楊桂元 楊曉俊 許新雷 張彬 顧玉青 程志 顧廣亮 胡亞南 何杲 周鑫 陳崯 錢祝銀

國際胰腺外科研究小組(international study group of pancreatic surgery, ISGPS)最初建立的目的是達(dá)成一個關(guān)于術(shù)后胰瘺客觀的國際性的共識，以便對不同來源的外科研究進行比較[1]。該共識發(fā)表后得到廣泛的認(rèn)可。后續(xù)就胃排空延遲[2]、胰腺切除術(shù)后出血[3]、吻合情況記錄[4]的議題進行研究，發(fā)表了相關(guān)的定義和共識。筆者曾就前4篇共識做過述評[5]。隨著外科技術(shù)進步，能量外科器械的發(fā)展，圍手術(shù)期管理和危重癥處理水平的提高，從技術(shù)層面來講，胰腺外科領(lǐng)域的手術(shù)禁區(qū)越來越少，但是手術(shù)難度、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也逐級攀升，患者能否從這些治療中獲益值得商榷。2014年以來，ISGPS對標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃等[6]議題又推出了一系列共識。至2016年底，關(guān)于胰腺切除術(shù)后乳糜瘺[7-8]、胰腺吻合技術(shù)的共識[9-10]也已發(fā)表。在此，筆者將新的信息做一總結(jié)。

一、懷疑惡性的胰頭實性占位，切除手術(shù)前可以不必取得組織病理檢查結(jié)果

影像學(xué)檢查提示具備可切除性的胰頭部占位，在沒有取得組織病理的情況下，是否應(yīng)該手術(shù)或接受其他治療一直存有爭議。原因在于5%～13%接受手術(shù)的患者術(shù)后病理檢查證實為良性疾病，在不必要接受手術(shù)治療的情況下承擔(dān)了手術(shù)帶來的風(fēng)險。如能在術(shù)前取得確定的病理結(jié)果有助于避免無謂的手術(shù)，但不管是外科手術(shù)還是內(nèi)鏡活檢，術(shù)前獲取確定性病理結(jié)果的難度較大。考慮到胰腺癌早期診斷率低、手術(shù)時間窗窄，觀察等待可能導(dǎo)致錯失手術(shù)時機，ISGPS總結(jié)各國專家的意見形成共識[11]，強烈推薦對于懷疑惡性的胰頭部實性占位患者可以在沒有病理證據(jù)的情況下接受手術(shù)治療[12]，但對于交界可切除性腫瘤如要采取新輔助治療，則必須取得病理依據(jù)。術(shù)中快速病理檢查的實際價值也有較大的爭議。在某些情況下即使做了術(shù)中冷凍切片檢查，也不一定能改變外科醫(yī)師的切除決策[11]。而且雖然冷凍檢查陰性有助于避免不必要的胰腺切除，但假陰性率為7%～26%，導(dǎo)致部分患者需要再次手術(shù)，增加了手術(shù)難度和患者的痛苦。

此外，在最終證實良性但已接受胰腺切除手術(shù)的病例中，30%～43%為自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)，隨著認(rèn)識深入，這種特殊類型的胰腺炎診斷率逐漸提高。對于高度懷疑AIP者，強烈建議在檢測血清IgG4的基礎(chǔ)上活檢，如活檢無惡性腫瘤相關(guān)特征，建議接受短期類固醇激素治療。

二、對于交界可切除性胰腺癌，靜脈、動脈受累需要區(qū)別對待，標(biāo)本切緣的精確判定與預(yù)后密切相關(guān)

53%的胰腺癌患者在確診時存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅15%～20%的患者適宜于做可能的根治性切除，高達(dá)25%的患者為局部進展性疾病，腫瘤可能因侵犯周圍主要血管而“無法切除”。針對此類患者，需要建立一個標(biāo)準(zhǔn)用于在術(shù)前判斷其是否屬于交界可切除性胰腺癌(borderline resectable pancreatic cancer, BRPC)[13]。影像學(xué)檢查是評估腫瘤與血管關(guān)系的最主要手段，ISGPS建議術(shù)前以CT掃描為基礎(chǔ)評估可切除性，靜脈、動脈受累需要區(qū)別對待。目前BRPC被定義為：(1)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)腸系膜上靜脈(SMV)/門靜脈(PV)受累及扭曲、狹窄、閉塞時，遠(yuǎn)近段血管條件良好，允許切除后重建；(3)胃十二指腸動脈(GDA)短節(jié)段受累，或累及肝動脈，但未累及腹腔干；(4)腸系膜上動脈(SMA)受累周徑≤180°。

