黃川 佟宏峰

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是由抗體介導(dǎo)、細胞免疫依賴、補體參與的自身免疫性疾病，主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜的乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor，AChR)，常表現(xiàn)為某些特定橫紋肌群呈現(xiàn)波動性和易疲勞性的肌無力癥狀，其年發(fā)病率約4.4～6.1/100萬，患病率約64～94/100萬[1]。胸腺在誘導(dǎo)和維持MG發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用，胸腺切除(thymectomy，Tx)已成為治療MG的有效手段。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)研究的深入和微創(chuàng)外科技術(shù)的進步，MG外科治療亦迎來新的發(fā)展契機。本文旨在回顧MG外科發(fā)展歷史，對MG外科治療的理論基礎(chǔ)、手術(shù)方法及進展進行綜述。

1 MG外科治療的理論基礎(chǔ)

胸腺與MG的發(fā)病密切相關(guān)，因此了解胸腺的解剖和功能具有重要意義。

1.1胸腺解剖與MG胸腺呈上尖下寬的椎體形，通常分為左右兩葉，位于胸骨柄與心包、大血管之間的前上縱隔內(nèi)，上極可達頸根部，下界位于前縱隔。胸腺起源于第3對咽囊，在胚胎發(fā)育過程中逐漸下降至縱隔，胸腺復(fù)雜的遷移過程易導(dǎo)致異位胸腺產(chǎn)生。異位胸腺發(fā)生率達39.5%～71%[2-3]，可分布于頸部脂肪、甲狀腺后、氣管旁、無名靜脈后、心包前、主-肺動脈窗、膈神經(jīng)旁、心膈角等。異位胸腺殘留導(dǎo)致疾病緩解率明顯降低[2，4-5]，成為Tx術(shù)后病情持續(xù)或復(fù)發(fā)的重要根源。因此，MG外科治療強調(diào)清除全部胸腺組織，以期最大限度地緩解癥狀。

1.2胸腺功能與MG胸腺是人體重要的中樞免疫器官，在T細胞的發(fā)育、分化、成熟、增殖過程中發(fā)揮重要作用。T細胞在胸腺皮質(zhì)區(qū)經(jīng)過陽性選擇，獲得主要組織相容性復(fù)合體限制性，擁有對外源性抗原應(yīng)答的能力；此后進入皮髓交界及髓質(zhì)區(qū)經(jīng)過陰性選擇，通過與樹突細胞及巨噬細胞遞呈的自身抗原接觸，只有不能識別自身抗原的T細胞才能得以發(fā)育，從而獲得自身免疫耐受性；在此過程中約95%T細胞凋亡，最終僅有3%～5%發(fā)育為成熟T細胞，進入周圍淋巴器官發(fā)揮免疫功能。同時，胸腺還是人體免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分，胸腺基質(zhì)細胞可分泌胸腺素、胸腺肽、胸腺生成素和胸腺體液因子等多種肽類激素，不僅在胸腺內(nèi)以旁分泌的方式參與調(diào)節(jié)T細胞的發(fā)育、分化和成熟，還進入血液以內(nèi)分泌的方式調(diào)節(jié)外周免疫器官和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能[6]。

胸腺功能異常在T細胞致敏活化、誘導(dǎo)自身抗體產(chǎn)生、免疫穩(wěn)態(tài)失調(diào)等過程中發(fā)揮重要作用。增生胸腺中的肌樣細胞可表達與AChR類似的抗原，抗AChR CD4+T細胞活化，起負(fù)性調(diào)控作用的調(diào)節(jié)性T細胞比例減少或功能障礙，自身免疫耐受機制遭到破壞，誘導(dǎo)B細胞分化并產(chǎn)生高親和力的乙酰膽堿受體抗體(acetylcholine receptor antibody， AChR-Ab)。約30%～50%眼肌型和80%～90%全身型MG患者AChR-Ab陽性，AChR-Ab能與突觸后膜上的AChR結(jié)合，通過直接抑制AChR功能、促進AChR降解、激活補體介導(dǎo)膜溶解等機制導(dǎo)致神經(jīng)肌肉傳遞障礙[7]?，F(xiàn)有研究顯示切除胸腺后細胞免疫和體液免疫均受抑制，AChR-Ab水平下降，但AChR-Ab水平變化與病情改善程度不一致，提示AChR-Ab并非惟一致病因素[8-9]。

