華宙佳 丁彩飛 楊 欣

作者單位：杭州市紅十字會醫(yī)院生殖科（杭州 310003）

鮑嚴鐘主任中醫(yī)師是國家級名中醫(yī)，第三批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，國家中醫(yī)藥管理局重點?？茖W術帶頭人，享受國務院特殊津貼，從事不孕不育?？婆R床工作五十載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)多態(tài)性的綜合征。近年來將其定義為一種以高雄激素血癥、排卵障礙以及多囊卵巢為特征的病變，青春期和育齡期女性發(fā)生率5%～10%[1]。中醫(yī)無多囊卵巢綜合征的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“閉經(jīng)”、“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)失調(diào)”、“不孕癥”等疾病范疇；鮑老師治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗豐富，臨床效果顯著，現(xiàn)總結如下。

1 對多囊卵巢綜合征中醫(yī)病因病機的認識

多囊卵巢綜合征是青春期及育齡期女性月經(jīng)紊亂最常見的原因。中醫(yī)認為，腎、天癸、沖任、胞宮是產(chǎn)生月經(jīng)的主要環(huán)節(jié)。其中，月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水出諸腎?！蹦I為天癸之源，腎氣盛，天癸至，月事以時下。鮑老師認為，卵子即生殖之精，腎精充盛之時卵子發(fā)育成熟，腎陽鼓舞使卵子正常排出；若腎精虧虛則卵子難以發(fā)育成熟；腎陽虧虛則卵泡排出障礙。血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎，氣為血之帥?！恫C沙篆》說：“血之源頭在于腎。”故腎為氣血之根，氣血虧虛者需補腎益精以生血。若先天稟賦不足，腎氣虧虛；或房勞多產(chǎn)，損傷腎中精氣；或節(jié)食過饑、暴飲暴食致脾胃損傷，導致氣血生化乏源，病久及腎，均可造成腎虛。腎氣衰，天癸竭，則月經(jīng)斷絕。腎為沖任之本，任通沖盛，月事以時下，故有子。若腎氣虛，氣化不足，必血留而瘀；或腎陽不足，不能溫養(yǎng)血脈，寒凝致瘀；或腎陰虧損，虛熱內(nèi)生，傷津灼血，血稠而瘀滯；沖任血行遲緩，致卵子排出障礙，則月事不利，婚后無子。

治療上，鮑老師把中醫(yī)的辨證與現(xiàn)代醫(yī)學的辨病有機結合，中西合參，標本兼治。鮑老師指出，因多囊卵巢綜合征而致月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)、不孕，究其原因不外虛實兩端。虛者，多因腎氣不足，沖任虧虛；實者，多為氣血不暢，沖任阻滯，經(jīng)血不得應時下行。其病機根本為腎虛血瘀，同時需注意脾胃虛弱，肝氣郁滯，痰濕內(nèi)阻對該病的影響。

2 臨證治療經(jīng)驗

多囊卵巢綜合征的病理核心在于卵巢病變，有效誘導和恢復卵巢正常排卵，對于建立正常月經(jīng)周期，調(diào)節(jié)婦科內(nèi)分泌，改善代謝紊亂及預防其并發(fā)癥的發(fā)生非常有益。鮑老師認為，部分多囊卵巢綜合征患者卵巢內(nèi)缺乏優(yōu)勢卵泡是由于腎虛。腎精充盛是卵泡發(fā)育成熟的基礎，沖任經(jīng)脈氣血和暢是排卵的條件，腎陰腎陽消長轉化正常是排出成熟卵泡的關鍵。故治療上以補腎益氣，活血調(diào)沖為大法。常選用仙茅、仙靈脾、葫蘆巴、巴戟天、鹿角片、鹿角霜等溫補腎陽；生曬參、黃芪、炒白術、炙甘草等補氣養(yǎng)血，同時，強調(diào)注意腎陰腎陽的消長轉化，使陰陽二氣達到相對平衡，多選用菟絲子補陽益陰；熟地、山萸肉、女貞子、覆盆子等滋陰養(yǎng)血?！蹲C治準繩·女科》曰：“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候此的候也?！彪硽杵冢仃庌D陽，對于卵泡排出障礙的患者，要注意選用活血化瘀通絡之品以助其轉化，卵巢才能生化出成熟的卵泡，激活排卵。在此時期，鮑老師常運用炮山甲、皂角刺、蘇木來助化助動。故對于多囊卵巢綜合征月經(jīng)后期乃至閉經(jīng)的患者，總以溫腎益氣，活血調(diào)沖，攻補兼施，標本兼治，往往功效顯著。同時注意兼夾癥候，腰痛甚者，加川斷、杜仲、桑寄生；心煩乳脹痛者，加柴胡、郁金、八月札、延胡索；痰濕凝滯者，加茯苓、薏苡仁、山楂、雞內(nèi)金、法半夏；面部痤瘡甚者，加淡竹葉、土茯苓等。亦有患者就診時已是數(shù)月未行經(jīng)，沒有正常的月經(jīng)周期變化，經(jīng)過上述藥物治療，雖然月經(jīng)仍未行，但復查B超后提示子宮內(nèi)膜厚度較前明顯增加。鮑老師認為，此時可不拘泥于促排卵，采用補腎養(yǎng)血、活血通經(jīng)之法，使月經(jīng)順利來潮后，再進行下一周期的調(diào)經(jīng)促排卵治療，患者月經(jīng)亦可逐步恢復正常。

