李月月 徐選福

內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasound, EUS)是現(xiàn)代腔內(nèi)超聲學的一種。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，EUS在胰腺囊性病變診治中應用也不斷增多。胰腺導管乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)是由胰腺導管內(nèi)產(chǎn)生黏液的上皮細胞呈乳頭狀增殖形成的腫瘤。與經(jīng)典胰腺癌相比，IPMN具有低度惡性、生長緩慢的特征。IPMN根據(jù)腫瘤累及的部位可分為主胰管型、分支胰管型和混合胰管型。分支胰管型IPMN多為良性，主胰管型和混合胰管型IPMN的惡性可能性較大。所以盡早鑒別該病變與其他胰腺囊性腫瘤對臨床診治意義重大。本文重點探討EUS技術(shù)在IPMN中的診斷價值。

一、IPMN臨床特征

IPMN是一種起源于主胰管及其分支胰管上皮的腫瘤，是由胰腺導管內(nèi)產(chǎn)生黏液的上皮細胞呈乳頭狀增殖形成的低度惡性腫瘤，常見于胰頭或鉤突部，與胰管相通。IPMN可按侵犯部位分類，部分或彌散性侵犯主胰管稱主胰管型(MD-IPMN)，侵犯分支胰管稱分支胰管型(BD-IPMN)，兩者均侵犯則稱為混合胰管型。大多數(shù)MD-IPMN發(fā)生于胰頭部或胰腺鉤突部，與胰管相通。BD-IPMN的特點是在胰腺的不同部位存在多發(fā)性囊性變，有時可彌散存在整個胰腺中。目前認為主胰管型和混合胰管型IPMN的惡性程度更高一些。根據(jù)不典型增生的程度，IPMN又可分為非浸潤性腫瘤(輕度異型性增生、中度異型性增生、重度異型性增生)和浸潤性腫瘤。IPMN占所有胰腺外分泌腺腫瘤的1%～3%，占所有胰腺囊性腫瘤的21%～41%。常發(fā)生于60～70歲的男性，但有時也可見于年輕的患者[1]，男女患病比約2∶1?；颊叩呐R床病變主要取決于導管擴張的程度和產(chǎn)生黏液的量，由于腫瘤分泌的黏液及黏蛋白可導致胰管間斷性阻塞，大部分患者伴有長時間反復發(fā)作的急性胰腺炎或慢性胰腺炎癥狀。IPMN早期癥狀無特異性，常表現(xiàn)為腹痛、背部疼痛、體重下降、惡心嘔吐等；隨著病情進展部分或發(fā)展為胰腺功能不全可出現(xiàn)脂肪瀉、糖尿病等癥狀。

二、EUS在IPMN診斷中的應用

IPMN一般起病隱匿，接近80%的患者無癥狀，多通過影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)，但是隨著腹部影像技術(shù)的廣泛應用，IPMN的確診率也隨之增加。雖然CT和MRI斷面成像技術(shù)對胰腺IPMNs的結(jié)構(gòu)特點能夠清楚顯示，但對良、惡性腫瘤的鑒別區(qū)分仍有其局限性。而EUS以其高分辨率、最大程度地接近靶病變部位并且擁有能夠引導細針穿刺取樣的優(yōu)勢，已被廣泛用于IPMNs疾病的臨床診斷。EUS是在內(nèi)鏡引導下將超聲探頭送到十二指腸、胃體或胃底等接觸胰腺頭、體、尾的部位，對其進行近距離的超聲檢查，這樣一方面可以使用較高頻率探頭，另一方面又避免了腸道內(nèi)氣體的影響，對IPMN的診斷能力明顯增強。EUS可以發(fā)現(xiàn)l cm以下的病變，有助于IPMN的早期診斷，同時能清晰顯示胰腺被膜、膽管、胃十二指腸壁及周圍血管包括脾動靜脈、門靜脈、腸系膜動靜脈等，因此對局部及周圍器官浸潤的判斷優(yōu)于體表超聲和CT。另外在安全性和耐受性上，EUS明顯優(yōu)于其他檢查。