1.3MG的胸腺病理改變

1.3.1胸腺增生與MG：約80%～90%MG存在胸腺病理改變，其中60%～70%表現(xiàn)為胸腺增生，多見于40歲之前發(fā)病的早發(fā)型MG。病理表現(xiàn)為胸腺髓質(zhì)擴大，淋巴細胞增生，B細胞浸潤，伴生發(fā)中心形成和分枝狀增生的毛細血管，內(nèi)皮細胞腫脹。電鏡下見淋巴細胞形成豐富的胞漿突起并相互呈交指狀，毛細血管內(nèi)皮細胞間有縫隙結(jié)構(gòu)形成[10]。

1.3.2胸腺瘤與MG：約15%～20%MG伴胸腺瘤，多見于中老年患者，以全身型MG為主，病情重、進展快，易累及咽喉肌和呼吸肌，肌無力危象發(fā)生率高。胸腺瘤誘發(fā)MG的機制與胸腺增生不同，有觀點認(rèn)為胸腺上皮樣腫瘤細胞可誘導(dǎo)產(chǎn)生自身反應(yīng)性T細胞并釋放至外周淋巴器官，后者誘導(dǎo)B細胞產(chǎn)生AChR-Ab[11]。按照胸腺瘤的WHO病理分型，A型胸腺瘤的細胞呈梭形及卵圓形，呈實性片狀或車輻狀排列，無或僅有少量未成熟T細胞；B1～B3型胸腺瘤含有上皮樣腫瘤細胞，B1～B3型胸腺瘤中上皮細胞含量依次由少到多、未成熟淋巴細胞由多到少；AB型胸腺瘤由淋巴細胞較少的A型胸腺瘤和富含淋巴細胞的B型胸腺瘤混合而成，呈彌散分布的結(jié)節(jié)狀生長。AB、B1及B2型胸腺瘤與MG關(guān)系密切，其中B2型合并MG的發(fā)生率可達25%，A型和B3型胸腺瘤合并MG的發(fā)生率不足10%，而胸腺癌及其他非胸腺上皮來源的胸腺腫瘤則極少合并MG[12-13]。部分胸腺瘤患者因合并MG而得以早期發(fā)現(xiàn)，因而預(yù)后更佳，但迄今鮮有研究提及胸腺瘤病理類型與MG病情預(yù)后的關(guān)系。

1.3.3非增生性胸腺與血清陰性MG：10%～20%MG患者AChR-Ab呈陰性，其中約70%可檢出骨骼肌特異性酪氨酸激酶(muscle-specific tyrosine kinase，MuSK)抗體。約10%MG患者AChR-Ab和MuSK-Ab呈雙陰性，其中約50%采用新的檢測方法可檢出低親和力AChR-Ab，另有約20%可檢出低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4(LRP4)抗體[11]。MuSK-Ab陽性MG往往起病急、癥狀重，易累及延髓肌群。LRP4-Ab陽性MG以女性居多，病情較輕，較少累及呼吸肌。MuSK-Ab和LRP4-Ab陽性MG患者極少合并胸腺瘤，病理常表現(xiàn)為非增生性胸腺，皮髓質(zhì)萎縮，脂肪浸潤，淋巴細胞散在分布，常伴角化囊性的胸腺小體，無生發(fā)中心形成。胸腺在血清陰性MG發(fā)病中的作用尚不明，胸腺切除療效不佳，以藥物治療為主[14-15]。低親和力AChR-Ab陽性MG患者多以四肢肌肉受累為主，部分伴胸腺增生，疾病特點和治療與AChR-Ab陽性MG類似。

2 MG外科治療的發(fā)展歷程

早在1901年，Weigert便提出胸腺腫瘤與MG有關(guān)，1911年Sauerbrach首次發(fā)現(xiàn)切除增大的胸腺可改善MG癥狀。1936年5月Blalock為一位飽受MG癥狀折磨的女性患者實施了經(jīng)胸骨正中劈開胸腺囊腫切除，術(shù)后癥狀得以明顯緩解，成為MG外科治療的里程碑，時至1944年他完成了20例胸腺切除，其中13例癥狀均得以改善。隨著胸腺在MG發(fā)病中的作用得以揭示，學(xué)者們認(rèn)為Tx可去除胸腺內(nèi)AChR抗原并清除自身反應(yīng)性T細胞，減少胸腺和外周淋巴細胞產(chǎn)生的AChR-Ab，從而達到治療MG的目的。因此，Tx逐漸成為MG的重要治療手段之一。