SMV/PV軸是胰頭頸部腫瘤最常累及的血管，不同的侵犯程度導(dǎo)致治療方法有所區(qū)別。ISGPS建議[14]：針對孤立靜脈受累的BRPC，沒有證據(jù)建議患者應(yīng)接受新輔助治療。術(shù)中評估，如果腫瘤有可能做到R0切除，那么即使面臨更多的風(fēng)險，也可以行靜脈切除，以期獲得最大受益[15-16]。如果實施靜脈切除，建議要詳細(xì)記錄，具體類型為：Ⅰ型，靜脈壁部分切除，直接縫合；Ⅱ型，靜脈壁部分切除，補片修補；Ⅲ型，靜脈節(jié)段切除，一期吻合；Ⅳ型，靜脈節(jié)段切除，人工血管植入，至少兩處血管吻合。特別需要強調(diào)的是，鑒于此類涉及靜脈切除、血管重建的手術(shù)的復(fù)雜性和高并發(fā)癥發(fā)生率，ISGPS建議[14]在大手術(shù)量的醫(yī)學(xué)中心由有經(jīng)驗的外科或多學(xué)科團隊評估，由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師主持手術(shù)，同時詳細(xì)記錄、收集和保管該類患者的臨床數(shù)據(jù)，從而為以后關(guān)于BRPC治療方案的完善和優(yōu)化提供寶貴的資料。

BRPC動脈受累時受到的限制更多，由于沒有證據(jù)證明右半胰腺切除術(shù)中行動脈切除會使患者受益，且并發(fā)癥發(fā)生率和病死率增加，ISGPS強烈建議動脈切除不作為常規(guī)推薦[14]。影像學(xué)檢查提示因動脈受累被診斷為BRPC的患者，建議接受手術(shù)探查，進一步明確腫瘤與血管的關(guān)系。如探查確認(rèn)動脈受累，強烈建議姑息治療作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。此外，針對動脈受累的情況，并沒有I級證據(jù)推薦新輔助治療，因此，此類患者只建議在前瞻性臨床研究中接受新輔助治療。如已接受了新輔助治療，病情沒有出現(xiàn)進展(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)且患者體力狀態(tài)評分合格，建議手術(shù)探查嘗試切除。同理，非根治性切除手術(shù)也只適用于在開展臨床研究的背景下進行。

根治性手術(shù)切緣的判定要依賴病理檢查結(jié)果確認(rèn)，ISGPS強烈建議采納英國皇家病理醫(yī)師學(xué)院(British Royal College of Pathologists, RCPath)的病理檢查程序和R1定義[14,17]。報告腫瘤切緣應(yīng)該包括前、后、中央或SMV溝、SMA、胰腺斷面、膽管、腸管共7處，這其中后切緣與SMV/PV軸、SMA切緣的意義最為顯著。如涉及血管切除，應(yīng)強制進行血管侵犯程度的精確評估。ISGPS建議將靜脈血管侵犯深度分為3類：表淺浸潤達(dá)血管外膜；深浸潤達(dá)中膜或更深層次；腫瘤真性累及內(nèi)膜，直接接觸血管腔。這些信息直接決定了患者的病理分期和輔助治療方案的選擇，與預(yù)后直接相關(guān)。

三、對于局部進展性胰腺癌，在大手術(shù)量的醫(yī)學(xué)中心行“擴大的胰腺切除術(shù)”是可行的，能獲益的

與BRPC不同，局部進展性腫瘤侵犯相鄰的器官可能導(dǎo)致“不可切除”的預(yù)判。為了達(dá)到完整切除的目的，有時需要做切除額外器官的“擴大的胰腺切除術(shù)”。在不同的醫(yī)學(xué)中心，對擴大的胰腺切除術(shù)概念認(rèn)知會有所區(qū)別甚至全然不同，ISGPS對此專門做了梳理，界定了標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy, PD )、遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)、全胰切除術(shù)的切除范圍，以及相對應(yīng)的擴大的胰腺切除術(shù)的定義[18]。擴大的胰腺切除術(shù)在原標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)范圍的基礎(chǔ)上，需要聯(lián)合一個或多個臟器、血管、系膜結(jié)構(gòu)的切除，具體切除的器官以及范圍根據(jù)原發(fā)腫瘤的位置略有區(qū)別。由于臨床數(shù)據(jù)有限，尚無法基于額外切除的具體器官進行分析，明確具體的預(yù)后評價標(biāo)準(zhǔn)。