1．EUS在IPMN與其他胰腺囊性病變鑒別診斷中的應用：胰腺囊性變包括囊腫、先天性和單純性囊腫以及囊性腫瘤。囊性腫瘤包括漿液性囊腺瘤(SCA)、黏液性囊腺瘤(MCN)和IPMN。另外，胰腺腫瘤內(nèi)含有囊性空腔或囊性實變的成分，像實性假乳頭狀瘤、囊性分泌瘤和胰腺導管腺瘤。一定的形態(tài)學特征可以被用來預測胰腺囊性變的特定亞型：囊性變合并胰腺炎不伴有囊內(nèi)分割和壁結(jié)節(jié)時提示假性囊腫；囊性變中有多發(fā)囊腔(<3 mm)，有時候像蜂窩狀一樣在無癥狀患者中強烈提示SCA。另一方面，MCN通?？梢姾穸炔灰坏姆指舯?，周圍鈣化率可高達15%；IPMN通常是巨大型囊性變，由于與胰管溝通的導管的阻塞，通常伴隨實質(zhì)性改變。據(jù)報道，CT普遍應用后胰腺囊性變的發(fā)生率占1.2%～2.9%[2-3]。而在MRI的普遍應用后，該病變的發(fā)生率占13.5%～44.7%[4-5]。根據(jù)2012年指南[6]，若CT或MRI未發(fā)現(xiàn)有明確胰腺囊性變，則推薦行EUS檢查進一步明確病變性質(zhì)。如果EUS發(fā)現(xiàn)病變與胰管之間的聯(lián)系，便可從MCN或巨大SCA中區(qū)分出IPMN，因為這兩種疾病中均沒有與胰管聯(lián)通的導管系統(tǒng)。

2．EUS在MD-IPMN與BD-IPMN分類中的應用：有研究[7]發(fā)現(xiàn)IPMN主胰管型及混合胰管型惡變率(42%～70%)明顯高于分支胰管型(11%～35%)。鑒于兩者惡變風險不同，正確的診斷和分型可以確保IPMN患者獲得正確的治療方法。EUS診斷IPMN的優(yōu)勢在于其高分辨率和最大程度使傳感器接近胰腺組織，可以將導管系統(tǒng)清晰顯示出來。EUS顯示主胰管擴張>1 cm強烈提示MD-IPMN。根據(jù)IPMN和胰腺黏液性腫瘤管理的“2012年國際共識的準則”，MD-IPMN的診斷標準為主胰管擴張>5 mm并且排除其他原因?qū)е碌墓Ｗ鑋8]， 這種改變增加MD-IPMN診斷的敏感度但并不降低其特異度。囊性病變與胰腺導管之間相聯(lián)系并且沒有主胰管擴張或主胰管直徑<6 mm常提示BD-IPMN。多囊變通常支持BD-IPMN的診斷，因為BD-IPMN的多囊變的概率大于MD-IPMN。胰腺實質(zhì)萎縮在MD-IPMN和BD-IPMN中均可見。在治療方面，通常主胰管型及混合胰管型IPMN推薦手術(shù)治療，而分支胰管型IPMN治療方式視惡性風險分級而定。但內(nèi)鏡治療手段具有微創(chuàng)優(yōu)勢，治療后引起的并發(fā)癥相對輕微，相比外科手術(shù)治療具有更高的安全性。因此對于不宜行手術(shù)的IPMN患者，采用內(nèi)鏡介入治療通常對緩解癥狀、改善生活質(zhì)量及延長生存期具有一定價值。所以正確的分類對患者治療方式的選擇及預后判斷有重要意義[1,8]。