早期Tx以經(jīng)胸骨劈開或聯(lián)合頸部切口為主，追求清除胸腺、頸部及縱隔脂肪的“擴大切除”，療效雖確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長。1992年Landreneau等[16]完成首例經(jīng)胸腔鏡(VATS)胸腺瘤切除，1995年Yim嘗試了VATS胸腺切除治療MG，開創(chuàng)了胸腺外科的微創(chuàng)時代。Yoshino于2001年完成首例機器人輔助胸腔鏡(R-VATS)胸腺切除，操作靈活、精準(zhǔn)，便于徹底清除胸腺，療效良好。截至2012年，全球已有超過100家中心完成超過3500例R-VATS胸腺切除，術(shù)后完全緩解率達57%[17]。盡管有學(xué)者對微創(chuàng)胸腺切除(minimally invasive thymectomy，MIT)的清掃徹底性及遠期療效提出質(zhì)疑，但愈來愈多的研究證實MIT與開胸術(shù)式療效相當(dāng)。Hess等[18]和Friedant等[19]分別總結(jié)2000余例因MG或胸腺瘤行Tx者，MIT不僅有助于減少手術(shù)失血量、胸管留置時間和住院時間，而且在圍術(shù)期并發(fā)癥、腫瘤切除率、MG疾病緩解率、胸腺瘤復(fù)發(fā)率及5年生存率等方面均可獲得與開胸術(shù)式相同的療效。目前，以VATS和R-VATS為代表的MIT以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀、術(shù)野清晰等優(yōu)點，日益廣泛應(yīng)用于胸腺外科領(lǐng)域。

盡管MG外科歷史已近百年，但學(xué)界仍存質(zhì)疑，究其原因如下：(1)外科治療MG的機制尚未完全闡明，Tx后骨髓和淋巴系統(tǒng)內(nèi)仍殘留致敏淋巴細胞；(2)10%～20%MG可自然緩解，Tx術(shù)后疾病緩解是手術(shù)的功勞還是疾病的自然進程不得而知；(3)影響MG預(yù)后的因素眾多，既往研究中疾病分型、病程、用藥、手術(shù)方式和評效標(biāo)準(zhǔn)各異，證據(jù)級別不高。因此，亟需說服力強的前瞻性研究證實Tx的療效。

基于此，研究者于2006年～2012年發(fā)起了MGTX研究[20]，來自六大洲、18個國家的67家中心參與其中，共納入126名不伴胸腺瘤的美國重癥肌無力協(xié)會(myasthenia gravis foundation of America，MGFA)分型 Ⅱ～Ⅳ型MG患者，采用清掃徹底、廣為接受的T-3b術(shù)式，即胸骨正中劈開胸腺切除(transsternal thymectomy， T-3)對比手術(shù)+潑尼松與單獨潑尼松的療效差異。結(jié)果顯示，手術(shù)組不僅術(shù)后3年平均定量重癥肌無力評分更低(6.15vs. 8.99，P<0.001)、平均潑尼松用量更少(44 mgvs. 60 mg，P<0.001)，還可降低病情加重需要的住院率(9%vs. 37%，P<0.001)和免疫抑制劑使用率(17%vs. 48%，P<0.001)。作為MG外科領(lǐng)域迄今為止設(shè)計最為完善、證據(jù)級別最高的研究，該研究結(jié)果強有力地支持了Tx在MG治療中的地位。

3 MG手術(shù)分類與療效評價

由于胸腺解剖特殊和對清掃徹底性的要求，Tx術(shù)式多種多樣，究竟孰優(yōu)孰劣，目前仍充滿爭議。2000年MGFA根據(jù)手術(shù)入路和切除范圍提出了Tx的分類，并定義了治療后狀況的分類，該標(biāo)準(zhǔn)定義詳細、可操作性強，便于定量評估MG病情變化，現(xiàn)已成為研究MG手術(shù)療效和預(yù)后的良好工具[21]。

3.1經(jīng)頸胸腺切除(transcervicalthymectomy，T-1)

3.1.1標(biāo)準(zhǔn)切除(basic， T-1a)：此術(shù)式僅經(jīng)頸部切口于包膜內(nèi)取出胸腺，通常僅能切除胸腺中央?yún)^(qū)的頸-縱隔葉，該術(shù)式顯露不佳，無法清掃縱隔脂肪，僅能清除約40%～50%胸腺，易殘留異位胸腺，且一旦出血難以控制，現(xiàn)已基本淘汰。