雖然接受擴大胰腺切除術(shù)患者的手術(shù)時間、失血量、需要輸血量、ICU治療時間和住院期間并發(fā)癥發(fā)生率均增加，圍手術(shù)期死亡率也可能增加，但是與接受標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)的患者相比，其長期存活率相近，與行短路手術(shù)或非手術(shù)姑息化療或放化療的患者相比還占有優(yōu)勢。因此，如經(jīng)過評估認(rèn)為接受擴大的胰腺切除術(shù)有可能獲得R1和(或)R0切除，為了實現(xiàn)長期存活，局部進展性胰腺癌患者可以接受擴大的胰腺切除術(shù)。ISGPS強調(diào)[18]，此類手術(shù)需要在大手術(shù)量的醫(yī)療中心或團隊完成，而且需要接受密切的隨訪，收集并發(fā)癥發(fā)生率、病死率以及生活質(zhì)量等數(shù)據(jù)，以備后續(xù)進一步研究。

值得注意的是，單純因為胰腺切緣陽性而需要向左或向右擴大胰腺切除范圍的并不是擴大的胰腺切除術(shù)[18]。擴大的胰腺切除術(shù)概念的確定，使得“可切除性”胰腺癌的概念范圍有所擴大，當(dāng)肉眼觀察切緣陰性以及不存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，剩余或重建的內(nèi)臟血管能夠為保留的器官提供充足血供時，局部進展性腫瘤就可以被認(rèn)為是“可切除的”。另外，也有很多此類患者接受潛在降期治療(如新輔助化療或放化療)后再接受擴大的胰腺切除術(shù)，雖然初步結(jié)果看起來鼓舞人心，但評估這種方法對長期存活影響的數(shù)據(jù)還不夠充分，有賴更多的隨機對照試驗進一步研究，以專科為主導(dǎo)的多學(xué)科聯(lián)合診療是發(fā)展的方向[19]。

四、淋巴結(jié)清掃范圍對胰腺切除術(shù)后生存受益有密切影響，目前對某些特定的淋巴結(jié)清掃仍存有較大爭議

可切除胰腺癌患者的淋巴結(jié)狀態(tài)是生存的重要預(yù)測指標(biāo)[20]。但胰腺切除術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍并非越大越好，擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)帶來的風(fēng)險和生存受益存有爭議[21]。與標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)的實際生存受益有限，ISGPS不推薦擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)。ISGPS已形成的共識[6]是：日本的胰腺學(xué)會關(guān)于淋巴結(jié)分組的命名法被廣泛接受，直接采納。胰頭部腫瘤行PD時，標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)力爭切除第5、6、8a、12b1、12b2、12c、13a、13b、14a、14b、17a和17b組淋巴結(jié)。ISGPS專家們對8p組淋巴結(jié)爭議極大，未達(dá)成共識，故對常規(guī)切除第8p組淋巴結(jié)不作強烈推薦。同樣，由于爭議以及文獻報道的差異，雖然有研究證實16b1組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的頻率較高，但無法就常規(guī)切除16b1組淋巴結(jié)作強烈推薦。此外，為避免術(shù)后慢性腹瀉、體重減輕等并發(fā)癥，要注意只切除SMA右側(cè)的淋巴結(jié)(14a、14b)，而不推薦完整切除SMA旁淋巴結(jié)和腹腔干旁淋巴結(jié)。該淋巴結(jié)清掃術(shù)也適用于壺腹周圍癌和有惡性潛能的囊性新生物患者。胰體尾部胰腺導(dǎo)管腺癌患者行胰腺切除時，標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃應(yīng)包括位于脾門部的第10組淋巴結(jié)、沿脾動脈的第11組淋巴結(jié)和沿胰體尾部下緣的第18組淋巴結(jié)。第9組淋巴結(jié)只有在腫瘤局限于胰腺體部時才建議切除。