3．EUS在IPMN良、惡性鑒別診斷中的應用：目前認為EUS下主胰管擴張、胰管管壁不規(guī)則、囊內(nèi)厚分隔、強回聲光點或光團、囊壁結(jié)節(jié)狀及其高度等，對判定腫瘤的良惡性價值較大。有研究表明胰管擴張≥10 mm的MD-IPMN及腫瘤直徑>40 mm的BD-IPMN均提示腫瘤為惡性。據(jù)報道，在大量被切除的胰腺MD-IPMN的患者中，浸潤性腫瘤占33%～60%[9-12]。 而通過對一系列的BD-IPMN病例研究發(fā)現(xiàn)，浸潤性腫瘤占11%～30%[9-10,13-14]。有研究表明囊變大小與癌癥有一定關(guān)系，但是并沒有確切的小于一定大小的囊腫可以完全排除腫瘤惡變傾向。Kobayashi等[15]研究發(fā)現(xiàn)，EUS可以觀察乳頭狀突起的壁結(jié)節(jié)的直徑和寬度，能夠幫助區(qū)分低危和高危IPMN。EUS對壁結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)是最為敏感的顯像模式[16-17]。多數(shù)經(jīng)EUS檢查顯示無壁結(jié)節(jié)的BD-IPMN患者在后期的長期隨訪中沒有進展，表明不伴有壁結(jié)節(jié)的BD-IPMN可以采取非手術(shù)治療[18-19]。Kim等[20]研究了對BD-IPMN患者早期行EUS檢查的必要性，并認為影像學發(fā)現(xiàn)囊性病灶≥16 mm、主胰管擴張的BD-IPMN患者應進一步完善EUS以明確壁結(jié)節(jié)存在與否及其大小。Kobayashi等[15]在一項多中心大樣本研究中發(fā)現(xiàn)，壁結(jié)節(jié)<10 mm的BD-IPMN患者可繼續(xù)隨訪觀察而無需立即手術(shù)。Kubo等[21]指出，EUS發(fā)現(xiàn)囊性病變(>40 mm)不規(guī)則增厚的小葉間隔和大結(jié)節(jié)(>10 mm)均強烈提示惡性腫瘤。Hara等[22]采用胰管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)，凸起超過4 mm以上的病變88%為惡性。Okabayashi等[23]報道BD-IPMN囊腔>30 mm，或者EUS發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)高度>5 mm者均應切除。

4．對比增強EUS在IPMN診斷中的作用：近年來，許多報道指出增強EUS是胰腺腫瘤的有效診斷技術(shù)[24-26]，在鑒別良惡性BD-IPMN腫瘤中發(fā)揮極其重要的作用。增強EUS在診斷壁結(jié)節(jié)存在的敏感度很高，同時測量壁結(jié)節(jié)高度的精確度也很高。通過對比增強EUS，Ohno等[27]根據(jù)IPMN患者EUS下囊壁結(jié)節(jié)形態(tài)及聲像特征將IPMN分為4型：Ⅰ型：小且規(guī)則的乳頭狀結(jié)節(jié)；Ⅱ型：表面光滑、息肉狀；Ⅲ型：厚壁結(jié)節(jié)、帶有不規(guī)則的絨毛狀結(jié)構(gòu)；Ⅳ型：從胰腺實質(zhì)連到低回聲區(qū)域的不規(guī)則乳頭狀結(jié)節(jié)。經(jīng)多變量統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)， Ⅲ、Ⅳ型及有臨床癥狀是IPMN浸潤性的高危因素，其預測IPMN惡性傾向的敏感性為60%，特異性92.9%，準確性75.9%。通常情況下從黏液凝塊中很難發(fā)現(xiàn)附壁結(jié)節(jié)，而CE-EUS可以有效地識別附著黏液的壁結(jié)節(jié)，比單獨應用EUS更精確評估壁結(jié)節(jié)的高度。Harima等[28]發(fā)現(xiàn)，如果CE-EUS測得壁結(jié)節(jié)高度≥8.8 mm，則很大程度上預示著該BD-IPMN是浸潤性腫瘤，強烈建議切除治療。Yamashita等[29]的最近一項研究表明，CE-EUS發(fā)現(xiàn)附壁結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、陽性預測價值、陰性預測價值和準確性分別是100%、80%、92%、100%、94%。因此通過CE-EUS測量壁結(jié)節(jié)高度可以提高區(qū)分良惡性IPMN的精確度，從而避免不必要的外科手術(shù)。