3 典型病例

李某，女，28歲，2017年10月22日初診。主訴：月經(jīng)周期延后12年?；颊咦猿醭逼鹪陆?jīng)推遲，周期40～60天，經(jīng)期5天，量中等，色暗紅，質(zhì)稀，有小血塊，感腰酸，畏寒，偶有痛經(jīng)，無明顯經(jīng)前乳房脹痛等不適，未診治。2個月前患者無明顯誘因下出現(xiàn)月經(jīng)停閉不行，末次月經(jīng)2017年8月14日，量色質(zhì)同前。2017年10月20日查尿妊娠試驗（—），血生殖激素報告示：促甲狀腺激素（FSH）3.68IU/L，促黃體生成素（LH）2.44IU/L，P 1.16mmol/L，雌二醇（E2）133.95pmol/L，泌乳素（PRL）8.53μg/L，T 1.90nmol/L，2017年10月6日B超結果示：子宮雙層內(nèi)膜厚約0.5cm，雙側卵巢形態(tài)飽滿，卵巢內(nèi)均見10～15個小暗區(qū)。婦科檢查：外陰已婚式，發(fā)育正常，陰道暢，有少許白色分泌物，宮頸光，子宮前位，無壓痛，雙側附件未增厚，無壓痛，未捫及明顯包塊。舌黯紅苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期腎陽虛兼血瘀證，治法：補腎填精，養(yǎng)血調(diào)沖。擬方：黃芪、熟地黃、炒川斷、仙靈脾、制附子各15g，炒當歸、炒白術、制女貞子、菟絲子、山萸肉各12g，鹿角霜、杜仲各10g，陳皮9g，炙甘草5g，共7劑，每天1劑，水煎服；并囑按時足量睡眠，均衡飲食，適當體育活動。10月29二診：服藥后仍偶感腰酸、畏寒。舌黯紅苔薄白，脈沉細。治擬益腎溫陽，活血調(diào)沖，中藥予前方去女貞子、山萸肉、炒白術、制附子，加炮山甲3g，肉桂 5g，蘇木 10g，皂角刺 12g，繼進 14 劑。11 月15日三診：自訴腰酸、畏寒好轉，白帶較前略增多，質(zhì)清稀，行B超檢查示：子宮雙層內(nèi)膜厚約0.7cm，右卵巢內(nèi)見一發(fā)育卵泡大小約2.0cm×1.8cm。舌黯紅苔薄白，脈細。治擬益腎溫陽，活血調(diào)經(jīng)，擬前方去菟絲子、鹿角霜、陳皮、皂角刺、杜仲，加石楠葉15g，葫蘆巴、鹿角片各 10g，川椒 2g，川芎 9g，共 7劑，1天 1劑，水煎服。11月21日四診：自訴服藥后腰酸及畏寒明顯好轉，復查B超示：子宮雙層內(nèi)膜厚約1.0cm，右側卵巢見大小約2.2cm×1.9cm的無回聲區(qū)。舌黯紅苔薄，脈細?？紤]已排卵，治以益腎溫陽，活血通經(jīng)，擬上方去川椒、肉桂、鹿角片、蘇木、黃芪、炒川斷、炮山甲，加益母草30g，紅花6g，桃仁 10g，雞血藤15g，共7劑，1天1劑，水煎服。11月30日五診：訴11月26日月經(jīng)來潮，量中等，色暗紅，質(zhì)稀，無明顯經(jīng)行腹痛及腰酸，無乳房脹痛，刻經(jīng)已凈，舌淡紅苔薄，脈細滑。擬補腎健脾，滋陰養(yǎng)血。擬方：熟地黃、太子參、黃芪、炒川斷、寄生各15g，酒當歸、制首烏、枸杞子、山萸肉各12g，女貞子、炒白術各10g，陳皮9g，甘草6g。隨診加減服藥28劑后，2018年1月27日月經(jīng)再次來潮，量質(zhì)均可。

按：該患者為多囊卵巢綜合征，辨證為腎陽虛兼血瘀證。治療上采用補虛為主，兼以驅邪，即清補兼施。以益腎溫陽為基本大法。鮑老師認為，多囊卵巢綜合征患者雖存在血瘀證，亦不可過用活血化瘀藥，否則易傷及沖任，故采用上述較柔和的活血養(yǎng)血通經(jīng)之品，既可調(diào)經(jīng)，又不至于損傷沖任，使機體陰陽維持在一個相對平衡的狀態(tài)。同時，對于月經(jīng)后期患者，治療應重在調(diào)整月經(jīng)周期，按期隨癥加減用藥，辨證準確，用藥得當，療效確切。