此外，獲得足夠的淋巴結(jié)進行病理分期十分重要。ISGPS強調(diào)至少應(yīng)切除12～15枚淋巴結(jié)以保證病理學(xué)分期的準(zhǔn)確性。陽性淋巴結(jié)與總淋巴結(jié)比例(陽性比，in ratio，LNR)被認(rèn)為是存活率低的重要預(yù)測因子。LNR越大，預(yù)后越差。LNR>0.2是存活率的負(fù)面獨立預(yù)測因子。病理醫(yī)師在檢查標(biāo)本時應(yīng)明確該患者是否接受過術(shù)前新輔助化療。接受新輔助化療或放化療之后，病理醫(yī)師能檢出的淋巴結(jié)數(shù)量減少。此時，可以接受淋巴結(jié)數(shù)<15枚的情況。術(shù)中發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃平面以外有可疑淋巴結(jié)，應(yīng)該將之切除送冷凍病理檢查。

五、乳糜瘺的定義和分類共識

乳糜瘺是腹部手術(shù)后公認(rèn)的潛在嚴(yán)重并發(fā)癥，在胰腺切除術(shù)后患者中發(fā)生率可高達(dá)10%。而且由于擴大的胰腺切除術(shù)、擴大的淋巴清掃術(shù)病例數(shù)的增加，乳糜瘺的發(fā)生率進一步增加。

ISGPS提出[7]的乳糜瘺定義為：術(shù)后3 d或3 d以后，引流管或引流部位或傷口引流出乳白色液體，其中三酰甘油含量≥1.2 mmol/L。乳糜瘺根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、處理方法、住院時間分為3級。A級無臨床相關(guān)癥狀，不會延長住院時間，只需限制經(jīng)口飲食，無需其他特殊治療措施。B級需要滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中的1項：限制性鼻飼營養(yǎng)和(或)完全腸外營養(yǎng)，介入影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流或長期保留術(shù)中放置的引流管，或藥物治療(如奧曲肽)。B級常與住院時間延長直接相關(guān)，患者可能會原位帶管出院或因為乳糜瘺再次住院。C級需要接受更多的有創(chuàng)治療比如介入影像引導(dǎo)下淋巴管栓塞/硬化、ICU治療、手術(shù)探查和腹腔靜脈分流。需要再次住院接受前述有創(chuàng)治療的乳糜瘺患者要由B級更改為C級。

六、胰腺吻合的方法多種多樣，沒有哪一種占據(jù)絕對優(yōu)勢

過去20年來胰腺外科醫(yī)師一直在尋找PD術(shù)后理想的胰腺吻合(pancreatic anastomosis，PA)重建方法，直到目前都沒有形成某一種PA方法效果最優(yōu)的統(tǒng)一認(rèn)識，由PA導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率仍然很高。各醫(yī)學(xué)中心完成PA的方法和在胰管支架、生長抑素類似物、引流以及其他假定可能降低有臨床意義的術(shù)后胰瘺(clinically relevant post-operative pancreatic fistula, CR-POPF)發(fā)生的輔助措施的使用方面存在巨大的地區(qū)間差異。

在大手術(shù)量的醫(yī)學(xué)中心，PA的完成質(zhì)量有較高的保證，但有時其經(jīng)驗并不能被其他單位完美復(fù)制。目前，比較一致的認(rèn)識是，醫(yī)師熟悉某種PA方法并一貫使用這種方法可能有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生率。在外科醫(yī)師職業(yè)生涯的早期成長階段尤其如此。而采用先進的技術(shù)如機器人手術(shù)，對PA成功率并沒有獲益；對Halsted經(jīng)典法則(嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募夹g(shù)、良好的血供、無張力吻合)應(yīng)用的熟練程度是決定PA成敗的主要影響因素。