5．管腔內(nèi)EUS檢查在IPMN診斷中的應用：管腔內(nèi)EUS(intraductal ultrasonography, IDUS)是一種在ERCP檢查的基礎(chǔ)上將微型超聲探頭置入胰管內(nèi)檢查的新型微創(chuàng)檢查技術(shù)。由于IDUS有更高的超聲波頻率(頻率可達12～30 MHz)，因此分辨率很高，可觀察不同部位胰管的中心斷面、胰腺實質(zhì)、膽總管和血管。 IPMN在IDUS下可表現(xiàn)為周圍邊界不清的囊實性團塊，內(nèi)部回聲不均勻，可見胰管內(nèi)高回聲乳頭狀突起及囊內(nèi)間隔[30]。Hara等[22]認為，IDUS發(fā)現(xiàn)≥1 mm突起的敏感性可達90%，對鑒別良、惡性BD-IPMN的敏感性和特異性分別為77%、100%，對MD-IPMN為56%、71%。另有學者研究發(fā)現(xiàn)近一半的BD-IPMN在組織學上出現(xiàn)沿主胰管的側(cè)向發(fā)育，而IDUS用于術(shù)前評估此現(xiàn)象的準確性達92%，可用于指導制定手術(shù)切除范圍。有研究對比了多種診斷方法發(fā)現(xiàn)，IDUS對IPMN的診斷準確率可達90.5%，顯著優(yōu)于CT、MRI、腹部超聲及EUS。另外他們還觀察了采用ERCP時行IDUS，發(fā)現(xiàn)與ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率基本一致，表明了ERCP時行IDUS檢查是一項安全可靠的方法。因此，IDUS對于提高IPMN診斷的準確度具有重要臨床價值。

三、展望

盡管目前內(nèi)鏡技術(shù)日漸成熟，但由于疾病本身存在個體差異以及不同內(nèi)鏡醫(yī)師水平的差別，導致在IPMN術(shù)前診斷、分型方面仍存在判斷失誤。另外，某些新興技術(shù)可提高IPMNs診斷率，但其有效性及安全性不可忽視，仍需要大樣本的臨床隨機對照試驗進行驗證。目前仍認為外科手術(shù)治療是絕大多數(shù)IPMN的最終治療方法及患者獲益的有效手段，但對于某些不適宜接受外科手術(shù)的患者可考慮應用微創(chuàng)的內(nèi)鏡治療手段緩解癥狀。最近的研究表明胰腺囊腫可通過乙醇消融或紫杉醇治療后消融[31-33]。目前EUS引導下消融術(shù)尚處于試驗階段，仍需大量前瞻性隨機對照研究的驗證。另外還有EUS引導下光動力療法(photodynamic therapy, PDT)，通過靜脈注射對腫瘤細胞有顯著親和力的光敏劑，使其經(jīng)血循環(huán)吸附在腫瘤細胞上，激發(fā)光敏劑產(chǎn)生腫瘤細胞殺傷效應達到治療腫瘤作用的技術(shù)，可用于治療不適宜手術(shù)的MD-IPMN患者，患者多對此治療手段耐受性好，術(shù)后影像學及活檢病理均顯示病灶消退，癥狀緩解。

總之，胰腺IPMNs的早期診斷及治療仍是當前相關(guān)研究的重點和熱點，選擇合理有效的影像學診斷方法將是提高早期IPMN診斷率的正確途徑。EUS在IPMN的早期診斷與治療方面起著非常重要的作用，值得進一步地拓展與研究。

[1] Petrone MC, Arcidiacono PG. Role of endosocopic ultrasound in the diagnosis of cystic tumours of the pancreas[J]. Dig Liver Dis, 2008, 40(11): 847-853. DOI: 10.1016/j.dld.2008.03.019.

[2] Laffan TA, Horton KM, Klein AP, et al. Prevalence of unsuspected pancreatic cysts on MDCT[J]. Am J Roentgenol, 2008, 191(3): 802-807. DOI: 10.2214/AJR.07.3340.