3.1.2擴大切除(extended， T-1b)：此術(shù)式利用特殊胸骨牽開器以改善縱隔顯露，可在包膜外完整切除胸腺并清掃縱隔脂肪，可清除約75%～80%胸腺，手術(shù)療效有所提高。Shrager[22]報道迄今為止最大宗經(jīng)頸擴大胸腺切除術(shù)(164例)，圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥僅1例(單側(cè)喉返神經(jīng)損傷)，術(shù)后3年、6年完全穩(wěn)定緩解率為33%和35%，與開胸術(shù)式相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，被認(rèn)為是可媲美胸腔鏡的微創(chuàng)術(shù)式。但不少研究報道T-1術(shù)后胸腺殘留率可高達60%～90%[23-25]，目前多數(shù)學(xué)者將其局限于肺功能較差、無法耐受開胸且胸腺瘤直徑小于3 cm者。

3.2經(jīng)胸腔鏡胸腺切除(videoscopicthymectomy，T-2)

3.2.1標(biāo)準(zhǔn)切除(classic， T-2a)：此術(shù)式僅顯露單側(cè)胸腔，清除肉眼可見的胸腺和縱隔脂肪，并向上清除頸部胸腺及周圍脂肪，可清除約80%～85%胸腺組織。

3.2.2擴大切除(extended， T-2b)：需顯露雙側(cè)胸腔，清除縱隔內(nèi)胸腺及周圍脂肪，并聯(lián)合頸部切口清除頸部胸腺和氣管前脂肪。T-2的胸腺清除率與開胸術(shù)式相當(dāng)，具有術(shù)野操作清晰、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點，目前已成為MG外科主流術(shù)式。近來，有學(xué)者嘗試經(jīng)劍突肋緣下入路的胸腔鏡，避免了對肋間神經(jīng)的損傷，術(shù)后疼痛輕、切口隱蔽、美容性好，在手術(shù)失血量、清掃范圍、胸腺瘤切除率等方面效果與T-2相同[26-27]。

3.3T-3術(shù)式

3.3.1標(biāo)準(zhǔn)切除(standard， T-3a)：此術(shù)式經(jīng)部分或完全胸骨劈開，清除頸部和縱隔胸腺。

3.3.2擴大切除(extended， T-3b)：此術(shù)式要求完整切除頸部和縱隔胸腺，盡可能清除縱隔脂肪，可清除約85%～95%胸腺組織。T-3破壞了胸骨完整性，創(chuàng)傷大、疼痛明顯、美觀性差、術(shù)后恢復(fù)慢，但得益于顯露清楚、操作方便，便于完整切除胸腺并徹底清除周圍脂肪，尤其是合并胸腺瘤、胸腺體積較大或腫瘤外侵明顯時，手術(shù)療效確切，目前仍是多數(shù)外科醫(yī)生常用術(shù)式。Masaoka等[28]總結(jié)375例T-3b手術(shù)療效，非胸腺瘤性MG和胸腺瘤性MG術(shù)后1年、3年、5年、10年的疾病緩解率分別達22.4%、36.9%、45.8%、55.7%和27.5%、32.4%、23.0%、30.0%。

3.4經(jīng)頸-胸骨聯(lián)合切口胸腺切除術(shù)(transcervical-transsternalmaximumthymectomy，T-4) 此術(shù)式采用頸部切口+完全胸骨正中劈開，整塊切除頸部及縱隔胸腺，切開雙側(cè)縱隔胸膜，徹底清除頸部、縱隔和心包周圍脂肪，旨在最大限度減少胸腺殘留，胸腺清除率達98%～100%，手術(shù)有效率達70%～95%。鑒于T-4創(chuàng)傷較大，部分學(xué)者采用VATS聯(lián)合頸部切口的方法也可達到相似療效。Shigemura等[29]報道VATS聯(lián)合頸部切口平均可多清除1.3 g頸部胸腺，有效減少頸部胸腺殘留，頸部操作僅需(23±12)min，而且并不增加手術(shù)并發(fā)癥。Zielinski等[30]采用經(jīng)劍突下入路聯(lián)合頸部切口以達到擴大清掃，胸腺清除率和疾病緩解率達到與開胸術(shù)式相似的療效。