ISGPS關(guān)于PD術(shù)后PA的立場聲明[9]：不管是胰胃吻合還是胰腸吻合，CR-POPF的發(fā)生率沒有實質(zhì)性差異。處于職業(yè)生涯早期的外科醫(yī)師，持續(xù)采用某一種標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)是減少CR-POPF發(fā)生率可能的解決方案。不常規(guī)推薦內(nèi)支架或外支架，但對高危胰腺可考慮使用外支架。只應(yīng)在高?；颊咧锌紤]常規(guī)應(yīng)用生長抑素類似物。對于可以忽略或低POPF風(fēng)險的患者可以不放置預(yù)防性腹腔引流；對于中、高風(fēng)險的患者，如果術(shù)后第1天引流液淀粉酶活性<5 000 U/L，可在術(shù)后第3天早期拔除引流管。不推薦特殊縫合材料、組織密封劑以及生物補片。胰瘺風(fēng)險評分是CR-POPF的預(yù)測工具，可以幫助選擇性應(yīng)用生長抑素類似物和胰周引流。胰腺外科領(lǐng)域需要高質(zhì)量的、多中心的RCT專門評估特定的術(shù)中情境。

七、共識的應(yīng)用價值及局限

雖然專家共識的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級低于隨機對照研究，但在胰腺外科開展真正的隨機對照研究十分困難，且已經(jīng)成功開展的研究因為采用定義標(biāo)準(zhǔn)的不同，結(jié)果也缺乏可比性。ISGPS提出的定義或共識的意義在于為世界各中心的研究數(shù)據(jù)相互比較提供了一系列參考標(biāo)準(zhǔn)，以此為準(zhǔn)開展研究，結(jié)果的可比性得到提升，有助于更高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的產(chǎn)生。國內(nèi)有病例數(shù)的優(yōu)勢，如能參考ISGPS共識開展研究，能夠產(chǎn)生強有力的循診醫(yī)學(xué)證據(jù)，有利于我國的胰腺外科專家發(fā)出自己的聲音，對胰腺外科發(fā)展具有重要的意義[22]。

客觀地看，ISGPS系列指南也有局限，應(yīng)用時需要注意。比如共識對囊性占位的處理沒有給出清晰的策略，手術(shù)治療的價值沒有準(zhǔn)確的界定。另外，指南的應(yīng)用也需要適應(yīng)我國國情，術(shù)中快速病理檢查結(jié)果在手術(shù)決策中占有非常大的比重，往往會迫使外科醫(yī)師更改原本手術(shù)切除的計劃，這一點與別國經(jīng)驗可能有所不同[11]。

不過，ISGPS非常重視持續(xù)改進。從2005年推出POPF定義及分級標(biāo)準(zhǔn)以來，經(jīng)過10余年的臨床實踐，已經(jīng)有大量的文獻報告顯示A級瘺的定義沒有太大的實際價值，因此，在最新的ISGPS關(guān)于POPF的定義更新中[23]，已經(jīng)將原來的定義標(biāo)準(zhǔn)做了修改，不再把它認(rèn)為是真正的瘺，將之改稱為生化漏(biochemical leak)。B級和C級瘺的定義限制更加嚴(yán)格，B級指需要改變臨床治療策略，帶管超過3周或者需經(jīng)內(nèi)鏡或經(jīng)皮途徑調(diào)整管道位置；C級則指需要再次手術(shù)或者繼發(fā)一個或多個臟器衰竭甚至致死的情況。這樣的改進，可以認(rèn)為是臨床實踐驅(qū)動的，在確保不同單位不同作者的研究結(jié)果易于比較的同時，能夠?qū)εR床更加具有實踐指導(dǎo)意義。需要注意的是，這樣的改動會導(dǎo)致后續(xù)以此為定義標(biāo)準(zhǔn)的文獻所報道的POPF率下降，但這并不意味著胰腺吻合技術(shù)的進步，而只是統(tǒng)計層面的變化而已。

ISGPS后續(xù)研究方向仍然將會集中在現(xiàn)有認(rèn)識或定義、診療標(biāo)準(zhǔn)異質(zhì)性較大和存在較大爭議尚未形成共識的內(nèi)容上。淋巴結(jié)清掃范圍是爭議較多的一個典型例子。另外，胰腺癌手術(shù)的神經(jīng)叢清掃、血管骨骼化、手術(shù)入路的選擇、術(shù)前減黃、營養(yǎng)支持、腹腔鏡和機器人等微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用等議題也會在不久的將來出現(xiàn)。

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