[3] Berland LL. The American College of Radiology strategy for managing incidental findings on abdominal computed tomography[J]. Radiol Clin North Am, 2011, 49(2): 237-243. DOI: 10.1016/j.rcl.2010.10.003.

[4] Lee KS, Sekhar A, Rofsky NM,et al. Prevalence of incidental pancreatic cysts in the adult population on MR imaging[J]. Am J Gastroenterol, 2010, 105(9): 2079-2084. DOI: 10.1038/ajg.2010.122.

[5] Girometti R, Intini S, Brondani G, et al. Incidental pancreatic cysts on 3D turbo spin echo magnetic resonance cholangiopancreatography: prevalence and relation with clinical and imaging features[J]. Abdom Imaging, 2011, 36(2): 196-205. DOI: 10.1007/s00261-010-9618-4.

[6] Tanaka M, Fernández-del CC, Adsay V, et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology. 2012. 12(3): 183-97.DOI: 10.1016/j.pan.2012.04.004.

[7] Tanaka M. Controversies in the management of pancreatic IPMN[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2011, 8(1): 56-60. DOI: 10.1038/nrgastro.2010.193.

[8] Tanaka M, Fernandez-del CC, Adsay V, et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas[J]. Pancreatology, 2012, 12(3): 183-197. DOI: 10.1016/j.pan.2012.04.004.

[9] Schmidt CM, White PB, Waters JA, et al. Intraductal papillary mucinous neoplasms: predictors of malignant and invasive pathology[J]. Ann Surg, 2007, 246(4): 644-651. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318155a9e5.

[10] Crippa S, Fernandez-Del CC, Salvia R, et al. Mucin-producing neoplasms of the pancreas: an analysis of distinguishing clinical and epidemiologic characteristics[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2010, 8(2): 213-219. DOI: 10.1016/j.cgh.2009.10.001.

[11] Kim SC, Park KT, Lee YJ, et al. Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas: clinical characteristics and treatment outcomes of 118 consecutive patients from a single center[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2008, 15(2): 183-188. DOI: 10.1007/s00534-007-1231-8.

[12] Salvia R, Fernandez-del CC, Bassi C, et al. Main-duct intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: clinical predictors of malignancy and long-term survival following resection[J]. Ann Surg, 2004, 239(5): 678-685.

[13] Rodriguez JR, Salvia R, Crippa S, et al. Branch-duct intraductal papillary mucinous neoplasms: observations in 145 patients who underwent resection[J]. Gastroenterology, 2007, 133(1): 72-79. DOI: 10.1053/j.gastro.2007.05.010.

[14] Kanno A, Satoh K, Hirota M, et al. Prediction of invasive carcinoma in branch type intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas[J]. J Gastroenterol, 2010, 45(9): 952-959. DOI: 10.1007/s00535-010-0238-0.

[15] Kobayashi N, Sugimori K, Shimamura T, et al. Endoscopic ultrasonographic findings predict the risk of carcinoma in branch duct intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas[J]. Pancreatology, 2012, 12(2): 141-145. DOI: 10.1016/j.pan.2011.12.008.

[16] Lim LG, Itoi T, Lim WC, et al. Current status on the diagnosis and management of pancreatic cysts in the Asia-Pacific region: role of endoscopic ultrasound[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2011, 26(12): 1702-1708. DOI: 10.1111/j.1440-1746.2011.06884.x.

[17] Ohno E, Hirooka Y, Itoh A, et al. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: differentiation of malignant and benign tumors by endoscopic ultrasound findings of mural nodules[J]. Ann Surg, 2009, 249(4): 628-634. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181a189a8.

[18] Maguchi H, Tanno S, Mizuno N, et al. Natural history of branch duct intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: a multicenter study in Japan[J]. Pancreas, 2011, 40(3): 364-370. DOI: 10.1097/MPA.0b013e31820a5975.

[19] Tanno S, Nakano Y, Nishikawa T, et al. Natural history of branch duct intraductal papillary-mucinous neoplasms of the pancreas without mural nodules: long-term follow-up results[J]. Gut, 2008, 57(3): 339-343. DOI: 10.1136/gut.2007.129684.