4 MG手術(shù)適應(yīng)證

MG一旦確診，應(yīng)由神經(jīng)內(nèi)科首診治療，治療方法包括膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、免疫球蛋白和血漿置換等，并推薦進行多學(xué)科討論以決定患者是否需手術(shù)及介入時機。MG伴胸腺瘤者和不伴胸腺瘤的MGFA分型Ⅱ型以上患者行Tx的療效確切，宜盡早接受手術(shù)。不伴胸腺瘤的MGFA分型Ⅰ型(眼肌型)MG有30%左右的自然緩解率，是否應(yīng)手術(shù)存在爭議。有研究[31-33]顯示MGFA分型Ⅰ型MG發(fā)病半年內(nèi)行Tx后完全穩(wěn)定緩解率達26.4%～64%，改善率達58.2%～87.5%，優(yōu)于藥物治療。但多數(shù)學(xué)者建議MGFA分型Ⅰ型MG首選藥物治療，對于藥物治療失敗、有向全身型轉(zhuǎn)化風(fēng)險且AChR-Ab陽性者可考慮手術(shù)治療[34-35]。血清AChR-Ab陰性者手術(shù)療效不佳，應(yīng)以藥物治療為主。

發(fā)病年齡在0～19歲之間的青少年型重癥肌無力(juvenile myasthenia gravis，JMG)在亞洲人群中可達50%，以單純眼肌癥狀發(fā)病者約75%，但近一半患者在2年內(nèi)轉(zhuǎn)化為全身型，60%～80% JMG經(jīng)AChR-Ab介導(dǎo)，JMG伴胸腺瘤者少見，多為胸腺增生或退化不全[36-37]。盡管有研究顯示Tx治療JMG的疾病緩解率優(yōu)于藥物治療[38-39]，但因JMG自然緩解率達20%以上，且15%～35% JMG經(jīng)藥物治療可緩解，因此手術(shù)指征仍頗有爭議。有學(xué)者擔(dān)憂兒童期切除胸腺會影響免疫功能和生長發(fā)育，建議僅對藥物療效不佳的全身型JMG行Tx，而另有研究[40-41]發(fā)現(xiàn)AChR-Ab陽性JMG發(fā)病1年內(nèi)行Tx療效更佳，并能避免長期使用激素和免疫抑制劑帶來的不良反應(yīng)。目前關(guān)于JMG手術(shù)時機及其療效預(yù)測指標(biāo)的研究尚缺乏，既往研究樣本量小、證據(jù)級別不高，前瞻性的MG相關(guān)Tx研究中并未納入MGFA分型Ⅰ型和JMG患者，因此有待進一步研究探討Tx對JMG的作用。

胸腺切除不徹底導(dǎo)致的胸腺殘留常是術(shù)后病情持續(xù)或復(fù)發(fā)的原因，再次Tx有望改善療效。1983年Henze等[23]為20例T-1術(shù)后癥狀無改善的MG患者行T-2切除，所有患者均發(fā)現(xiàn)胸腺殘留，再次Tx術(shù)后95%患者癥狀改善，膽堿酯酶抑制劑用量平均降低67%，90%患者得以減少或停用免疫抑制劑。2004年Zieliński等[24]報道為21例T-2術(shù)后復(fù)發(fā)者行再次Tx，平均手術(shù)時間為155 min(120～195 min)，3例(14.3%)因二次開胸時損傷頭臂靜脈而行血管修補，病理發(fā)現(xiàn)殘留胸腺小葉者4例(19%)、殘留異位胸腺者13例(62%)，再次Tx術(shù)后完全緩解和癥狀改善率分別為11.8%、52.9%，50%術(shù)前需使用激素或免疫抑制劑者得以停藥。2014年Ng等[42]回顧既往7個研究、共計89例再次Tx病例，多數(shù)均為T-1術(shù)后病情持續(xù)或復(fù)發(fā)，手術(shù)間隔為1～10年，入路術(shù)式包括T-2和T-3，圍術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥，病理多可發(fā)現(xiàn)胸腺殘留，再次Tx后癥狀改善率達52%～95%。因此，胸腺切除徹底性對于MG的治療至關(guān)重要，術(shù)后病情持續(xù)或復(fù)發(fā)的MG患者可考慮再次Tx，再次手術(shù)難度明顯增加，需謹(jǐn)慎操作，避免損傷血管、神經(jīng)等重要臟器。

綜上所述，MG外科治療歷史已近百年，目前Tx已成為治療MG的重要手段之一，并快速進入微創(chuàng)時代。MG外科領(lǐng)域仍存部分未解難題，諸如MGFA分型Ⅰ型MG和JMG的手術(shù)適應(yīng)證和時機選擇、增加頸部切口以擴大清掃的必要性、MIT能否達到與開胸術(shù)式相同療效及MIT不同術(shù)式之間的療效差別等。未來需采取多中心合作的模式，設(shè)計前瞻性、大樣本的研究，采用規(guī)范、統(tǒng)一的疾病分型、手術(shù)分類、并發(fā)癥記錄和評效標(biāo)準(zhǔn)，以進一步探索以上問題的答案。

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