻合口瘺，但患兒一般情況良好，稍有腹脹，無明顯腹膜炎表現(xiàn)，白細(xì)胞及CRP均增高不明顯，予通過引流管沖洗腹腔、同時(shí)禁食、加強(qiáng)抗感染及營養(yǎng)補(bǔ)液等保守治療后病情好轉(zhuǎn)。但是對于僅靠引流，禁食，加強(qiáng)抗感染及營養(yǎng)補(bǔ)液后病情不能控制者，需及時(shí)再次行手術(shù)治療，如繼續(xù)保守治療則感染必然加重，病情繼續(xù)發(fā)展可危機(jī)生命。一般需暫時(shí)行腸造瘺術(shù)，根據(jù)吻合口瘺的部位決定行回腸或結(jié)腸造瘺術(shù)。

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[1]王果，馮杰熊.小兒腹部外科學(xué)（第2版）.北京.人民衛(wèi)生出版社.2011：380-384.

[2]韓福友，李昭鑄，等.先天性巨結(jié)腸術(shù)后吻合口瘺的防治[J].中華小兒外科雜志，2008，29（9）：533.

[3]王果，馮杰熊.小兒腹部外科學(xué)（第2版）.北京.人民衛(wèi)生出版社.2011：380-381.

[4]鄭鵬，許劍民.結(jié)直腸吻合術(shù)后吻合口瘺的防治[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（4）：379-382.