[20] Kim YI, Woo SM, Lee WJ, et al. Appropriate indications of initial endoscopic ultrasound evaluation for detecting mural nodules in branch duct intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas[J]. Scand J Gastroenterol, 2013, 48(5): 610-616. DOI: 10.3109/00365521.2013.782065.

[21] Kubo H, Chijiiwa Y, Akahoshi K, et al. Intraductal papillary-mucinous tumors of the pancreas: differential diagnosis between benign and malignant tumors by endoscopic ultrasonography[J]. Am J Gastroenterol, 2001, 96(5): 1429-1434. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2001.03794.x.

[22] Hara T, Yamaguchi T, Ishihara T, et al. Diagnosis and patient management of intraductal papillary-mucinous tumor of the pancreas by using peroral pancreatoscopy and intraductal ultrasonography[J]. Gastroenterology, 2002, 122(1): 34-43.DOI: 10.1053/gast.2002.30337.

[23] Okabayashi T, Kobayashi M, Nishimori I, et al. Clinicopathological features and medical management of intraductal papillary mucinous neoplasms[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2006, 21(2): 462-467. DOI: 10.1111/j.1440-1746.2005.03958.x.

[24] Matsubara H, Itoh A, Kawashima H, et al. Dynamic quantitative evaluation of contrast-enhanced endoscopic ultrasonography in the diagnosis of pancreatic diseases[J]. Pancreas, 2011, 40(7): 1073-1079. DOI: 10.1097/MPA.0b013e31821f57b7.

[25] Sǎftoiu A, Dietrich CF, Vilmann P. Contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound[J]. Endoscopy, 2012, 44(6): 612-617. DOI: 10.1055/s-0032-1308909.

[26] Gong TT, Hu DM, Zhu Q. Contrast-enhanced EUS for differential diagnosis of pancreatic mass lesions: a meta-analysis[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 76(2): 301-309. DOI: 10.1016/j.gie.2012.02.051.

[27] Ohno E, Hirooka Y, Itoh A, et al. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: differentiation of malignant and benign tumors by endoscopic ultrasound findings of mural nodules[J]. Ann Surg, 2009, 249(4): 628-634. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181a189a8.

[28] Harima H, Kaino S, Shinoda S, et al. Differential diagnosis of benign and malignant branch duct intraductal papillary mucinous neoplasm using contrast-enhanced endoscopic ultrasonography[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(20): 6252-6260. DOI: 10.3748/wjg.v21.i20.6252.

[29] Yamashita Y, Ueda K, Itonaga M, et al. Usefulness of contrast-enhanced endoscopic sonography for discriminating mural nodules from mucous clots in intraductal papillary mucinous neoplasms: a single-center prospective study[J]. J Ultrasound Med, 2013, 32(1): 61-68.

[30] Kobayashi G, Fujita N, Noda Y, et al. Lateral spread along the main pancreatic duct in branch-duct intraductal papillary-mucinous neoplasms of the pancreas: usefulness of intraductal ultrasonography for its evaluation[J]. Dig Endosc, 2011, 23(1): 62-68. DOI: 10.1111/j.1443-1661.2010.01063.x.

[31] DeWitt J, DiMaio CJ, Brugge WR. Long-term follow-up of pancreatic cysts that resolve radiologically after EUS-guided ethanol ablation[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 72(4): 862-866. DOI: 10.1016/j.gie.2010.02.039.

[32] DeWitt J, McGreevy K, Schmidt CM, et al. EUS-guided ethanol versus saline solution lavage for pancreatic cysts: a randomized, double-blind study[J]. Gastrointest Endosc, 2009, 70(4): 710-723. DOI: 10.1016/j.gie.2009.03.1173.

[33] DiMaio CJ, DeWitt JM, Brugge WR. Ablation of pancreatic cystic lesions: the use of multiple endoscopic ultrasound-guided ethanol lavage sessions[J]. Pancreas, 2011, 40(5): 664-668. DOI: 10.1097/MPA.0b013e3182128d06.